Ilizarov骨搬移術(shù)治療脛骨骨髓炎伴長(zhǎng)段缺損的療效分析

葉煥競(jìng)

（橫縣人民醫(yī)院，廣西南寧 530300）

脛骨周圍軟組織薄弱，開(kāi)放性骨折易引起周圍滋養(yǎng)血管損傷和創(chuàng)傷后骨髓炎。骨髓炎可導(dǎo)致傷口壞死，骨被新骨組織包裹，不能有效地滲透到治療藥物的病灶，然后再發(fā)生感染。對(duì)此，目前對(duì)其清創(chuàng)，去除感染的組織，但卻容易引起長(zhǎng)段的骨缺損。Ilizarov骨搬移術(shù)利用環(huán)行外固定、骨延長(zhǎng)和骨搬移的外科矯形技術(shù)，是通過(guò)牽張成骨，新骨組織填充骨缺損，主要用于治療長(zhǎng)骨缺損。骨搬移術(shù)由Ilizarov于1989年提出至今，該項(xiàng)技術(shù)在世界各國(guó)得到迅速推廣，是目前國(guó)際骨科具有代表性的主流技術(shù)。Ilizarov骨搬移術(shù)的基本原理是應(yīng)用張力-應(yīng)力法則 (Law of Tension-stress，LTS)，通過(guò)緩慢牽拉可增加局部組織的代謝活躍度，刺激延長(zhǎng)區(qū)的細(xì)胞增殖和生物合成功能，進(jìn)而在延長(zhǎng)區(qū)域出現(xiàn)生長(zhǎng)帶、骨小梁，并促進(jìn)延長(zhǎng)區(qū)與周圍的血液循環(huán)[1-2]。此外，延長(zhǎng)區(qū)周圍的神經(jīng)、肌腱、皮膚等組織均呈現(xiàn)出增長(zhǎng)改變，因而肢體一定程度上得到延長(zhǎng)。2013年1月—2016年6月，應(yīng)用Ilizarov骨移植技術(shù)治療30例脛骨骨折引起的骨髓炎，且存在脛骨長(zhǎng)骨缺損，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院脛骨骨折術(shù)后合并長(zhǎng)骨缺損的骨髓炎患者，左側(cè)28例、右側(cè)32例，共60例（男33例、女27例），年齡19～55歲，平均年齡為30.8歲。60例患者，都符合臨床診斷骨髓炎的標(biāo)準(zhǔn)，Cierny-Mader成人骨髓炎分類為Ⅲ型（27例）或Ⅳ型（33例子）。脛骨骨折術(shù)后發(fā)生骨不連，且清除病灶后存在長(zhǎng)度為2～11 cm的骨缺損?；颊呤軅螅皆摯巫≡捍蠹s為6～30個(gè)月、平均住院時(shí)間為18.3個(gè)月。受試患者平均已行骨折手術(shù)次數(shù)為2.5次，且性閉合骨折內(nèi)固定手術(shù)共為29例、腔骨開(kāi)放骨折的一共有31例。研究的排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者、手術(shù)耐受性較差者、合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤，以及肢體先天性畸形者等。

1.2 治療方法

觀察組：全身麻醉、患肢大腿根部安放止血帶后，雙氧水和碘伏交替沖洗創(chuàng)口皮膚缺損或竇道3次，去除外固定支架，沿原術(shù)口逐層切開(kāi)，清除壞死組織，取出內(nèi)固定物和清洗傷口。當(dāng)骨缺損長(zhǎng)度超過(guò)3 cm時(shí)，對(duì)脛骨上端干骺端或下脛骨干骺端行截骨術(shù)，并根據(jù)感染程度和程度確定Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)。骨缺損2～3 cm長(zhǎng)度者，則截?cái)嚯韫?、行骨搬移短縮延長(zhǎng)術(shù)。于骨缺損遠(yuǎn)近端、以及脛骨平臺(tái)下安Ilizarov固定架，并用克氏針固定。然后在脛骨結(jié)節(jié)下方行截骨術(shù)，截骨結(jié)束使截骨完全完成。沖洗面積，引流和縫合皮膚，無(wú)菌敷料包扎切口，手術(shù)完成。于術(shù)后1周開(kāi)始調(diào)節(jié)外固定器進(jìn)行延長(zhǎng)，延長(zhǎng)速度在0.8～1.0 mm/d之間、分4～6次完成[3-6]。斷端骨接觸后每2周延長(zhǎng)一次壓迫時(shí)間，觀察肢體和運(yùn)動(dòng)情況。治療期間給予抗感染治療，并進(jìn)行切口消毒。每2周拍一次X線片，了解骨折端、骨痂形成和骨延長(zhǎng)的情況。術(shù)后4～7周分別進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練。

對(duì)照組：行同側(cè)帶蒂腓骨轉(zhuǎn)移術(shù)。根據(jù)脛骨缺損部位，選擇腓骨瓣的位置、合適的血管蒂。將蒂腓骨插入脛骨上、下牙槽骨，用皮質(zhì)骨螺釘固定，然后逐層縫合。

1.3 療效觀察

定期隨訪近2年，每2周進(jìn)行一次X線檢查，觀察骨痂情況、骨愈合時(shí)間和放置外固定時(shí)間。骨折愈合后，應(yīng)用Paley評(píng)分分析骨折愈合情況。治療前后分別用Barid-Jackson評(píng)分和HHS評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能。此外，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的病灶清除以后，骨缺損3.2～11.6 cm，平均骨缺損7.2 cm，骨性愈合時(shí)間4～9個(gè)月，平均愈合時(shí)間6.8個(gè)月、未見(jiàn)無(wú)復(fù)發(fā)的，放置外固定帶架5～11個(gè)月，且平均為8.3個(gè)月。骨痂組織恢復(fù)良好。術(shù)后針道感染4例，發(fā)現(xiàn)脛骨軸向偏斜有3例患者。未發(fā)現(xiàn)損傷血管和神經(jīng)的病例。對(duì)照組骨缺損3.4～11.8 cm(平均骨缺損7.4 cm)，骨愈合時(shí)間5～11個(gè)月(平均愈合時(shí)間7.2個(gè)月)。術(shù)后4例，存在針道感染，2例脛骨軸出現(xiàn)向偏移，未見(jiàn)血管神經(jīng)損傷。分析表明該項(xiàng)研究，兩組骨缺損長(zhǎng)度、骨性愈合時(shí)間、并發(fā)癥情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組都有效達(dá)到骨性愈合后，其中，觀察組Paley骨折愈合評(píng)分高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。兩組治療后Barid-Jackson評(píng)分，以及HHS評(píng)分結(jié)果，均高于治療前，并差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。兩組的治療前后Barid-Jackson評(píng)分，以及治療前后HHS評(píng)分詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后Barid-Jackson評(píng)分、HHS評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組治療前后Barid-Jackson評(píng)分、HHS評(píng)分比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

組別B a r i d-J a c k s o n評(píng)分 H H S評(píng)分觀察組（n=3 0）治療前治療后對(duì)照組（n=3 0）治療前治療后6 8.5±3.5（8 8.3±2.3）*#6 5.3±4.2（8 2.5±3.3）*#6 8.3±2.3（8 0.6±3.2）*6 3.2±5.2（7 7.4±3.4）*

3 討論

脛骨骨髓炎，通常為脛骨開(kāi)放性骨折后的重要并發(fā)癥之一。截至目前，手術(shù)，是治療脛骨骨髓炎的主要方法，而在清創(chuàng)后容易形成死腔，進(jìn)而引起長(zhǎng)段的骨缺損。帶蒂肌瓣填充術(shù)，以及負(fù)壓引流術(shù)，是治療該病的主要方法，其通過(guò)反復(fù)清除病灶和皮瓣轉(zhuǎn)移或填塞術(shù)后，再進(jìn)行植骨。然而[8-9]，該方法操作復(fù)雜、治療周期達(dá)數(shù)月，且骨髓炎的復(fù)發(fā)率高，進(jìn)而易發(fā)生肢體長(zhǎng)度不一、骨不連等并發(fā)癥。

近年來(lái)，隨著外科治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，Ilizarov骨搬移術(shù)，被逐步運(yùn)用于臨床治療脛骨骨髓炎伴骨缺損。Ilizarov骨搬移術(shù)的主要原理是應(yīng)用張力應(yīng)力法則，通過(guò)緩慢牽拉組織、使其產(chǎn)生張力，增加局部組織的代謝活躍度，促進(jìn)截骨部位彈性連接。同時(shí)，刺激延長(zhǎng)區(qū)逐漸形成骨小梁，促進(jìn)新生毛細(xì)血管生成及借交通支增加延長(zhǎng)區(qū)與周圍的血液循環(huán)，增加延長(zhǎng)區(qū)周圍的神經(jīng)、肌腱、皮膚等組織的長(zhǎng)度，因而在一定程度上延長(zhǎng)患側(cè)肢體。Ilizarov骨搬移術(shù)，具體操作流程為，骨缺損用三維外固定器固定。術(shù)后第7 d，脛骨干骺端截骨術(shù)逐漸切除，以填充骨缺損。同時(shí)[10-12]，通過(guò)在移動(dòng)過(guò)程中以恒定的速度促進(jìn)新骨的形成，骨愈合可以在2～3個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)。

結(jié)果表明，對(duì)照組與觀察組在骨缺損長(zhǎng)度、愈合時(shí)間、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后對(duì)照組Paley骨折愈合評(píng)分明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HHS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，Ilizarov骨搬移術(shù)，被證實(shí)在治療脛骨骨髓炎伴長(zhǎng)段骨缺損有較好的效果。此外，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，Ilizarov骨移植具有治療時(shí)間短、療效好、減少骨髓炎復(fù)發(fā)率、縮短骨愈合時(shí)間、創(chuàng)傷小、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。然而，術(shù)中使用鋼針需要長(zhǎng)時(shí)間固定于肢體上，容易引起針道感染、血管和神經(jīng)損傷[13-14]。因此，操作人員必須掌握解剖學(xué)知識(shí)并謹(jǐn)慎操作。

此外，在該課題的研究過(guò)程中，總結(jié)出了Ilizarov骨搬移術(shù)治療脛骨骨髓炎伴長(zhǎng)段缺損時(shí)的注意事項(xiàng)及并發(fā)癥處理：（1）確保外固定架的穩(wěn)定性，避免搬移過(guò)程中出現(xiàn)脛骨偏移畸形，外固定架連桿應(yīng)平行于脛骨的解剖縱軸，螺釘要與脛骨的縱軸垂直、且應(yīng)平行平臺(tái)關(guān)節(jié)面；（2）骨搬移的原則為寧慢勿快，牽拉過(guò)快可引起局部軟組織張力過(guò)大，造成患肢劇烈疼痛。然而，速度過(guò)慢則延長(zhǎng)區(qū)過(guò)早發(fā)生礦化，并影響骨段的搬移；（3）在延長(zhǎng)過(guò)程中，應(yīng)該定期復(fù)查，及時(shí)處理骨折成角或移位的方向；（4）在搬移過(guò)程中，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持功能鍛煉，主動(dòng)行膝躁關(guān)節(jié)等的康復(fù)鍛煉。