醫(yī)院和社區(qū)是建設(shè)學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系的兩個著力點

潘鋒

以“新時代、心征程—創(chuàng)新·轉(zhuǎn)化·合作”為主題的中國心臟大會（CHC）2018 暨國際冠心病大會（ICC）2018 暨第三屆中國血管大會（CVC）前不久在北京隆重開幕，大會由中華醫(yī)學(xué)會、國家心血管病中心等聯(lián)合主辦，10 000多名國內(nèi)外心血管病相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者共同分享了當(dāng)今心臟和血管疾病防治、護理與康復(fù)等方面的新知識、新發(fā)現(xiàn)，探討了學(xué)科未來發(fā)展方向。

大會主席、中國工程院院士、國家心血管病中心主任、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院院長胡盛壽教授在開幕式主題演講中，全面分析了當(dāng)前及未來我國心血管疾病防控面臨的形勢與挑戰(zhàn)，重點介紹了新時代下建設(shè)學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系的意義和實現(xiàn)途徑。胡盛壽教授說，中國是一個發(fā)展中人口大國，面對醫(yī)療資源絕對不足與相對配置不合理并存的現(xiàn)狀，為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源利用率，建立學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系是理性和有必要的選擇。

醫(yī)療資源使用效率亟待提高

胡盛壽教授在報告中表示，近些年來，我國人口老齡化程度進(jìn)一步加劇，居民體力活動水平下降，飲食趨向高熱量等不良生活方式的持續(xù)流行，高血壓危險因素控制不佳等多重因素，將導(dǎo)致未來30年我國心血管疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)加重。

胡盛壽教授說，盡管國家對醫(yī)療衛(wèi)生資源投入不斷加大，但目前我國醫(yī)療水平還存在地域分布差異大，大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀，患者分流不合理等現(xiàn)象，醫(yī)療資源配置地域不均衡和體系協(xié)調(diào)不合理現(xiàn)象極為普遍，醫(yī)療資源使用效率亟待提高，配置亟待優(yōu)化。胡盛壽教授舉例介紹說，一項發(fā)表在JAMA上的研究顯示，我國擇期冠狀動脈介入治療存在過度使用現(xiàn)象，擇期手術(shù)中經(jīng)QCA判斷其中一半經(jīng)治患者病變狹窄程度不到70%，目測狹窄程度比QCA平均高估了10%～16%。另一項發(fā)表在Lancet上的研究顯示，僅有11%的高血壓處方中使用了高臨床價值藥物，而高價藥則使用更為普遍，降壓藥使用不合理等情況表明我國醫(yī)療資源使用效率亟待提高。

胡盛壽教授強調(diào)，單純依賴投入驅(qū)動的發(fā)展模式是不可持續(xù)的。近年來，美國醫(yī)療花費激增，醫(yī)療支出已占GDP的18%，年人均醫(yī)療支出9000美元，每年浪費7500億美元，抗生素和化驗占浪費的37%，醫(yī)療事故占浪費的11%，但居民健康水平提升緩慢。這種單純依賴投入驅(qū)動的“美國發(fā)展模式”帶來了醫(yī)療資源的浪費嚴(yán)重，其“經(jīng)驗”值得深入反思。目前世界多國都在進(jìn)行醫(yī)改，但究竟應(yīng)當(dāng)怎樣高效率地“改”，仍然是擺在全世界面前的一個極具爭議的命題。

提質(zhì)增效是醫(yī)改新主題

胡盛壽教授說，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，提質(zhì)增效應(yīng)是當(dāng)今醫(yī)改的新主題，2016年8月國家相關(guān)部門提出了“提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)”的明確要求，涵蓋完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和質(zhì)量三個方面的內(nèi)容。如何餞行提質(zhì)增效是每一位從事醫(yī)學(xué)研究和臨床工作的人員需要思考和參與的命題，國家心血管病中心在多次調(diào)研和實踐的基礎(chǔ)上提出了建設(shè)學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系的理念，其含義就是采取有效措施，提升醫(yī)療專業(yè)機構(gòu)和人員的“自省”和自我修正能力。

為什么要建設(shè)學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系，胡盛壽教授闡述道，建設(shè)學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系可充分提升研究能力，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在目前中國醫(yī)療服務(wù)體系中有許多問題亟待解決，但無據(jù)可依和有據(jù)不依兩大問題最為突出。無據(jù)可依的問題表現(xiàn)在中國發(fā)表的許多共識或指南，所依賴的專家意見或證據(jù)多為“進(jìn)口”，如在心血管病領(lǐng)域?qū)＜夜沧R數(shù)量是指南的10多倍，但其中僅25%的推薦是基于A級證據(jù)，1.5%的推薦包含了中國人群的大規(guī)模隨機對照試驗數(shù)據(jù)。有據(jù)不依體現(xiàn)在有明確證據(jù)指導(dǎo)下的臨床應(yīng)用并不理想，以β受體阻滯劑為例，2005年發(fā)表的COMMIT/CCS-2研究證明，β受體阻滯劑對心?；颊呔哂休^好的療效。但另一項研究證實，2001～2011年β受體阻滯劑臨床使用率僅為約50%，且使用不規(guī)范，療效不明顯，說明即使有充分的自主研究證據(jù)，臨床應(yīng)用情況仍不盡人意。2015年《柳葉刀》雜志發(fā)表的一項我國急性心梗治療10年調(diào)查結(jié)果顯示，雖然過去10年許多醫(yī)療機構(gòu)開展了急性心梗的溶栓和藥物治療，但現(xiàn)實情況并不十分理想，治療費用上漲非常多，但急性心梗救治成功率卻變化不大，說明在巨大醫(yī)療投入的同時，醫(yī)療資源使用效率卻沒有得到應(yīng)有的充分發(fā)揮，患者獲益程度亟待提升。

胡盛壽教授認(rèn)為，無據(jù)可依和有據(jù)不依現(xiàn)象反映出臨床研究能力不足已成為發(fā)展的關(guān)鍵掣肘。我國已是SCI第二大國并擁有龐大的人口資源和病例資源，但臨床醫(yī)學(xué)研究能力還處在世界核心圈之外。確定干預(yù)靶點、開發(fā)策略和工具、驗證改善效果和評價實施成效等的研究需要，與數(shù)量、質(zhì)量、針對性與時效性和成果轉(zhuǎn)化效率等研究能力，共同構(gòu)成了學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系的核心能力。此外，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控不足、反饋滯后等也是目前醫(yī)療活動中普遍存在的一種現(xiàn)象，傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管模式嚴(yán)重滯后，治療不規(guī)范甚至治療錯誤的現(xiàn)象并未終結(jié)，信息體系沒有發(fā)揮支撐作用，50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有EMR，現(xiàn)有EMR來自80多個開發(fā)商，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)不一，無法互通，醫(yī)院和醫(yī)護人員無法及時獲得醫(yī)療信息反饋，阻礙了學(xué)科發(fā)展，我國還缺乏一種在醫(yī)院和醫(yī)生中能夠自我反饋自我糾正的支撐體系。

學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系內(nèi)涵

胡盛壽教授介紹了學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系的概念，即通過高質(zhì)量的數(shù)據(jù)產(chǎn)生，高效率高質(zhì)量的分析進(jìn)而產(chǎn)生高水平的解讀，及時發(fā)現(xiàn)問題，有針對性地提出方案，對結(jié)果進(jìn)行持續(xù)性評價與反饋，三者間形成一個循環(huán)的、閉合的自我對醫(yī)療監(jiān)管改進(jìn)和提升體系。高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)歸根結(jié)底來自于高水平醫(yī)療專業(yè)人員，學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系設(shè)計初衷就是讓每一位醫(yī)生對患者的決策都能獲得并應(yīng)用最佳證據(jù)，推動在診療過程中不斷發(fā)現(xiàn)新知識，使醫(yī)療服務(wù)能夠持續(xù)創(chuàng)新，改善質(zhì)量，確保安全和實現(xiàn)價值追求。通過建設(shè)學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系，醫(yī)院將有能力監(jiān)測監(jiān)管和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，揭示最適合患者的診療方案，評價和支持最優(yōu)化診療模式在臨床成功實施并取得最佳結(jié)果。

胡盛壽教授介紹，學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系的基本特征包括立足實踐、全面收集、針對反饋、快速迭代、集體智慧、技術(shù)支撐。

立足實踐就是所研究的問題來自于臨床實踐需求，研究數(shù)據(jù)基于實踐工作，研究結(jié)果分析解釋和反饋充分考慮實踐環(huán)境，回到實踐當(dāng)中去。當(dāng)前，無論是醫(yī)院的醫(yī)療評價體系還是數(shù)據(jù)收集，都是碎片化的，系統(tǒng)性比較差，要全面收集數(shù)據(jù)，要整合多源異構(gòu)行政數(shù)據(jù)的全人群監(jiān)測。來自個體和醫(yī)院的信息構(gòu)成了全面收集的兩個核心要素，要圍繞個體患者進(jìn)行全方位全周期的追蹤，包括飲食、體力活動、社交、消費、健康體征等，同時不斷完善更新來自醫(yī)院的體檢、基因組、影像、臨床文檔、實驗室檢測和疾病治療等信息。

針對反饋的含義是以“反饋”推動“反思”，推動“自省”能力建設(shè)，無論在醫(yī)院水平還是在專家水平，以“針對”指導(dǎo)“應(yīng)對”，旨在自我改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。胡盛壽教授舉例介紹了中國心臟外科注冊登記系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)的疾病管理中共納入乳內(nèi)動脈橋使用率等11個關(guān)鍵指標(biāo)，如果系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某家在某一項指標(biāo)不好，就會有針對性地反饋給醫(yī)院和醫(yī)生，促進(jìn)其改進(jìn)。如華北地區(qū)某大型三甲醫(yī)院，2014年體外循環(huán)時間為110分鐘，乳內(nèi)動脈橋使用率為58.1%，院內(nèi)并發(fā)癥為6.5%，經(jīng)過幾年的有針對性反饋和自我改進(jìn)，2016年體外循環(huán)時間降低至91分鐘，乳內(nèi)動脈橋使用率為85.7%，院內(nèi)并發(fā)癥為0，實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

胡盛壽教授說，每一天的決策因為有對前一天實踐分析產(chǎn)生證據(jù)而更加合理，根據(jù)之前的事件分析證據(jù)，使醫(yī)生的決策可以得到快速迭代。目前數(shù)千數(shù)萬個研究機構(gòu)的成果匯聚成了可供使用的龐大數(shù)據(jù)，每位醫(yī)生因為可獲得所有醫(yī)生的實踐匯集經(jīng)驗而更加聰明和明智，如何將集體智慧反映到學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系中，是建設(shè)學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系的一個重要環(huán)節(jié)。胡盛壽教授強調(diào)，建設(shè)學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系不是口頭上的宣講和簡單培訓(xùn)，需要技術(shù)支撐和數(shù)據(jù)驅(qū)動并形成一個閉環(huán)，基于大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)思維、云計算和人工智能的數(shù)據(jù)驅(qū)動，將為建設(shè)學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系提供技術(shù)支撐。

兩個層面建設(shè)學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系

胡盛壽教授認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院和社區(qū)兩個層面來建設(shè)和應(yīng)用學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系。醫(yī)院層面上，全面提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)能力要深入挖掘規(guī)范化和個體化診療證據(jù)，醫(yī)療品質(zhì)應(yīng)堅持以數(shù)據(jù)說話；同時要創(chuàng)新?？茀f(xié)作模式以提升應(yīng)用推廣效率，創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體拓展覆蓋范圍和合作層次，堅持進(jìn)行國家層面?？瀑|(zhì)量評價和監(jiān)控中心探索。

病歷是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。胡盛壽教授介紹，阜外醫(yī)院用10年時間打造了“阜外醫(yī)療1.0版”結(jié)構(gòu)化電子病歷，把來自患者的信息，流程方面的信息，手術(shù)的數(shù)據(jù)結(jié)果等進(jìn)行結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化，使其成為醫(yī)療質(zhì)控、醫(yī)學(xué)研究和流程優(yōu)化的一個基本手段。盡管有了結(jié)構(gòu)化病歷但還會常常出現(xiàn)填寫不全的情況，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)總結(jié)時發(fā)現(xiàn)很多數(shù)據(jù)依然缺失。為解決這些問題，阜外醫(yī)院開始規(guī)劃建設(shè)“阜外醫(yī)療信息系統(tǒng)平臺2.0版系統(tǒng)”，2.0版系統(tǒng)是一個智能化醫(yī)療信息系統(tǒng)，較1.0版有了較大改進(jìn)，具有自主分析、深度學(xué)習(xí)、自我糾錯特點。2.0版系統(tǒng)醫(yī)療數(shù)據(jù)完全結(jié)構(gòu)化，可為醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)學(xué)研究提供完備基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；醫(yī)生端與患者端同步開發(fā)，實現(xiàn)診療流程的智能引導(dǎo)，確保診療行為規(guī)范，提升醫(yī)患雙方舒適度；醫(yī)療質(zhì)量自主監(jiān)督，自我糾錯。2.0版系統(tǒng)提取來自病歷系統(tǒng)、護理系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)和檢查系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，經(jīng)過智能分析、自我糾錯，可以實時提醒是否存在漏診、誤診、診斷治療不一致和基本信息錯誤，實現(xiàn)了電子病歷智能化質(zhì)控。平臺升級后成效明顯，誤診率、漏診率明顯降低，病歷合格率從27%提升至72%。

胡盛壽教授說，我們已經(jīng)走過了醫(yī)生經(jīng)驗治療時代，進(jìn)入了一個新知識新技術(shù)層出不窮的時代，來自指南、病歷、教材和文獻(xiàn)的循證醫(yī)學(xué)知識，來自患者的臨床文檔、影像、實驗室檢測和治療信息等海量數(shù)據(jù)，僅憑個人記憶力已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要借助新的平臺來掌握和分享這些知識，借助智能工具把人類潛能發(fā)揮到最大，大數(shù)據(jù)+人工智能輔助決策工具滿足了醫(yī)院和基層醫(yī)生的需要。

胡盛壽教授指出，全國各地各級醫(yī)院都建立了不少專科聯(lián)盟或醫(yī)院聯(lián)盟，但深入調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，有的聯(lián)盟剛開始還不錯，但不久就逐漸銷聲匿跡。聯(lián)盟效率沒有得到充分發(fā)揮的主要問題在于沒有建立起一個可持續(xù)的支撐平臺。傳統(tǒng)的專家技術(shù)指導(dǎo)是上級醫(yī)院專家下基層，到市縣級醫(yī)院，到社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心指導(dǎo)，但這種模式很難持續(xù)。專科聯(lián)盟和醫(yī)院聯(lián)盟建立后解決可持續(xù)性和標(biāo)準(zhǔn)化問題，真正落實和發(fā)揮聯(lián)盟效率需要有一個全新的自我學(xué)習(xí)系統(tǒng)，使聯(lián)盟內(nèi)部能夠循環(huán)起來，解決遠(yuǎn)程會診可持續(xù)改進(jìn)和可自我能力提升等方面的問題，進(jìn)而提升應(yīng)用推廣效率。要創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，建立覆蓋廣、拓展快、扁平化、交互式、縱橫交織、不依賴專家投入的網(wǎng)絡(luò)，不斷拓展覆蓋范圍和合作層次，使之成為學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系的重要支撐平臺。同時，要積極探索國家層面?？瀑|(zhì)量評價和監(jiān)控中心，發(fā)揮國家隊的使命和擔(dān)當(dāng)。

胡盛壽教授說，社區(qū)是我國醫(yī)療的基礎(chǔ)單位，社區(qū)層面建設(shè)和應(yīng)用學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系，提高基層能力和質(zhì)量的核心策略包括：臨床指南制定、人員培訓(xùn)考核認(rèn)證、診療數(shù)據(jù)收集分析、質(zhì)量評價反饋四個方面內(nèi)容。

首先要制定適宜的臨床指南。胡盛壽教授舉例說，雖然近年來我國不同的學(xué)會協(xié)會發(fā)布了多個高血壓防治指南，但國家高血壓基層防控項目推薦的指南與國家基本衛(wèi)生服務(wù)范圍保持基本一致，原則上與既往指南保持基本一致，重點放在可實施，可負(fù)擔(dān)，可追蹤和可考評方面，其明確特征是真正體現(xiàn)了國家意志和可及性。為規(guī)范我國基層高血壓管理，原國家衛(wèi)計委特別設(shè)立了基層高血壓管理辦公室，推動全國“五統(tǒng)一”，即高血壓管理指南統(tǒng)一、工作績效考核統(tǒng)一、民眾健康宣教關(guān)鍵知識點統(tǒng)一、醫(yī)生培訓(xùn)認(rèn)證統(tǒng)一、質(zhì)量考評體系統(tǒng)一。

第二是依托互聯(lián)網(wǎng)開展全國基層醫(yī)生培訓(xùn)認(rèn)證，已經(jīng)有很多知名專家參與了培訓(xùn)。2018年1～6月，覆蓋31個省，348個市，3000多區(qū)縣，27萬各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。注冊120萬人，獲證87萬人，培訓(xùn)前正確率65%，培訓(xùn)后正確率87%，提高了22%。管理患者328萬人次，健康推送214萬人次。

第三是建立基層高血壓管理門診實時記錄系統(tǒng)，這一系統(tǒng)能在第一時間客觀地把基層培訓(xùn)項目和應(yīng)用情況收集起來，可采集到每例基層高血壓門診患者的基本臨床信息，這些信息是基于治療合理性和治療達(dá)標(biāo)率的指標(biāo)，獨立于已有的EMR系統(tǒng)，通過在線記錄和專線上傳全部匯總到國家心臟病中心的云端，國家心臟病中心全面掌控全國基層高血壓管理情況，目前已在云南省全面試點。

第四是面向不同需求，有針對地提供分析和定期報告，每日分析、每季度提供反饋面向各級政府、機構(gòu)管理者和醫(yī)生的績效評價報告?；鶎痈哐獕汗芾碣|(zhì)量實行兩公布，一掛鉤，即向主管部門和機構(gòu)管理者公布，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費掛鉤，對于完成的好的基層機構(gòu)，國家和當(dāng)?shù)卣畬⒂懈嗟慕?jīng)費投入。

胡盛壽教授最后說，建設(shè)學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系無論是在醫(yī)院層面還是在基層層面，目的是真正能夠提高和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強專家和醫(yī)院管理者的“自省”、自我反饋和自我修正能力。

專家簡介

胡盛壽，中國工程院院士，教授，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任國家心血管病中心主任，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院院長，心血管疾病國家重點實驗室主任，國家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任，法國醫(yī)學(xué)科學(xué)院外籍院士，曾任中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會主任委員、亞洲胸心血管外科醫(yī)師學(xué)會輪值主席。