高血壓腦出血神經(jīng)外科手術(shù)后癲癇發(fā)作的影響因素分析

唐忠 陳啟富 廖廣生

[摘要]目的 探討高血壓腦出血神經(jīng)外科手術(shù)后癲癇發(fā)作的影響因素。方法 回顧性分析2016年5月～2017年10月在深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的58例高血壓腦出血患者的診療情況。按照術(shù)后是否癲癇發(fā)作分為兩組，其中17例術(shù)后癲癇發(fā)作患者作為觀察組，41例術(shù)后無癲癇發(fā)作患者作為對照組。觀察兩組患者術(shù)后的神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、炎癥因子水平，并對患者的臨床特點進(jìn)行比較分析。結(jié)果 兩組患者的年齡和性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者的血腫體積、血腫位置、術(shù)后再出血及手術(shù)方式比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后，觀察組的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、NES水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血腫位置、血腫體積、術(shù)后再出血情況及機(jī)體內(nèi)血清炎癥因子TNF-α、IL-6、CRP、NSE等都是作為高出血腦出血后癲癇發(fā)作的獨(dú)立危險因素（P<0.05）。結(jié)論 血腫位置、血腫體積、手術(shù)方式等都是腦出血后早發(fā)性癲癇發(fā)生的獨(dú)立危險性因素，在臨床中應(yīng)進(jìn)行密切關(guān)注。

[關(guān)鍵詞]高血壓腦出血；癲癇發(fā)作；神經(jīng)元特異性烯醇化酶；炎癥因子

[中圖分類號] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（a）-0081-04

[Abstract] Objective To explore the influencing factors of postoperative seizures after Department of Neurosurgery operation for hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods A total of 58 cases of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage of diagnosis treated in Department of Neurosurgery， the Third People′s Hospital of Shenzhen City from May 2016 to October 2017 were retrospective analyzed. They were divided into two groups according to whether they were epileptic seizures after operation. Among them， 17 patients with postoperative seizures were selected as the observation group， and 41 patients without seizures were used as control group. The levels of NSE and inflammatory factors in the two groups were observed， and their clinical characteristics were statistically analyzed. Results There were no significant difference in age and sex between the two groups （P>0.05）. The hematoma volume， hematoma location， postoperative rebleeding and operative mode between the two groups were significant differences （P<0.05）. After operation， the levels of TNF-α， IL-6， CPR and NES in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The results of multiple factor Logistic regression analysis showed that the position of hematoma， hematoma volume， and postoperative rebleeding， including serum inflammatory factor TNF-α， IL-6， CPR， NSE were independent risk factors for epileptic seizures after high hemorrhage of cerebral hemorrhage （P<0.05）. Conclusion The location of hematoma， hematoma volume and operation mode are independent risk factors for early onset epilepsy after intracerebral hemorrhage， and should be paid close attention in clinical practice.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage； Seizure； Neuron specific enolase； Inflammatory factor

高血壓腦出血是一種腦血管疾病，目前，臨床中治療高血壓腦出血的方法主要是手術(shù)治療和保守藥物治療。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是近年來使用的比較多且療效較為顯著的手術(shù)方法，治療效果優(yōu)于保守治療和開顱手術(shù)[1-2]。臨床研究顯示，高血壓腦出血術(shù)后癲癇發(fā)作具有較高的發(fā)病率和病死率，是中老年的常見病和多發(fā)病。癲癇的發(fā)生會加重患者的病情，甚至?xí)M(jìn)一步損傷腦神經(jīng)組織[3-4]。臨床上對于術(shù)后癲癇發(fā)作的機(jī)制尚未明確，認(rèn)為影響癲癇發(fā)作的因素非常多。本文通過對17例術(shù)后癲癇發(fā)作患者和41例術(shù)后無癲癇發(fā)作患者進(jìn)行對比，旨在探討高血壓腦出血術(shù)后癲癇發(fā)作的影響因素，研究不同手術(shù)、出血位置、血腫位置、神經(jīng)元損傷程度對于術(shù)后癲癇發(fā)作的影響以及臨床特點，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年5月～2017年10月在我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的58例高血壓腦出血患者的診療情況。按照術(shù)后是否癲癇發(fā)作分為兩組，其中17例術(shù)后癲癇發(fā)作患者作為觀察組，41例術(shù)后無癲癇發(fā)作患者作為對照組。整個研究均在患者的知情同意下進(jìn)行，并得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)認(rèn)可。觀察組男14例，女3例；年齡54～82歲，平均（61.3±7.9）歲；發(fā)病至手術(shù)時間5.8～21.0 h，平均（13.2±2.60）h。對照組男26例，女15例；年齡51～81歲，平均（62.3±8.1）歲；發(fā)病至手術(shù)時間5.2～24.0 h，平均（12.61±4.02）h。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

入院后所有患者均進(jìn)行手術(shù)清除血腫，其中開顱血腫清除術(shù)35例，顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)12例，鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)11例。手術(shù)后患者均給予各種營養(yǎng)補(bǔ)充、控制血壓、預(yù)防感染、止血、吸氧和降顱壓處理。

觀察組術(shù)后局部癲癇發(fā)作12例，全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作3例，癲癇持續(xù)狀態(tài)2例。早期癲癇9例（24 h以內(nèi)），中期5例（24 h～2周），晚期3例（術(shù)后2周以后）。手術(shù)后1周，CT復(fù)查顱內(nèi)殘余血腫殘余量。

分別在術(shù)后的3、6和30 d，采集外周靜脈血，對血清中的炎癥因子血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平進(jìn)行測定。血清炎癥因子使用C-反應(yīng)蛋白（CRP）免疫濁度法，NES采用ELISA法分析，試劑購于北京解放軍總醫(yī)院免疫研究所，操作嚴(yán)格按照說明書步驟。根據(jù)患者的高血壓史、血腫位置、血腫體積、評分、和血清炎癥因子等數(shù)據(jù)作為單因素進(jìn)行Logistic回歸分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。癲癇發(fā)作的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，單因素分析采用χ2檢驗與F檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料的比較

兩組患者的年齡和性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的血腫體積、血腫位置、術(shù)后再出血及手術(shù)方式比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者血清炎癥因子、NSE水平的比較

術(shù)后，觀察組的TNF-α、IL-6、CRP、NES水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3腦出血患者術(shù)后癲癇發(fā)作的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血腫位置、血腫體積、術(shù)后再出血情況包括機(jī)體內(nèi)血清炎癥因子TNF-α、IL-6、CRP、NSE等均作為高血壓腦出血后癲癇發(fā)作的獨(dú)立因素（P<0.05）（表3）。

3討論

高血壓腦出血是高血壓患者常見的并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的一種，病理特征具有發(fā)病急、進(jìn)展快、高發(fā)病率、高致殘率以及高病死率。治療高血壓腦出血的目的主要是消除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓，防止腦疝的發(fā)生從而減輕神經(jīng)功能損傷情況[6-7]。高血壓腦出血術(shù)后的癲癇發(fā)作可以分為早發(fā)性癲癇和遲發(fā)性癲癇?，F(xiàn)目前多認(rèn)為發(fā)作癲癇的主要原因是由于腦出血、腦水腫或激發(fā)彌漫性腦血管痙攣影響到機(jī)體神經(jīng)元的正常電生理活動而引發(fā)的癇性放電所導(dǎo)致，預(yù)示著患者的病情加重，且會增加腦出血患者的病死率和神經(jīng)功能缺損度[8-9]。

腦出血后許多炎性細(xì)胞因子顯著增加，并參與到出血后的腦水腫和腦損傷的病理和生理過程。而和腦出血有直接關(guān)系的細(xì)胞因子主要包含IL-6和TNF-α。IL-6表達(dá)的增加提示細(xì)胞自然殺傷力的增強(qiáng)，IL-6能夠促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖以及血管收縮而導(dǎo)致腦出血病情加重。這是由于腦出血早期IL-6明顯增高，高濃度的IL-6會激活中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起炎癥細(xì)胞從血管內(nèi)向腦內(nèi)神經(jīng)組織遷移，并促使中性粒細(xì)胞釋放大量活性氧和彈性蛋白酶，對血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞造成直接損害，加重腦水腫以及神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡。TNF-α是眾多細(xì)胞因子中的始動因子，與神經(jīng)細(xì)胞因子相互作用形成細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，共同調(diào)節(jié)腦出血后的一系列病理生理變化。腦出血后血腫及其周圍組織炎癥細(xì)胞浸潤和炎癥因子的表達(dá)是腦出血后神經(jīng)損害和神經(jīng)功能障礙的重要素之一[10-11]。

CRP是急性蛋白中的典型，能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生以及動脈粥樣硬化進(jìn)程而加速高血壓病情進(jìn)展，并可通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)而損傷腦血管內(nèi)膜，最終引起高血壓腦出血。但人體在發(fā)熱、創(chuàng)傷和妊娠時CRP會明顯增高，是敏感的炎癥反應(yīng)標(biāo)記物?？梢苑从逞h(huán)中致炎因子的數(shù)量和活性，同時又作為一種急性時相蛋白，代表應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度。NSE是神經(jīng)損傷的敏感指標(biāo)，反映神經(jīng)元損傷的數(shù)量和特異性，是決定高血壓腦出血臨床預(yù)后的關(guān)鍵[12]。

目前，高血壓腦出血的治療方式主要以手術(shù)治療為主，手術(shù)的方式多種多樣，主要有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)，小骨窗血腫清除、顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)、立體定向穿刺引流、內(nèi)窺鏡下血腫清除和鎖孔手術(shù)。而腦部手術(shù)不可避免的會引起腦皮質(zhì)的損傷從而導(dǎo)致癲癇的發(fā)生。傳統(tǒng)開顱手術(shù)對于腦皮質(zhì)的傷害最為嚴(yán)重，腦組織醫(yī)源性的創(chuàng)傷比較大[13-14]。在本研究中的單因素分析數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)方式對術(shù)后癲癇發(fā)作有一定的影響，顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)（12例）、鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)（11例）術(shù)后癲癇發(fā)作率低于開顱血腫清除術(shù)（35）例。原因可能是顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)對腦組織的損傷比較小，對神經(jīng)元破壞程度較低。

近年來，采用微創(chuàng)技術(shù)治療高血壓腦出血越來越多，尤其是對于老年高血壓腦出血患者不僅能夠提高手術(shù)安全性，且能夠減少二次腦損傷，更好地保護(hù)或修復(fù)神經(jīng)功能。不僅耗時短且操作簡便，有利于減少腦組織暴露，降低顱內(nèi)感染風(fēng)險[15]。本研究中癲癇發(fā)作的患者中血腫體積>60 cm3的，術(shù)后癲癇發(fā)作率高達(dá)58.82%，多因素Logistic回歸分析中，也顯示血腫體積是影響術(shù)后癲癇發(fā)作的獨(dú)立因素。術(shù)中應(yīng)該徹底止血，減少術(shù)后再出血的發(fā)生。

顯示炎癥因子血清TNF-α、IL-6、CRP、NSE均是影響術(shù)后癲癇發(fā)作的獨(dú)立因素。

綜上所述，高血壓病史、血腫體積、出血位置的高血壓腦出血患者早發(fā)性癲癇發(fā)作的危險性較高，血清炎癥因子TNF-α、IL-6、CRP、NSE均是影響術(shù)后癲癇發(fā)作的獨(dú)立因素，在臨床中需要加以關(guān)注和預(yù)防。

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（收稿日期：2018-05-24 本文編輯：閆 佩）