失眠認(rèn)知行為治療對(duì)于焦慮癥失眠癥狀的效果觀(guān)察

熊悅 龔美玉 鄒圣軍

[摘要]目的 探討失眠認(rèn)知行為療法（CBT-I）對(duì)于焦慮癥失眠癥狀的療效。方法 通過(guò)在院內(nèi)張貼海報(bào)，江西省精神病院睡眠中心于2014年9月～2016年9月招募有失眠癥狀的廣泛性焦慮癥患者36例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組各18例?；颊呔诜菟岚疚魈仗m10 mg/d。治療組接受CBT-I治療，對(duì)照組接受失眠相關(guān)健康教育，比較兩組患者的臨床效果。結(jié)果 治療組16例與對(duì)照組17例完成研究。治療組接受CBT-I干預(yù)后的失眠嚴(yán)重程度量表（ISI）評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組接受干預(yù)后的睡眠效率與深睡眠時(shí)間占總睡眠時(shí)間的百分比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組干預(yù)后的漢密爾頓焦慮量表評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 CBT-I既能明顯改善焦慮癥患者的失眠癥狀，也能改善其焦慮癥狀。

[關(guān)鍵詞]失眠認(rèn)知行為治療；失眠；焦慮癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）9（a）-0084-04

[Abstract] Objective To explore the effects of cognitive behavioral therapy for insomnia （CBT-I） on generalized anxiety disorder with insomnia. Methods Thirty six patients with generalized anxiety disorder and insomnia were recruited by advertisements posted at the hospital from September 2014 to September 2016. The patients were divided into therapy group and control group by random number table method， with 18 cases in each group. The patient received escitalopram treatment （P.O.， 10 mg/d）. The patients in the therapy group were treated by CBT-I， and the patients in the control group were educated with knowledge related to insomnia. The clinical effects were compared between the two groups. Results Sixteen patients in the therapy group and seventeen patients in the control group completed the study. After the CBT-I treatment， the Insomnia Severity Index scores and the Hamilton Anxiety Scale scores of the therapy group were both significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The sleep efficiency and the percentage of deep sleep time of the therapy group were both significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The HAMA scores of the therapy group was significantly lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion CBT-I can not only significantly improve the symptoms of insomnia， but also relieve the anxiety symptoms in patients with generalized anxiety disorders.

[Key words] Cognitive behavioral therapy for insomnia； Insomnia； Generalized anxiety disorder

失眠在臨床極為常見(jiàn)，失眠按與其它疾病的共患關(guān)系分為單純性和共病性?xún)深?lèi)，單純性失眠無(wú)明確共患病，被認(rèn)為是一種獨(dú)立的疾病，共病性失眠與其他疾病同時(shí)發(fā)生，并很難確定其與這些疾病間的因果關(guān)系，這些共患病包括精神障礙、軀體疾病以及除失眠之外的其他睡眠障礙[1-2]。臨床上共病性失眠極為常見(jiàn)，尤其是與焦慮癥和抑郁癥共病的失眠，占失眠的大多數(shù)[3]。焦慮癥的失眠癥狀非常突出，且是核心癥狀，70%～90%焦慮癥患者有睡眠困擾[4]，為了準(zhǔn)確表述焦慮癥和失眠的關(guān)系，本研究使用失眠共病焦慮癥來(lái)表示焦慮癥的失眠癥狀。

專(zhuān)門(mén)針對(duì)失眠的認(rèn)知行為療法（cognitive behavior treatment for insomnia，CBT-I）是失眠治療的常見(jiàn)手段之一，其對(duì)于單純性失眠的療效十分明確，短期與催眠藥相當(dāng)，長(zhǎng)期則更優(yōu)，且療效能在治療停止后持續(xù)半年[5]，但對(duì)于臨床上極為常見(jiàn)的與焦慮癥共病的失眠是否有效，目前尚無(wú)定論。本研究對(duì)比其與失眠心理健康教育對(duì)該類(lèi)失眠的療效，旨在探討CBT-I對(duì)于焦慮癥失眠癥狀的臨床效果，從而為該病找到更多治療手段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年9月～2016年9月，我院通過(guò)張貼海報(bào)的形式納入36名受試者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60周歲，性別不限，文化程度為初中以上；符合ICD-10“廣泛性焦慮障礙”臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表評(píng)分≥15分；患者必須了解本研究的內(nèi)容， 并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)的“廣泛性焦慮癥”之外的其他精神疾??；伴有不穩(wěn)定的軀體疾??；伴有晝夜節(jié)律障礙、異態(tài)睡眠、發(fā)作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征等原發(fā)性失眠疾病；研究時(shí)正在服用褪黑素受體激動(dòng)劑、抗精神病藥、抗組胺藥、肌肉松弛藥、鎮(zhèn)靜類(lèi)抗抑郁藥等對(duì)睡眠有影響的藥物[7]。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，每位受試者均簽署了相關(guān)知情同意書(shū)。36例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各18例。本研究進(jìn)行過(guò)程中，有3例患者無(wú)法耐受而退出，其中2例無(wú)法堅(jiān)持使用刺激控制和睡眠限制，1例無(wú)法接受反復(fù)的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，故而有33例患者完成研究，治療組16例，對(duì)照組17例。其中男16例，女17例，平均年齡（47.8±12.9）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

患者均服用草酸艾司西酞普蘭（四川科倫藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)B140702087、B150703087）10 mg/d。治療組接受CBT-I治療，為一種短程標(biāo)準(zhǔn)化的心理治療方法，由睡眠健康教育、行為治療與認(rèn)知治療三部分組成[8]，本研究由兩名經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的心理治療師具體實(shí)施，以團(tuán)體治療的形式，每周晤談1次，連續(xù)6周；對(duì)照組接受失眠相關(guān)健康教育，以團(tuán)體治療的形式，每周1次，連續(xù)6周（單一使用失眠相關(guān)健康教育療效欠佳[9]，故將其作為對(duì)照治療措施）。每位受試者在干預(yù)前及干預(yù)后分別接受以下檢查：漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）評(píng)分、失眠嚴(yán)重程度量表（insomnia severity index，ISI）評(píng)分、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

焦慮狀態(tài)的監(jiān)測(cè)使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA），該量表為他評(píng)量表，有14個(gè)癥狀項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，0分表示無(wú)癥狀，1分表示癥狀輕，2分表示中等，3分表示重，4分表示極重，所有項(xiàng)目的總分能較好地反映焦慮癥狀的嚴(yán)重程度?？偡帧?9分，可能為嚴(yán)重焦慮；21～28分，肯定有明顯焦慮；14～20分，肯定有焦慮；7～13分，可能有焦慮；<7分，無(wú)焦慮癥狀。失眠情況的監(jiān)測(cè)使用失眠嚴(yán)重程度量表（ISI），該量表為自評(píng)量表，有7個(gè)項(xiàng)目，前3個(gè)項(xiàng)目分別為失眠的三種癥狀，后4個(gè)項(xiàng)目為這些癥狀所造成的各種影響，每個(gè)項(xiàng)目也采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，所有項(xiàng)目的總分可以反映兩周內(nèi)失眠的嚴(yán)重程度。0～7分表示無(wú)臨床上顯著的失眠癥，8～14分表示閾下失眠癥，15～21分表示中重度臨床失眠癥，22～28分表示重度臨床失眠癥[10]。睡眠狀況的監(jiān)測(cè)采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG），其衡量睡眠的具體指標(biāo)為總睡眠時(shí)間、睡眠效率、深睡眠百分比。總睡眠時(shí)間為睡眠監(jiān)測(cè)過(guò)程中熄燈和開(kāi)燈之間的所有睡眠時(shí)間；睡眠效率為總睡眠時(shí)間/總記錄時(shí)間；深睡眠百分比為3期睡眠時(shí)間占總睡眠時(shí)間的百分比[11]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者失眠和焦慮量表評(píng)分的比較

兩組患者干預(yù)前的ISI、HAMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者干預(yù)后的HAMA、ISI評(píng)分均下降，且治療組患者干預(yù)后的HAMA、ISI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者睡眠情況的比較

兩組患者干預(yù)前的睡眠效率、深睡眠百分比、總睡眠時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組干預(yù)后的睡眠效率、深睡眠百分比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的總睡眠時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

本研究結(jié)果顯示，CBT-I可以有效緩解與焦慮癥共病的失眠，在主觀(guān)失眠癥狀方面，可以顯著減少I(mǎi)SI量表評(píng)分，在客觀(guān)睡眠監(jiān)測(cè)方面，可以增加睡眠效率。在CBT-I治療失眠共病抑郁癥的研究中，也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)[9-12]。本研究結(jié)果顯示，CBT-I可以增加深睡眠百分比，這與Pchelina等[13]的研究結(jié)果相一致。

CBT-I的作用機(jī)制為盡量減少夜間在床睡眠時(shí)間，增加白天清醒時(shí)間，這樣雖然不能增加睡眠總時(shí)間，但可以減少入睡時(shí)間和睡眠后清醒時(shí)間，從而可以提高睡眠效率，增加深睡眠百分比，并改善失眠的主觀(guān)體驗(yàn)。

本研究顯示，CBT-I除了可以改善失眠外，還可以減輕與之共病的焦慮癥的嚴(yán)重程度，這與兩個(gè)相關(guān)薈萃分析的結(jié)論一致[14-15]。在抑郁癥[9]、持續(xù)妄想障礙[16]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[17-21]共病失眠的相關(guān)研究中，也發(fā)現(xiàn)該療法既可以改善失眠，也可以減輕這些精神障礙本身的嚴(yán)重程度，提示對(duì)共病失眠的有效心理治療可以輔助精神疾病的治療[22]。

關(guān)于CBT-I減輕焦慮癥的機(jī)制目前尚無(wú)研究涉及，但有可能與心理治療的作用機(jī)制有關(guān)。任何流派心理治療起作用的基礎(chǔ)，均是首先通過(guò)與治療師建立良好的治療關(guān)系，然后將內(nèi)心的痛苦宣泄出來(lái)，并將出問(wèn)題的場(chǎng)景進(jìn)行復(fù)述，失眠認(rèn)知行為治療也是在此基礎(chǔ)上通過(guò)進(jìn)行針對(duì)失眠的各種行為治療，矯正關(guān)于失眠的錯(cuò)誤信念并進(jìn)行關(guān)于睡眠的健康教育而起作用的。在這種人與人的交流過(guò)程中，患者得到了尊重和關(guān)懷，其焦慮癥狀自然會(huì)有所緩解，即使這種方法只針對(duì)失眠而忽略其焦慮癥狀。

到目前為止，鮮有研究探討CBT-I對(duì)于失眠共病焦慮癥的療效[22]，本研究提示其既可以改善失眠癥狀，也可以緩解焦慮癥本身，故而對(duì)于該病的治療有重要意義，值得推廣。當(dāng)然，該療法的推廣需要大量有經(jīng)驗(yàn)的心理治療師作為基礎(chǔ)，而這是我國(guó)目前有所欠缺的。本研究的不足為樣本數(shù)量偏小，故而所得結(jié)論需要被大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證；另外，由于各種原因，本研究未對(duì)該療法的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估，故而未能探明該治療結(jié)束后療效能否維持，這也需要后續(xù)的研究進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2018-05-11 本文編輯：閆 佩）