一例股骨頸骨折合并老年癡呆和糖尿病患者的護理體會

林美蘭 王小華 黃秀端 黃曉梅

[摘要] 目的 為了減少股骨頸骨折合并老年癡呆和糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者的壽命，提高患者的生活質(zhì)量，減少住院費用，減輕家庭和社會的負擔。方法 對1例股骨頸骨折合并老年癡呆和糖尿病患者從皮膚、血糖、自理情況、營養(yǎng)及排泄功能等5個方面進行全面的評估，從而制定護理方案，落實護理措施。結(jié)果 減少了股骨頸骨折合并老年癡呆和糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者的壽命，提高患者的生活質(zhì)量。結(jié)論 通過對個案患者進行全面的護理評估，制定護理方案，落實護理措施，減少了股骨頸骨折合并老年癡呆和糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，縮短了患者的住院時間，提高患者對護理的滿意度，值得推廣。

[關鍵詞] 股骨頸骨折；糖尿病；老年癡呆

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）08（b）-0116-03

隨著人口老齡化進程的加快，老年人糖尿病和老年癡呆的發(fā)病率逐年增長，已經(jīng)成為了老年人的健康殺手。糖尿病主要特點為患者血糖長期處于偏高狀態(tài)，致使患者的心血管、腎臟、神經(jīng)等器官出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴重影響老年人的身體健康與生活質(zhì)量，若血糖控制不當還會對患者的生命安全造成威脅[1]。同時股骨頸骨折是老年人最為常見的一種嚴重創(chuàng)傷性疾病，而股骨頸骨折合并糖尿病的老年患者，因骨質(zhì)疏松，肌力減退，穩(wěn)定性差，骨折部位的血運差，加上糖尿病合并多種基礎病癥，手術(shù)風險較非糖尿病患者更大[2]。對于股骨頸骨折合并糖尿病和老年癡呆患者在治療上除了血糖的藥物治療外，更應該從皮膚、血糖監(jiān)測、自理情況、營養(yǎng)及排泄功能等5個方面進行全面的評估，從而制定護理方案，進行護理干預，具有重要意義。

1 臨床資料

患者，女，93歲，以“摔傷致左髖部疼痛、活動受限1 d”為主訴于2017年9月13日平車入院，既往史：發(fā)現(xiàn)血壓高和血糖升高10余年，平素規(guī)律服用降壓和降糖藥物?；颊呷朐汉蠹唇o消炎止痛、保護胃粘膜和皮下注射預防血栓藥物；行左下肢皮膚牽引，牽引重量2 kg，中藥涂擦骨突處預防褥瘡，“耳針”鎮(zhèn)痛安神等處理?；颊呓?jīng)過左下肢7周的皮膚牽引治療后，復查X線片提示：骨折處有骨痂生長，于2017年10月25日患者康復出院。出院后第1個月由糖尿病?？谱o士每周行電話隨訪，以后每月行電話隨訪。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 皮膚 采用Braden評估表是判斷壓瘡發(fā)生危險性的一種重要評估方法，其評分分數(shù)<11分為高危者，12～14分中度危險，15～17分低危險，≥18分無危險，其得分越低，發(fā)生褥瘡的危險越高，其推薦標準為≤16分表示存在褥瘡危險[3]。根據(jù)評分結(jié)果該患者得分10分，屬于壓瘡高危者。

2.1.2 血糖評估 患者入院時測得末梢血糖為18 mmol/L，尿酮體（++），診斷為糖尿病酮癥酸中毒，即給予小劑量胰島素持續(xù)泵入治療，住院期間患者血糖波動在標準的范圍內(nèi)。

2.1.3 自理能力評估 患者入院后該院即采用Barthel評分表評估，根據(jù)評分結(jié)果該患者得分<40分，屬于重度依賴，給予提供以下護理措施：面部清潔、梳頭；口腔護理；會陰護理；足部清潔；協(xié)助進食水；協(xié)助床上移動；協(xié)助床上使用大便器；根據(jù)病情行床上擦??；床上每周1次洗頭，需要時協(xié)助穿衣。

2.1.4 營養(yǎng)狀況的評估 該患者神志清楚，精神差，表情淡漠，面色蒼白，雙耳聽力明顯下降；全身乏力，皮膚黏膜干燥、彈性減低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛，身高152 cm， 體重35 kg，體重指數(shù) BMI 15.1 kg/m2，生化抽血結(jié)果示白蛋白20.5 g/L 血紅蛋白63 g/L，24 h進食總量750 mL，輸液總量900 mL，小便 1 600～2 000 mL，因此該患者的營養(yǎng)評估為中度營養(yǎng)不良。

2.1.5 排泄評估 患者為老年患者，長期臥床，活動量少，進食量少，伴有中度營養(yǎng)不足，有習慣性便秘的習慣，3～4 d/次。

2.2 護理

2.2.1 一般護理 ①專人陪護：患者為老年癡呆者，長期臥床，存在認知功能障礙，交待24 h要有專人照顧生活起居。②心理護理：應根據(jù)骨折取舒適的臥位，盡量轉(zhuǎn)移病人的注意力，減輕其疼痛，消除其恐懼心理，鼓勵患者積極配合治療。

2.2.2 飲食護理 由于骨折大量消耗患者能量，形成負氮平衡，致使內(nèi)分泌失調(diào)，血糖升高。在合理用藥的基礎上，指導患者科學進行飲食搭配[4]。①按碳水化合物占 50%～60%，蛋白質(zhì)占 15%～20%，脂肪占20%～25%，患者進食量少，可以按早餐 1/7，上午點心1/7，午餐2/7，下午點心1/7、晚餐各 2/7來計算食譜。從飲食搭配上要做到營養(yǎng)均衡，注意飲食的色、香、味和易消化，增加粗糧、蔬菜、水果的攝入，減少食用油炸、干果和堅果類食品。②患者的體型屬于消瘦，現(xiàn)骨折臥床期間每日每公斤理想體重給予熱量20～25 kcal，從而得知24 h攝入總熱量為940～1 175 kcal，由于患者血色素比較低，于是在食譜上可適當增加富含蛋白質(zhì)、鐵和維生素高的食物，忌食辛辣、油膩、高脂和高膽固醇的食物，如肥肉、豬油、動物內(nèi)臟等，以保證熱量的供應及血糖的控制。③指導患者要先進食蛋白類食物后進食碳水化合物食物能更好地緩解餐后血糖的上升，進而減慢葡萄糖負荷后胰島素釋放入血的速度[5]。

2.2.3 準確使用胰島素 ①胰島素靜脈泵入時要單獨建立靜脈通道，切勿在同一靜脈留置針肝素帽處插入2～3個通道，避免受輸液速度、壓力或推注等其它操作影響藥液持續(xù)泵入，而引起血糖波動。②胰島素是高危藥品，劑量的變化都會引起血糖的變化，因此抽取胰劑量一定要準確。③在胰島素泵入過程中護士要加強巡視病房，注意觀察患者的病情變化，嚴格要監(jiān)測血糖，監(jiān)測的血糖值要隨時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時調(diào)整泵入速率。④當血糖下降到13.9 mmol/L時，脫水、酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂已糾正，可改為葡萄糖加胰島素緩慢靜脈滴注或者皮下注射胰島素。

2.2.4 牽引護理 為了使牽引效果更好，護理上應注意： ①為保持牽引作用，應抬高床尾10～15 cm。②應隨時注意牽引帶黏貼處有無松散或脫落，并及時整理。③密切觀察患者患肢肢端血運及感覺、皮膚情況，如顏色，溫度、脈搏、搏動情況，一旦出現(xiàn)麻木、針刺感，及時報告醫(yī)生進行處理。

2.2.5 并發(fā)癥的預防 （1）預防低血糖的發(fā)生。一次嚴重的低血糖發(fā)生會給患者造成的損害可以抵消患者之前控制血糖帶來的益處，而且對腦細胞的損害是不可逆的。①嚴格遵醫(yī)囑按時按量注射胰島素或者口服降糖藥，三餐要定時定量進餐，防止低血糖的發(fā)生。②患者的空腹血糖控制：7～9 mmol/L，餐后2 h：8～11.1 mmol/L，HbA1c：7.0%～7.5%，防止出現(xiàn)各種并發(fā)癥，保證生活質(zhì)量。③低血糖是胰島素治療最常見的不良反應，低血糖反應時患者易出現(xiàn)出汗、心悸、手抖、饑餓感、乏力、煩躁、四肢無力、情緒不穩(wěn)、焦慮不安等。特別老年患者更應注意，要密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并處理。

（2）預防下肢深靜脈栓塞。①嚴密觀察肢端皮色、皮溫、感覺、活動及足背脛后動脈搏動，患肢腫脹程度及疼痛情況。②行下肢肌肉被動按摩。方法是用手掌或四指指腹按壓皮膚上，由遠端向近端作圓形或螺旋形的揉動。③教會并幫助患者做被動趾踝伸屈活動，股四頭肌收縮運動，同時進行患肢的足底靜脈泵治療，健肢的氣壓治療，促進血液循環(huán)，以增加效果。④靜脈穿刺時，盡量減少扎止血帶時間，力求一次成功，靜脈輸液時避開下肢，尤其是患肢血管。

（3）預防壓瘡：①保持床鋪平整、清潔、干燥，該院自制藥紅花藥酒按摩受壓骨突部位，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。②易受壓部位如骶尾部、雙側(cè)肩部、患肢足后跟等予墊水墊，每2 h更換1次。③重視患者的主訴，避免皮膚牽引帶直接接觸皮膚，以免引起皮膚破損。④每次大便后要用溫開水擦洗，保持肛周皮膚清潔干燥，以免引起肛周感染。

（4）糖尿病足的預防。糖尿病足是糖尿病的慢性嚴重并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來了巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔。①牽引期間要注意觀察足跟部和各腳趾趾縫間的皮膚情況，糖尿病下肢的周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)主要有雙下肢末梢麻木和疼痛， 雙足尤甚[6]。②指導家屬要養(yǎng)成定時幫患者修剪指甲的好習慣，過長或者過短的指甲將會影響患者的行動，嚴重者可引起甲溝炎。③糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變導致足部神經(jīng)感覺不敏感，容易導致意外受傷。因此，在日常生活冬天要注意保暖，防止引起凍傷。④糖尿病患者的鞋子要選擇合適、透氣和舒適的，鞋襪要勤換勤洗，并經(jīng)常對鞋襪進行消毒處理。禁止穿過硬、過小、過窄的鞋子，大小不適的鞋子，襪子要選擇純棉的，要無縫設計，具備透氣、吸汗、舒適和防菌等特點的。

2.2.6 功能鍛煉 在整個皮膚牽引治療期間，要指導進行雙下肢股四頭靜力收縮的功能鍛煉，健側(cè)膝關節(jié)的主動和被動的肌肉按摩及屈伸活動鍛煉，防止肌肉萎縮與關節(jié)僵硬，由于患者有老年癡呆，無法配合鍛煉，護士要指導家屬進行被動功能鍛煉，同時還要進行一些精細動作的鍛煉：如梳頭發(fā)，握持湯匙，拿筷子，鼓掌、微笑、握手等。

2.2.7 出院指導 嚴格遵醫(yī)囑按時按量服用藥物，不能隨意增減藥量或者停藥；三餐要定時定量進餐，合理搭配營養(yǎng)，避免引起低血糖反應；在家屬的配合下，盡量做一些力所能及的事，并堅持患肢的功能鍛煉；指導在家防止墜床和跌倒的注意事項，必要時可使用約束帶；教會家屬正確使用家庭血糖儀和胰島素筆方法，并交待在操作過程中的注意事項；定期門診復查，不適隨訪。

3 效果評價

通過醫(yī)護人員的精心治療及有效護理，使患者平穩(wěn)的度過了危險期?；颊哂?017年10月25日出院，患者營養(yǎng)情況較前改善，血糖為7.5～8.0 mmol/L，控制在理想指標范圍內(nèi)，braden評分為15分，發(fā)生褥瘡為低風險，患者可以做一些簡單的事情，如拿筷子、吃飯等。出院后糖尿病?？谱o士每周進行電話隨訪，咨詢其患者的皮膚、進食、血糖監(jiān)測、活動、睡眠、二便情況，得知患者沒有發(fā)生壓瘡，胃口好，血糖平穩(wěn)，可進食，有適當?shù)幕顒樱归g睡眠良好，二便正常。1個月后患者來院門診復查結(jié)果示白蛋白 42.3 g/L， 血紅蛋白103 g/L；餐后2 h血糖9.0 mmol/L；飯后1 h能能做15～20 min的活動。

4 結(jié)語

糖尿病為股老年人骨頸骨折的常見合并疾病，老年癡呆患者記憶、定向力和認知功能障礙，對治療和護理無法主動配合，因此我們在護理時要耐心、細心，態(tài)度要和藹可親，交流時注意觀察患者的病情動態(tài)，運用談話技巧。通過對個案患者進行全面的護理評估，制定護理方案，落實護理措施，減少了股骨頸骨折合并老年癡呆和糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，縮短了患者的住院時間，提高患者對護理的滿意度，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 陳佳佳，崔乃元.護理干預對治療老年人糖尿病的影響[J].糖尿病新世界，2015，5（10）：196-197.

[2] 覃曉琳.全髖關節(jié)置換術(shù)合并糖尿病老年患者的護理體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34（1）：127-128.

[3] 王軼娜，徐萍，黃曉明，等.老年癡呆患者家庭照顧者的護理指導[J].中華護理雜志，2006，41（1）：50.

[4] 劉娜，孔鴿.個性化護理干預在股骨頸骨折合并糖尿病患者中的應用[J].河南外科學雜志，2015，5（3）：147-148.

[5] 楊冰，周慶元，趙曉宏.進餐順序?qū)μ悄虿』颊卟秃笱堑挠绊慬J].實用糖尿病雜志，2012，8（4）：43-44.

[6] 段清萍，郭翠蘭，鄭慧琳，等.老年股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后的體位護理研究[J].護理研究，2007，21（6）：511-512.

（收稿日期：2018-05-18）