糖尿病胃輕癱患者的飲食護理現(xiàn)狀

袁琳萍

[摘要] 糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病患者常見慢性并發(fā)癥之一，多見于病程長且血糖控制不佳的患者，典型臨床表現(xiàn)有食欲下降、早飽、上腹部飽脹不適、腹痛、納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀，嚴重影響了患者的生活質量。隨著糖尿病發(fā)病率的上升，GDP的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢，GDP患者的治療和護理也備受關注，其中飲食護理，是GDP綜合性治療和護理中最基本的措施，能夠有效緩解臨床癥狀，提高治療的效果。該文主要以萬方期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫為文獻來源，現(xiàn)將近5年DGP的飲食護理現(xiàn)狀綜述如下。

[關鍵詞] 糖尿病胃輕癱；飲食護理；現(xiàn)狀

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）08（b）-0089-03

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病患者常見慢性并發(fā)癥之一，多見于病程長且血糖控制不佳的患者，典型臨床表現(xiàn)有食欲下降、早飽、上腹部飽脹不適、腹痛、納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀，嚴重影響了患者的生活質量。隨著糖尿病發(fā)病率的上升，GDP的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢，GDP患者的治療和護理也備受關注，其中飲食護理[1]，是GDP綜合性治療和護理中最基本的措施，能夠有效緩解臨床癥狀，提高治療的效果。該文主要以萬方期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫為文獻來源，現(xiàn)將近5年DGP的飲食護理現(xiàn)狀綜述如下以期為改善GDP患者臨床癥狀，提高患者生活質量提供理論依據(jù)。

1 糖尿病胃輕癱發(fā)病機制

DGP發(fā)病機制現(xiàn)階段尚無統(tǒng)一定論，但受多種因素影響，目前認為主要與自主神經(jīng)病變、高血糖、幽門螺桿菌感染、胃腸激素失調等因素有關。自主神經(jīng)病變[2]學說認為自主神經(jīng)（包括交感和副交感神經(jīng)、腸壁內在神經(jīng)系統(tǒng)）支配胃腸道運動，自主神經(jīng)改變可引起迷走神經(jīng)脫髓鞘改變，進而胃底、胃竇部收縮力減弱，胃運動功能減弱，胃排空延遲，導致胃輕癱。高血糖狀態(tài)能夠改變胃排空速率，抑制消化間期移行復合運動Ⅲ期出現(xiàn)，甚至缺失，引起胃收縮能力降低、異常的胃電節(jié)律、胃壓力失常等癥狀，進而導致胃排空延遲；胃排空延遲又進一步使血糖難以控制，二者形成惡性循環(huán)[3]。幽門螺桿菌感染為GDP發(fā)病重要因素，有報道顯示[4]，糖尿病患者病程越長，幽門螺桿菌感染率越高，且合并胃輕癱的發(fā)生率也越高。

2 糖尿病胃輕癱患者飲食營養(yǎng)現(xiàn)狀

DGP患者由于胃腸動力不足、消化不良等原因，其胃腸道對于食物的吸收能力大大減弱，很容易造成DGP患者營養(yǎng)不良。何健[5]將住院30例GDP患者分為正常人組、單純胃輕癱組和GDP觀察組采用多項綜合指標（體質指數(shù)BMI、營養(yǎng)指標測定、血脂分析）進行營養(yǎng)狀況分析，結果顯示，GDP觀察組中8例（26.70%）患者存在體重過低情況；12例（40.00%）白蛋白低于正常值；6例（20.00%）甘油三酯高于正常值；8例（26.70%）高密度脂蛋白高于正正常值；單純胃輕癱組中有9例（30.00%）白蛋白低于正常值，該數(shù)據(jù)提示GDP患者普遍存在體重過低、體內蛋白質水平低下，脂肪代謝紊亂等營養(yǎng)不均衡，GDP的營養(yǎng)狀況直接影響到疾病的轉歸和預后，故護理人員要對患者進行系統(tǒng)的營養(yǎng)檢查，多方面進行評價，在日常飲食中要調整飲食結構，增加蛋白質、維生素、微量元素、不飽和脂肪酸的攝入，以防止營養(yǎng)不良。

3 糖尿病胃輕癱患者飲食護理

飲食護理是GDP治療的基礎，對緩解患者胃腸道癥狀及降低血糖至關重要。萬青等[6]認為GDP飲食管理應由內分泌?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師與?？谱o士組成管理團隊，根據(jù)患者癥狀、進食狀況、心理狀態(tài)、血糖、體質等制定個體化飲食方案，并及時作出調整。

3.1 一般飲食護理

降低血糖、減輕胃腸負擔是飲食護理主要目的，目前臨床上主要采用規(guī)律飲食方式，就是患者入院后，由專門營養(yǎng)師計算其每日能量消耗，而后根據(jù)其能量消耗進行飲食供給，以達到熱量攝入和能量消耗的平衡，保持理想體重，有研究[7]顯示，GDP患者攝入熱量應按每天25～30 kcal體重，每日飲食碳水化合物占50%～60%，嚴格限制蔗糖、蜂蜜、糖果、含糖飲料、水果及各種酒類等攝入；脂肪占30%，20～30 g/d，宜選用大豆油、花生油、玉米油、橄欖油等含不飽和脂肪酸植物油；蛋白質占15%，以動物蛋白為主；另外應減少或避免進食肝、腎、蛋黃等富含膽固醇食物，盡量多食富含維生素A或維生素E的食物，如胡蘿卜、玉米等。各餐進食量主要根據(jù)患者飲食習慣和治療情況分配，原則上要定時、定量，早、中、晚三餐分配各1/3或1/5、2/5、2/5，保證三大營養(yǎng)物質平衡。

3.2 特殊飲食護理

3.2.1 進餐時間的調整 上文提到，DGP患者的高血糖狀態(tài)是引發(fā)胃排空延遲的原因之一，糖尿病患者胃排空障礙與血糖水平存在很大的關聯(lián)，高血糖可引起胃、十二指腸動力障礙、胃排空延遲且伴有惡心、嘔吐等癥狀，口服降糖藥效果不佳，所以臨床上均改用胰島素注射控制血糖[7]。而在胰島素注射時間和進餐時間上，國內專家有不同觀點，鄧錦云[8]認為，糖尿病患者應于進餐后每30 min測血糖曲線和B超檢測胃排空率，調整胰島素注射時間和進餐時間，患者胃排空率<60%，則應于注射后10 min進食；胃排空率60%～70%，則應于注射后15 min進食；胃排空率70%～80%，則應注射后20 min進食；胃排空率>80%，則應注射后30 min進食。沈春瑾等[9]研究證明：GDP是糖尿病患者發(fā)生低血糖的獨立危險因素，針對DGP患者胃排空延遲現(xiàn)象，常規(guī)餐前30 min注射胰島素已不能充分發(fā)揮降血糖作用，而且會造成血糖難以控制，同時也增加了低血糖風險，因此應改為餐前10～15 min注射胰島素，而后根據(jù)患者的血糖水平調整用藥時間及劑量，以達到有效控制血糖目的。

總之，進餐時間不能千篇一律，應根據(jù)患者具體情況，正確協(xié)調好進餐與胰島素注射時間，使胰島素發(fā)揮作用高峰與血糖濃度高峰期吻合，從而更好地控制血糖，減輕GDP癥狀。

3.2.2 進餐次數(shù)調整 GDP患者餐后胃排空延緩，為了不使餐后血糖過高，可采取少食多餐的方式。目前，我國多數(shù)醫(yī)院將GDP患者一日3餐分為一日5～6餐，分別于早晨、中午、下午、睡前安排進餐，餐間安排適量進食點心，以減輕餐后高血糖，同時避免餐前饑餓，待患者病情平穩(wěn)后，再逐漸減少進餐次數(shù)，恢復到一日三餐的正常飲食方式[10]，該方式的優(yōu)點在于可降低患者胃腸壓力，同時有利于控制血糖水平，缺點在于患者對進餐時間不能準確把握。郎銀枝等[11]提出可通過測定患者胃排空率來安排飲食，優(yōu)點是量化、直觀、操作性強，缺點在于檢查手段較繁瑣，花費大，患者依從性較差。徐麗燕等[12]通過設立對照組和觀察組對個性化飲食在DGP患者中應用的研究：觀察組患者除少食多餐、規(guī)律飲食外，另外使用超聲對患者的胃排空率進行檢測；若胃排空率<60%，注射胰島素后15 min內進餐，若患者胃排空率在60%～70%之間，則在注射胰島素20 min內進餐，結果觀察組治療有效率為94.70%，遠高于對照組76.30%。

3.2.3 食物成分調整 臨床上一般建議糖尿病患者多攝入富含纖維素的食物，原因是高纖維的食物可延遲胃排空，能夠增加飽腹感，但對于GDP患者來說胃排空時間本來就已經(jīng)延遲了，若再食高纖維素食物，則胃排空時間更加延遲，且影響蛋白質吸收，進而增加DGP的癥狀，因此DGP患者應限制高纖維素飲食[13]。孫小莉[14]將48例DGP患者進分為觀察組和對照組，觀察組在常規(guī)護理基礎上采用飲食護理干預，對其食物成分進行了調整，給予低纖維飲食，干預時間8周后，觀察組護理有效率為91.70%，顯著高于對照組護理有效率79.20%，分析其原因為高纖維食可減弱食物消化，延長胃排空，加重了DGP癥狀，應限制高纖維食物攝入量。李艷艷[15]研究也提示，芹菜、白菜、馬鈴薯等蔬菜富含大量纖維素，雖具有降低血糖的功效，但出現(xiàn)的胃腸道反應如腹瀉、腹脹等，對無機鹽、維生素B及蛋白質吸收造成影響，同時還導致體內形成植物胃石，加重胃排空延遲，故應限制DGP患者高纖維食物攝入量，每日患者蔬菜攝入量應控制在150～200 g之間，同時要加強DGP患者維生素及其他營養(yǎng)物質的攝入。

3.2.4 食物形態(tài)調整 固體食物密度大、硬度高，其消化難度較流質食物難度大，DGP患者若長期食用固體食物，容易延長胃排空時間，減少營養(yǎng)物質吸收，故臨床多建議DGP患者應食用流質或半流質食物，最好的方法將固體食物加水漿化，做成流質食物[16]。王俊星等[17]研究表明，固體食物消化過程長、吸收慢，容易造成血糖的波動，引發(fā)嚴重酮癥酸中毒或各種感染，因此護理人員應囑患者家屬為其提供流質或半流質的食物，避免煎、炸、難以消化的食物，這樣以便更好控制血糖，防止因高血糖引發(fā)胃排空延遲。

3.3 配合飲食相關的護理

3.3.1 減少胃反流 胃排空延遲、飲食量過大等都會引起胃反流，胃反流不僅會造成食物浪費和營養(yǎng)吸收不足，同時酸性胃液可能會灼傷消化道，引發(fā)感染等癥狀，降低DGP患者的生活質量。葉文娣等[13]研究發(fā)現(xiàn)，胃排空延遲胃內酸性濃度過高，故護理人員應提醒患者少食酸性食物如橙汁、西紅柿等，以減少胃酸不適癥狀；同時避免飽餐，飲食量過大會減慢胃的排空，降低食管下端括約肌壓力，胃內容物容易返流，造成胃損傷，所以建議患者飯后抬高床頭或者直立，避免平臥以提高胃的傾斜度，減少胃返流。

3.3.2 中醫(yī)適宜技術 郭文佳等[18]研究耳穴埋豆聯(lián)合飲食治療GDP臨床療效，將60例患者隨機分為治療組和對照組，對照組予飲食治療，治療組在對照組的基礎上加用耳穴埋豆，干預1個月后，結果表明治療組總有效率為96.66%，對照組為63.30%，2組總有效率相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。張媛媛[19]對GDP患者中醫(yī)辯證施護時提到飲食調護同時配合耳穴貼壓和穴位按摩內關、中脘、合谷等穴起到健脾止吐的作用。

3.3.3 運動的護理 GDP患者在合理的飲食調整下，配合適量規(guī)律的運動可以增強胃腸蠕動，提高患者消化功能，從而提高飲食治療效果，郎銀枝等[11]建議GDP患者應根據(jù)自身情況選擇強度適宜的有氧運動，最好餐后1 h運動，運動量增加，要增加飲食量，運動時要隨身攜帶糖果、餅干等，發(fā)生低血糖及時食用，并隨時攜帶糖尿病患者卡片。

3.3.4 健康教育 合理的飲食指導有助于控制患者胃排空延緩及穩(wěn)定血糖，但患者出院之后往往不能自我控制飲食，導致胃輕癱復發(fā)。鮑敏敏[20]認為應向患者講解飲食對改善胃輕癱癥狀和穩(wěn)定血糖重大作用，讓患者堅持按照要求進餐，禁止改變進餐時間、食物形態(tài)、數(shù)量，避免消化不良及胃排空延長，積極主動參與到疾病斗爭的自我管理中。

4 問題與展望

GDP是現(xiàn)階段糖尿病患者常見的嚴重并發(fā)癥之一，不僅嚴重影響患者的生活質量，還影響降糖藥物的吸收，使胰島素注射劑量及時間與進食不相匹配，給治療帶來困難，導致不可預測的血糖波動，加速GDP病情進展?，F(xiàn)階段針對DGP的治療包括藥物治療、飲食護理、運動療法、中醫(yī)治療等，其中飲食護理需要貫穿于GDP患者整個治療過程中，所以顯得尤為重要。綜上所述，對GDP患者進餐時間、次數(shù)、飲食形態(tài)、食物成分以及進餐方法等方面進行調整，實踐證明可有效緩解GDP癥狀，提高治療的效果。中醫(yī)技術博大精深，還需要繼續(xù)推廣和深入研究，加大GDP治療中中醫(yī)護理的應用。總的來看，DGP患者的護理必須落實“長久、規(guī)律、科學”的原則，這樣才能更有效控制血糖，減少胃輕癱危害，提高患者生活質量。

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（收稿日期：2018-05-15）