醒腦開(kāi)竅針刺法治療急性期腦梗死的臨床研究*

何嘉慧 張春霞 黃志高 王 偉 阿依奴爾·吐遜目開(kāi)日·艾爾肯 李小偉 指導(dǎo) 艾 宙

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州市增城區(qū)增江街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 511316；3.新疆維吾爾自治區(qū)圖木舒克市人民醫(yī)院，新疆 圖木舒克 843901；4.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東 珠海 519015）

腦梗死以神經(jīng)功能缺損癥狀為主要表現(xiàn)［1］，作為高致殘率疾?。?］嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康及生活工作能力，給患病家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。圖木舒克市以維吾爾族居民為主，位于南疆小海子墾區(qū)。腦梗死在該地為常見(jiàn)病，如何有效地進(jìn)行早期干預(yù)防止病情惡化進(jìn)展、改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀仍是目前臨床研究的重點(diǎn)。醒腦開(kāi)竅針刺法［3］作為目前國(guó)內(nèi)外推行的治療急性期腦梗死的常規(guī)療法，在改善患者神經(jīng)功能缺損方面療效確切，但尚未在南疆地區(qū)開(kāi)展應(yīng)用。本研究通過(guò)收集圖木舒克市人民醫(yī)院腦梗死急性期患者，對(duì)比醒腦開(kāi)竅針刺法和傳統(tǒng)針刺療法的臨床干預(yù)效果，以補(bǔ)充完善醒腦開(kāi)竅針刺法治療急性期腦梗死在南疆地區(qū)的臨床研究數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步在南疆地區(qū)推廣該療法提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；屬于急性期（發(fā)病2周以內(nèi)）；年齡40～75歲；本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重心、肝、腎衰竭者；有卒中史留有后遺癥者；經(jīng)過(guò)溶栓處理者；患有精神病不能合作者；同時(shí)參與其他課題者。

1.2 臨床資料 選取2016年2月至2017年10月新疆維吾爾自治區(qū)圖木舒克市人民醫(yī)院內(nèi)科住院部腦梗死急性期具有神經(jīng)功能缺損癥狀患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各40例。觀察組男性30例，女性10例；平均年齡（59.63±9.69）歲；左側(cè)患病17例，右側(cè)患病23例；病程0.5 h至5 d；合并高血壓病26例，冠心病33例，糖尿病31例；治療前平均美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分（8.28±4.24）分；治療前平均 Barthel指數(shù)量表（BI）評(píng)分（55.25±21.48）分。對(duì)照組男性26例，女性14例；平均年齡（58.43±10.59）歲；左側(cè)患病15例，右側(cè)患病25例；病程1 h至6 d；合并高血壓病19例，冠心病34例，糖尿病31例；治療前平均NIHSS評(píng)分（8.30±5.50）分；治療前平均BI評(píng)分（50.25±25.77）分。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］相關(guān)治療方案，予以抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)、對(duì)癥治療、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥防治等處理。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上施加醒腦開(kāi)竅針刺法。醒腦開(kāi)竅針刺法參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2010年制定的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》（合訂本）［5］中風(fēng)?。X梗死）急性期診療方案。選穴：主穴取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、人中、患側(cè)三陰交，輔穴取患側(cè)極泉、尺澤、委中。根據(jù)臨床癥狀加減：面癱-加患側(cè)地倉(cāng)、頰車；言語(yǔ)謇澀-加上廉泉，金津、玉液放血；吞咽困難-加雙側(cè)天柱、完骨、風(fēng)池；上肢乏力-加患側(cè)合谷、手三里、肩髃；手指握固-加患側(cè)合谷；下肢乏力-加患側(cè)環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、陰陵泉；足內(nèi)翻-加患側(cè)丘墟透照海。操作方法：患者取仰臥位，囑其放松肢體。先在掌橫紋上兩寸、兩筋之間取內(nèi)關(guān)，垂直進(jìn)針0.5～1寸，雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的瀉法1 min，捻轉(zhuǎn)時(shí)逆時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)用力重、速度快，反之用力輕速度慢，并配合小幅度提插手法；繼于鼻中隔下向上斜刺水溝穴，深度為0.3～0.5寸，進(jìn)針后單向捻轉(zhuǎn)360°，針下感覺(jué)肌纖維纏繞在針體時(shí)再行重雀啄瀉法（頻率快、輕插重提），至眼球濕潤(rùn)或流淚。刺三陰交時(shí)，定位后沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚切面成45°角進(jìn)針，深度為1～1.5寸，采用提插補(bǔ)法（重插輕提），以下肢抽動(dòng)3次為度。極泉穴操作時(shí)在心經(jīng)上距原穴位置（腋窩正中，腋動(dòng)脈搏動(dòng)處）下1～2寸取穴，避開(kāi)腋毛直刺1～1.5寸，施提插瀉法使上肢抽動(dòng)3次；使患者肘關(guān)節(jié)屈曲成120°角取尺澤，直刺1寸，運(yùn)用提插瀉法，以前臂和手指抽動(dòng)3次為度；仰臥直腿抬高體位下取委中，醫(yī)者一手持握患者患肢踝關(guān)節(jié)，另一手持針直刺0.5～1寸，施加提插瀉法至下肢抽動(dòng)3次。上廉泉向舌根方向刺入1.5～2寸，行提插瀉法至患者自覺(jué)舌根部麻脹；金津、玉液用一次性注射針頭點(diǎn)刺，放血1～2 mL；天柱進(jìn)針時(shí)刺向喉結(jié)方向2～2.5寸，行高頻（120～160 r/min）小幅（＜90°）捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法使患者感覺(jué)局部酸脹，要求雙手同時(shí)操作，運(yùn)針時(shí)長(zhǎng)為1 min，風(fēng)池、完骨操作方法同天柱；針刺合谷穴時(shí)向三間穴方向刺入1～1.5寸，行提插瀉法使五指自然伸展或食指不自主抽動(dòng)。丘墟透照海，術(shù)者將患者足部固定為生理位，從丘墟穴向照海穴方向刺入（穿過(guò)骨關(guān)節(jié)間隙）約1.5～2寸，使局部產(chǎn)生酸脹感。每日針刺1次，連續(xù)治療2周為1個(gè)療程。針刺介入時(shí)機(jī)為急性期病情平穩(wěn)后。對(duì)照組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上施加傳統(tǒng)針刺療法。傳統(tǒng)針刺療法參考楊長(zhǎng)森主編的《針灸治療學(xué)》［6］中中風(fēng)病的治療方案：1）常用主穴包括肩髃、曲池、合谷、外關(guān)、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖，上肢可輪取肩髎、陽(yáng)池、后溪等穴，下肢可輪取風(fēng)市、陰市、懸鐘等穴?？谘弁嵝奔拥貍}(cāng)、頰車、陽(yáng)白、攢竹、承泣，流涎加承漿，言語(yǔ)不利加廉泉、通里。2）操作方法：每次取8～15穴，采用常規(guī)刺法，以瀉法為主，留針30 min。治療頻率、療程、介入時(shí)機(jī)同觀察組。

1.4 觀察項(xiàng)目 采用NIHSS［7］評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度變化情況，BI［7］評(píng)估日常生活能力變化情況。評(píng)估時(shí)點(diǎn)在針刺施加前及針刺治療后第14天。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）［8］中的病類診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表判定病情輕重類別及變化，病類判定的療前評(píng)分與療后評(píng)分百分?jǐn)?shù)折算法：（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）÷治療前評(píng)分×100%?；净謴?fù)：評(píng)分改善≥81%，6分以下。顯著進(jìn)步：評(píng)分改善≥56%，<81%。進(jìn)步：評(píng)分改善≥36%，<56%。稍進(jìn)步：評(píng)分改善≥11%，<36%。無(wú)效：評(píng)分改善<11%。惡化（死亡）：評(píng)分改善為負(fù)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布及方差齊性的資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比及率表示，采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組綜合療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組綜合療效比較（n）

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療前后NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分進(jìn)行組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示觀察組與對(duì)照組治療后神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力均較治療前有所改善。兩組NIHSS評(píng)分差值、BI評(píng)分差值進(jìn)行組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示觀察組神經(jīng)功能缺損、日常生活能力改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 兩組不良反應(yīng)觀察 兩組患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)暈針、血腫、過(guò)敏等不良反應(yīng)。

表2 兩組治療前后NIHSS、BI評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS、BI評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01

組 別 時(shí)間 N I H S S評(píng)分 B I評(píng)分觀察組 治療前 8.2 8±4.2 4 5 5.2 5±2 1.4 8（n＝4 0） 治療后 3.4 3±2.7 2*△ 8 2.6 3±2 0.2 2*△對(duì)照組 治療前 8.3 0±5.5 0 5 0.2 5±2 5.7 7（n＝4 0） 治療后 5.8 8±3.5 0* 6 3.0 0±2 3.8 0*

3 討 論

南疆小海子墾區(qū)地處我國(guó)西北邊陲，屬溫帶極干旱荒漠氣候，晝夜溫差大，有人口16萬(wàn)，漢族人口占44%、維吾爾族占 54.8%、其他少數(shù)民族占 1.2%［9］，飲食以面食為主，當(dāng)?shù)厝讼渤匝蛉?。腦梗死的發(fā)病與性別、年齡、遺傳等不可干預(yù)因素以及血壓、血糖、血脂、肥胖、心血管疾病、生活飲食習(xí)慣等可干預(yù)因素息息相關(guān)［10］，其高致殘率嚴(yán)重影響患病人群的生存質(zhì)量且加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，采取有效方法降低腦梗死的致殘率有著重要意義。目前西醫(yī)治療以靜脈溶栓、抗血小板聚集、保護(hù)神經(jīng)、對(duì)癥治療以及卒中單元為主，雖然近年來(lái)對(duì)腦梗死的研究取得不少可喜的進(jìn)展，但尚未有重大突破，其療效仍然依賴于早期血管再通［11］，而且藥物毒副作用大、風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)用禁忌多，雖可提高生存率，但對(duì)致殘問(wèn)題及遠(yuǎn)期康復(fù)等未取得根本性進(jìn)展。

腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)病范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)病的病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，可歸納為虛、火、風(fēng)、痰、氣、瘀六端［12］，其中以虛（氣血虧虛、肝腎陰虛）為本，各病理產(chǎn)物（風(fēng)、痰、火、瘀）為標(biāo)。針對(duì)不同病機(jī)，醫(yī)者們運(yùn)用祛風(fēng)通絡(luò)、化痰開(kāi)竅、清熱解毒、補(bǔ)腎活血、益氣活血等治法，應(yīng)用各種內(nèi)治（中藥湯劑、靜脈注射或口服中成藥制劑等）及外治法（中藥熏洗、中醫(yī)貼敷等）以祛邪扶正，調(diào)氣和血［13］。針灸作為中醫(yī)療法重要組成部分，在腦梗死的治療上承擔(dān)著重要角色，在改善患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、吞咽等功能上具獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［14］。針灸治療腦梗死，除了傳統(tǒng)的體針療法外，現(xiàn)代醫(yī)家在傳統(tǒng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)上結(jié)合解剖學(xué)、全息等理論還創(chuàng)造性地總結(jié)出了醒腦開(kāi)竅、頭針、眼針、舌針、腹針等多種針?lè)?。醒腦開(kāi)竅針刺法是石學(xué)敏院士創(chuàng)立的一種針刺治療方法，在治療腦梗死方面，對(duì)取穴配方、手法操作等均確立了一整套標(biāo)準(zhǔn)化方案，并在行業(yè)中得到推廣應(yīng)用。石院士認(rèn)為中風(fēng)病的共同病機(jī)為 “竅閉神匿、神不以導(dǎo)氣”，治法上“以醒腦開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎為主，疏通經(jīng)絡(luò)為輔”，取穴以陰經(jīng)穴、督脈穴為主，并明確了各個(gè)穴位的操作量學(xué)規(guī)范［15］。 大量研究［16-20］表明醒腦開(kāi)竅針刺法對(duì)缺血性中風(fēng)病的治療具有優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法的療效，在促進(jìn)腦細(xì)胞修復(fù)、改善腦循環(huán)、減輕缺血-灌注再損傷方面有明顯作用［21］。

筆者導(dǎo)師艾宙［22］系廣東省援疆專家，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療援助3年期間將醒腦開(kāi)竅針刺法技術(shù)引入受援地醫(yī)院，并指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯樉尼t(yī)生對(duì)小海子墾區(qū)腦梗死患者針刺療效進(jìn)行了觀察。研究結(jié)果顯示：醒腦開(kāi)竅針刺法治療急性期腦梗死療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法，在改善神經(jīng)功能缺損癥狀以及提高日常生活能力方面療效更好。這一結(jié)果與既往其他地區(qū)研究［16-20］結(jié)果一致，表明此療法具有與人群種族、地理氣候無(wú)關(guān)的治療效果。