依那西普聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果

張孟賢

[摘要]目的 探討依那西普（ENT）聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的效果。方法 選取我院2014年9月～2017年9月收治的68例RA患者，隨機(jī)將其分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組各34例。聯(lián)合組給予ENT和MTX治療，對(duì)照組單獨(dú)使用MTX治療。監(jiān)測(cè)患者類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）及血清TNF-α、IL-6、IL-17的變化情況，同時(shí)記錄兩組藥物不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生情況。結(jié)果 聯(lián)合組治療后的晨僵時(shí)間短于對(duì)照組，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)均少于對(duì)照組，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分、健康評(píng)估指數(shù)（HAQ）評(píng)分均低于對(duì)照組，紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平均低于對(duì)照組（P<0.05）；同時(shí)聯(lián)合組RF及血清TNF-α、IL-6、IL-17較對(duì)照組降低更顯著（P<0.05）。兩組藥品不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 RA患者采取ENT聯(lián)合MTX治療，在臨床效果及血清炎癥指標(biāo)改善方面優(yōu)于單用MTX，安全性較好。

[關(guān)鍵詞]類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；依那西普；甲氨蝶呤；聯(lián)合治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R593.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）11（c）-0056-03

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of Etanercept（ENT） and Methotrexate （MTX） combination therapy and MTX single therapy in patients with rheumatoid arthritis （RA）. Methods 68 patients with RA who were admitted to our hospital from September 2014 to September 2017 were selected and randomly divided into the combined group and control group， 34 cases in each group. Patients in the combined group were given ENT and MTX. Patients in the control group were given the same dose of MTX only. Efficacy was evaluated and the changes of rheumatoid factor （RF）， serum TNF-α， IL-6 and IL-17 were also monitored. In addition， the occurrences of adverse drug reactions （ADR） in both groups during the course of treatment were recorded. Results The morning stiffness after treatment in the combined group was shorter than that in the control group. The number of joint tenderness and swelling were all lesser than those in the control group（P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） score and health assessment index （HAQ） score were lower in the combined group than that in the control group （P<0.05）. The ESR and CRP levels were lower in the combined group than that in the control group （P<0.05）. At the same time， RF and serum TNF-α， IL-6 and IL-17 were significantly lower in the combined group than that in the control group （P<0.05）. Furthermore， there was no significant difference in the incidence of adverse drug reactions between the two groups （P<0.05）. Conclusion The combination of ENT and MTX in patients with RA is superior to MTX alone in terms of clinical efficacy and improvement of serum inflammatory markers. The safety is better.

[Key words] Rheumatoid arthritis； Etanercept； Methotrexate； Combination therapy

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種常見(jiàn)的進(jìn)行性、對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎為表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病[1]，目前一般采用改善病情抗風(fēng)濕藥如甲氨蝶呤（MTX）等對(duì)癥治療[2]，依那西普（ENT）是腫瘤壞死因子（TNF-α）的受體阻滯劑，其對(duì)RA有一定的療效[3]。然而，目前對(duì)ENT聯(lián)合MTX治療RA與單用MTX的效果比較仍不明確，本研究旨在比較ENT和MTX兩藥聯(lián)合與MTX單用治療RA的安全性及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年9月～2017年9月我院收治的RA患者68例，年齡23～77歲，平均47.5歲；病程6個(gè)月～15年，平均7.8年。隨機(jī)將其分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組各34例。聯(lián)合組：男15例，女19例。對(duì)照組：男13例，女21例。兩組的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2方法

聯(lián)和組采用ENT（英國(guó)Pfizer Limited，批號(hào)：2014 0204，規(guī)格：25 mg/支）+MTX（通化茂祥制藥有限公司，批號(hào)：2014012，規(guī)格：2.5 mg/片）治療，ENT皮下注射25 mg/次，每周2次；MTX，口服，10 mg/次，每周1次。對(duì)照組服用相同劑量的MTX。兩組治療持續(xù)24周。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)ACR緩解標(biāo)準(zhǔn)，觀(guān)察治療前后患者的晨僵持續(xù)時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)休息痛（0～10分），計(jì)數(shù)包括肩、肘、腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)在內(nèi)的28個(gè)關(guān)節(jié)壓痛及腫脹數(shù)，結(jié)合紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及健康評(píng)估問(wèn)卷記錄健康評(píng)估指數(shù)（HAQ）評(píng)分來(lái)判斷患者疾病活動(dòng)狀態(tài)。利用ACR20、50及70標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（ACR20、50和70指上述指標(biāo)得到20%、50%或70%的改善）。通過(guò)分析治療前后患者類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、血清TNF-α、IL-6、IL-17的改變來(lái)觀(guān)察炎癥介質(zhì)表達(dá)變化[4-5]，同時(shí)記錄觀(guān)察藥品不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后的病情變化的比較

兩組治療后的晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、VAS評(píng)分、HAQ評(píng)分、ESR、CRP水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組治療后的晨僵時(shí)間短于對(duì)照組，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)均少于對(duì)照組，VAS評(píng)分、HAQ評(píng)分均低于對(duì)照組，ESR、CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2治療后兩組臨床癥狀改善情況的比較

聯(lián)合組ACR20與對(duì)照組比較顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），ACR50、70組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組治療前后RF、TNF-α、IL-6及IL-17水平變化的比較

治療前，兩組RF、TNF-α、IL-6及IL-17水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組以上各指標(biāo)水平較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合組RF、TNF-α、IL-6及IL-17水平較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，聯(lián)合組2例肝酶輕度升高，2例注射部位皮膚反應(yīng)（未停藥），余不良反應(yīng)停藥后轉(zhuǎn)陰。對(duì)照組1例肝功能輕度升高，停藥后轉(zhuǎn)陰。

3討論

RA是一種自身免疫性疾病，其發(fā)病率、致殘率高，臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、功能障礙等[6]。有研究顯示[7]，RA患者關(guān)節(jié)中的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量TNF，TNF能關(guān)節(jié)滑液細(xì)胞增生，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞向炎性關(guān)節(jié)區(qū)聚集，刺激破骨細(xì)胞的分化和活性，從而引起骨關(guān)節(jié)受損[8-9]。目前臨床治療RA的原則是緩解癥狀，并在一定程度上對(duì)病情予以延緩[10]。在過(guò)去的幾十年中，MTX已經(jīng)成為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要治療藥物[11]。但是，許多患者單獨(dú)使用MTX并不能控制病情，因此MTX聯(lián)合其他藥物正在被廣泛研究。

ENT是TNF-α拮抗劑，它能通過(guò)抑制TNF-α而起到控制炎癥、阻斷病情進(jìn)展的作用，屬于改善病情的抗風(fēng)濕類(lèi)藥物[12]。既往試驗(yàn)顯示ENT對(duì)RA有明顯的臨床療效并且沒(méi)有嚴(yán)重的毒性作用[13]。本研究結(jié)果顯示，處于同一基線(xiàn)水平的RA患者，使用MTX治療后55.9%的患者可達(dá)ACR20%標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合ENT組73.5%的患者可達(dá)ACR20標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，聯(lián)合組炎癥介質(zhì)RF、TNF-α、IL-6及IL-17的降低較對(duì)照組更明顯（P<0.05），提示聯(lián)合用藥可顯著地改善患者持續(xù)存在的關(guān)節(jié)炎癥介質(zhì)表達(dá)，這一點(diǎn)可能與ENT可以經(jīng)皮下注射與血液和細(xì)胞膜表面的TNF-α結(jié)合，降低其活性，快速降低炎癥指標(biāo)有關(guān)[14]。

本研究結(jié)果顯示，除了ENT的局部注射區(qū)域皮膚反應(yīng)外，治療組間在報(bào)道的不良事件發(fā)生率或類(lèi)型并沒(méi)有顯著差異。加入ENT不會(huì)增加胃腸道副作用，血液學(xué)效應(yīng)和頭痛[15]。

綜上所述，在持續(xù)存在RA的患者中，ENT和MTX的聯(lián)合用藥安全且耐受性良好，并且比單用MTX可以提高臨床效果。

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