上腔靜脈形變指數(shù)在肝移植術(shù)中容量治療中的應(yīng)用及對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況的影響

張培才 陳勇 李斌飛

[摘要] 目的 探討上腔靜脈形變指數(shù)在肝移植術(shù)中容量治療中的應(yīng)用及其對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況的影響。 方法 選取2016年1月～2017年12月入住廣東省中山市人民醫(yī)院擇期行肝移植手術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)、對(duì)照的設(shè)計(jì)原則將其分為研究組（n = 30）、常規(guī)組（n = 30）。研究組監(jiān)測上腔靜脈形變指數(shù)指導(dǎo)容量治療，常規(guī)組監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈血壓（ABP）和Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管常規(guī)方法指導(dǎo)容量治療，記錄術(shù)中出入量和術(shù)后患者恢復(fù)情況。 結(jié)果 研究組術(shù)中輸液總量、術(shù)中膠體液量、術(shù)中晶體液量均顯著少于常規(guī)組，排便時(shí)間、排氣時(shí)間、流質(zhì)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于常規(guī)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；術(shù)后兩組腹內(nèi)壓均較術(shù)前明顯升高，且研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于常規(guī)組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 臨床中應(yīng)用上腔靜脈形變指數(shù)可以較好地指導(dǎo)肝移植術(shù)中容量治療，減少術(shù)中輸液量，促進(jìn)術(shù)后排氣、排便，快速恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 肝移植術(shù)；容量治療；上腔靜脈形變指數(shù)；輸液量

[中圖分類號(hào)] R657.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（a）-0104-04

[Abstract] Objective To investigate the application of superior vena cava deformation index in volumetric therapy of liver transplantation and the effect on postoperative recovery. Methods A total of 60 liver transplantation patients from January 2016 to December 2017 in the Zhongshan People′s Hospital were collected as the study subjects， and they were divided into study group （n = 30） and routine group （n = 30） according to the principles of randomness and control. The volumetric treatment was monitored by the value of superior vena cava deformation index in the study group， while that was monitored by routine methods such as the CVP， ABP， and Swan-Ganz floating catheters in routine group. The volume of operation and postoperative recovery were recorded. Results The total amount of intraoperative fluid infusion， intraoperative colloid fluid volume， intraoperative lens fluid volume in the study group were less than those in the conventional group， the defecation time， degassing time， fluid intake time and length of stay shorter were than those in the conventional group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After surgery， the intra-abdominal pressures increased significantly compared with those before surgery in the two groups， and the study group was lower than that in the routine group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The incidence of postoperative complications in the study group was 6.67%， lower than that in routine group （16.67%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of superior vena cava deformation index can better guide the volumetric treatment of liver transplantation. The total amount of intraoperative fluid infusion and postoperative complications are reduced. Postoperative deflation and defecation， rapid recovery of eating are promoted.

[Key words] Liver transplantation； Volume therapy； Superior vena cava deformation index； Infusion volume

肝移植術(shù)是臨床治療肝癌的常見手術(shù)，且在臨床中的應(yīng)用比較廣泛。肝移植手術(shù)過程中，適當(dāng)補(bǔ)充液體對(duì)整個(gè)手術(shù)具有重要作用。其目的是維持手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)，減輕術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)治療效果[1]。臨床研究顯示，容量治療的過程中常規(guī)的監(jiān)測手段有中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈血壓（ABP）和Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管等。這些方法屬于有創(chuàng)性監(jiān)測手段，若操作不當(dāng)，容易引起并發(fā)癥[2-3]。隨著臨床醫(yī)療水平的不斷提高，有學(xué)者提出監(jiān)測上腔靜脈形變指數(shù)進(jìn)行指導(dǎo)容量治療，其屬于無創(chuàng)性檢查手段，可重復(fù)性強(qiáng)[4]。本研究為了更好的了解上腔靜脈形變指數(shù)在指導(dǎo)肝移植術(shù)容量治療的效果，對(duì)其進(jìn)行了深入探討。具體的分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月于廣東省中山市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擇期行肝臟移植手術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象。入選患者均排除嚴(yán)重的心肺疾病和生化功能指標(biāo)顯著異常。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與常規(guī)組，各30例。兩組患者性別、ASA分級(jí)、體重指數(shù)、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

①麻醉方法：患者均給予常規(guī)的心電監(jiān)測，建立靜脈通路，右頸內(nèi)靜脈穿刺，左橈動(dòng)脈穿刺，連續(xù)監(jiān)測CVP、ABP，連接Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動(dòng)脈壓（PAP）。靜吸復(fù)合全麻，采取咪達(dá)唑侖、芬太尼、順式阿曲庫銨和異丙酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)處理，應(yīng)用七氟烷、順式阿曲庫銨和瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持。②容量治療：常規(guī)組依據(jù)CVP、PAP的變化情況由麻醉醫(yī)師指導(dǎo)性的補(bǔ)充晶體液和膠體液以及成分輸血，并且合理使用血管活性藥物。研究組依據(jù)上腔靜脈形變指數(shù)的變化情況指導(dǎo)容量治療，其中補(bǔ)償性擴(kuò)容量在麻醉前補(bǔ)充，誘導(dǎo)后依據(jù)上腔靜脈形變指數(shù)進(jìn)行指導(dǎo)補(bǔ)液，上腔靜脈形變指數(shù)不足1時(shí)，快速補(bǔ)充液體，直到上腔靜脈形變指數(shù)接近1時(shí)停止液體補(bǔ)充[5]。采用超聲儀器（M-Turbo，Sonosite，美國），置入探頭至食管中段，超聲深度為10～12 cm，角度為0°。從食管中段主動(dòng)脈瓣短軸（30°）圖像后退探頭（顯露升主動(dòng)脈短軸），旋轉(zhuǎn)呈像平面至0°。然后探頭向患者右側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn)，選擇清晰上腔靜脈橫切面。（上腔靜脈形變指數(shù) = 上腔靜脈橫切面長內(nèi)徑/上腔靜脈橫切面短內(nèi)徑）。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中液體出入量：包括術(shù)中輸液總量、術(shù)中膠體液量、術(shù)中晶體液量、術(shù)中出血量和術(shù)中尿量等指標(biāo)，做好詳細(xì)的記錄。②血乳酸水平：手術(shù)前后血乳酸水平，做好詳細(xì)的記錄。③腹內(nèi)壓變化：觀察兩組患者手術(shù)前后腹內(nèi)壓的變化，做好詳細(xì)的記錄。④術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：包括排便時(shí)間、排氣時(shí)間和流質(zhì)進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間等，做好詳細(xì)的記錄。⑤術(shù)后并發(fā)癥觀察：記錄患者術(shù)后是否出現(xiàn)切口感染、腸瘺和惡心嘔吐以及低血壓等情況，并完整記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中液體出入量情況比較

研究組與常規(guī)組在術(shù)中尿量和術(shù)中出血量方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；研究組術(shù)中輸液總量、術(shù)中膠體液量、術(shù)中晶體液量均顯著的低于常規(guī)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后腹內(nèi)壓和血乳酸指標(biāo)變化比較

術(shù)前兩組腹內(nèi)壓、血乳酸水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后兩組腹內(nèi)壓均較治療前明顯的上升，且常規(guī)組上升高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

研究組患者排便時(shí)間、排氣時(shí)間、流質(zhì)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均顯著的低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）顯著低于常規(guī)組（16.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

肝移植手術(shù)是臨床治療肝癌的重要方法，對(duì)疾病的治療具有重要的作用。如何更好的維持肝移植手術(shù)穩(wěn)定，并且避免容量超負(fù)荷和減輕術(shù)后并發(fā)癥，在整個(gè)治療的過程中起到關(guān)鍵性的作用[6-7]。研究顯示，肝移植手術(shù)患者的循環(huán)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生病理性的變化，易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)效果不理想[8-9]。因此，肝移植手術(shù)的過程中準(zhǔn)確的評(píng)估容量狀況，對(duì)整個(gè)治療具有重要的意義。常規(guī)的容量治療監(jiān)測手段為CVP等方式，這些方法對(duì)容量狀態(tài)的判斷敏感度相對(duì)比較低，且屬于有創(chuàng)性檢測手段，受到的臨床限制也比較多[10-12]。采取更好地監(jiān)測手段評(píng)估肝移植術(shù)容量狀況，正確指導(dǎo)補(bǔ)液，并避免容量超負(fù)荷和降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)肝移植手術(shù)患者術(shù)后快速恢復(fù)，在臨床中具有重要的意義。

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，超聲診斷監(jiān)測技術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床。研究指出，上腔靜脈形變指數(shù)對(duì)容量狀態(tài)的評(píng)估具有一定的意義，利用上腔靜脈形變指數(shù)可以較好地獲得患者容量的相關(guān)信息，且這種監(jiān)測手段屬于無創(chuàng)檢查，操作也比較簡單，可重復(fù)性較好，臨床接受程度較高，外界因素的影響較小[13-14]。上腔靜脈形變指數(shù)主要是通過上腔靜脈橫切面長內(nèi)徑與上腔靜脈橫切面短內(nèi)徑比值進(jìn)行判斷。一般情況下，上腔靜脈形變指數(shù)增大表示容量不足，以此可判斷肝移植手術(shù)患者容量狀態(tài)[15-16]。

本研究分析顯示，臨床中利用上腔靜脈形變指數(shù)判斷和指導(dǎo)肝移植手術(shù)中容量治療具有較好的效果，并且可以減少手術(shù)中液體輸入總量。同時(shí)，依據(jù)上腔靜脈形變指數(shù)指標(biāo)對(duì)容量狀態(tài)有較好的判斷，可以更好地減輕術(shù)后腹內(nèi)壓狀況，便于患者術(shù)后快速恢復(fù)[17-18]。本研究顯示，研究組術(shù)后腹內(nèi)壓明顯的較常規(guī)組低，說明利用上腔靜脈形變指數(shù)指導(dǎo)容量治療可以更好地減輕術(shù)后腹內(nèi)壓力，促進(jìn)術(shù)后排氣、排便，縮短住院的時(shí)間。本研究的臨床數(shù)據(jù)顯示，上腔靜脈形變指數(shù)監(jiān)測指導(dǎo)的患者術(shù)后排便時(shí)間、排氣時(shí)間、流質(zhì)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間較常規(guī)監(jiān)測指導(dǎo)顯著縮短，進(jìn)一步說明上腔靜脈形變指數(shù)在監(jiān)測容量治療中具有較好的效果。這種監(jiān)測手段無創(chuàng)性強(qiáng)，可準(zhǔn)確評(píng)估容量狀況，避免容量超負(fù)荷的情況發(fā)生[19-20]。另外，研究數(shù)據(jù)顯示，研究組出現(xiàn)切口感染、腸瘺和惡心嘔吐以及低血壓等情況也比較少。由此說明，超聲監(jiān)測上腔靜脈形變指數(shù)指導(dǎo)肝移植術(shù)中容量治療是可行的，可以更好地促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，臨床上，在肝移植手術(shù)中采取上腔靜脈形變指數(shù)指導(dǎo)容量治療是可行的，能夠促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床應(yīng)用價(jià)值高，值得推廣。

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（收稿日期：2018-05-08 本文編輯：任 念）