2014年至2016年醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室肺炎克雷伯菌分布和耐藥性分析

李朝暉，康文清，張耀東，王勤，張玲，許邦禮，劉大鵬

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州450018)

肺炎克雷伯菌是新生兒醫(yī)院感染最常見的病原菌，近年來(lái)已逐漸成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房分離出的主要革蘭陰性桿菌[1]。兒童患者的革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率總體呈上升趨勢(shì)[2]，本調(diào)查旨在了解肺炎克雷伯菌在新生兒科病房的耐藥趨勢(shì)，為指導(dǎo)合理使用抗菌藥物、減少耐藥株的產(chǎn)生和傳播、預(yù)防和控制醫(yī)院感染，加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)提供科學(xué)依據(jù)。本調(diào)查回顧性分析近3年我院NICU送檢標(biāo)本中分離的肺炎克雷伯菌的分布和抗菌藥物耐藥性情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 收集本院2014年1月至2016年12月送檢標(biāo)本中分離的肺炎克雷伯菌 (已剔除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株)264株。

1.2 儀器與試劑 采用美國(guó)BD公司的Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)，及配套的鑒定與藥敏分析卡。

1.3 抗菌藥物敏感試驗(yàn) 抗菌藥物采用最低抑菌濃度(MIC)，方法為微量肉湯稀釋法。按照Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)說明進(jìn)行操作，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌臨床分布 2014年75株，2015年77株，2016年112株。標(biāo)本來(lái)源第一位為痰液，占77.7%，其次為血液和下呼吸道標(biāo)本，分別為8.71%，8.33%，其余PICC為1.51%，穿刺液、尿、胃液均為0.75%，肺泡灌洗液、腹水、腦脊液、膿液均為0.38%。

2.2 超廣譜β內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)陽(yáng)性菌株分離率共分離出ESBLs陽(yáng)性菌株103株，分離率39%。分別為 2014年 35株(46.7%)，2015年 41株(51.9%)，2016年 27株(24.5%)。

2.3 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）分離率 共分離出CRE陽(yáng)性菌株109株，分離率41.2%。分別為2014年11株 (14.7%)，2015年29株 (36.7%)，2016年 69株(62.7%)。

2．4 肺炎克雷伯菌耐藥性變遷 見表1、表2及表3。

3 討論

據(jù)我國(guó)CHINET（中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)）耐藥資料監(jiān)測(cè)顯示，2016年克雷伯菌屬菌株占所有革蘭陰性菌的第2位，占13.81%，且92.76%為肺炎克雷伯菌種[3]。肺炎克雷伯菌是重要的條件致病菌，入住ICU、伴有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病、住院時(shí)間長(zhǎng)、攜帶有各類插管(如鼻飼管、靜脈插管、導(dǎo)尿管、外科引流管等)、機(jī)械通氣、前期使用廣譜抗生素等是多重耐藥菌的易感因素[4，5]。因新生兒免疫力低、住院時(shí)間長(zhǎng)，各項(xiàng)侵入性操作頻繁等因素感染發(fā)生率更高，祝俊英等[2]報(bào)道從2005年-2014年各時(shí)段國(guó)內(nèi)主要地區(qū)19所教學(xué)醫(yī)院臨床兒童患者分離的肺炎克雷伯菌菌株數(shù)呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)。3年來(lái)我院NICU肺炎克雷伯菌分離率亦明顯上升，從2014年的75株上升至2016年的112株，與文獻(xiàn)相符。我院肺炎克雷伯菌菌株主要分離自痰液，占77.7%，其次為血液和下呼吸道標(biāo)本，分別為8.7%，8.3%，提示該菌主要感染部位可能為呼吸系統(tǒng)和血流，與陳艷慧等報(bào)道相符[6]。3年間肺炎克雷伯菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。細(xì)菌對(duì)頭孢菌素類藥物的耐藥率普遍已達(dá)70%以上；對(duì)含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑的耐藥率絕大部分也已達(dá)70%以上；對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率顯著上升，3年間對(duì)亞胺培南耐藥率為24.56%～60.91%，美羅培南28.07%～60%以上，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道[3]。

表1 2014年-2016年ICU肺炎克雷伯菌對(duì)20種抗菌藥物的耐藥率%

表2 2014年-2016年ICU產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)20種抗菌藥物的耐藥率%

表3 2014年-2016年ICU肺炎克雷伯菌(CRE)對(duì)20種抗菌藥物的耐藥率%

我國(guó)CHINET（中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示，2005至2010年住院患者中ESBLs檢出率克雷伯菌從39.1%上升至43.6%[7-12]，本文顯示3年內(nèi)ESBLs陽(yáng)性菌株分離率總體呈升高趨勢(shì),與文獻(xiàn)相符。與之相應(yīng)對(duì)頭孢菌素耐藥率也逐年上升，耐藥率已普遍超過90%；由于產(chǎn)ESBL菌存在由質(zhì)粒介導(dǎo)的CTX耐藥基因，并可同時(shí)攜帶AmpC酶、氨基糖苷類鈍化酶和喹諾酮類耐藥基因等，使克雷伯菌產(chǎn)ESBL株表現(xiàn)出多重耐藥性[13]，因此對(duì)其復(fù)合制劑的耐藥率已達(dá)80%以上；對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)，3年間對(duì)亞胺培南耐藥率為21.95%～73.4%，美羅培南26.83%～68.8%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道[3]。

由于碳青霉烯酶耐藥基因往往位于質(zhì)粒上，容易導(dǎo)致耐藥質(zhì)粒在不同種屬細(xì)菌間的轉(zhuǎn)移，使敏感菌株轉(zhuǎn)為耐藥[14]。近年來(lái)，兒童患者分離的肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率亦呈快速上升趨勢(shì)[15]，本調(diào)查顯示3年內(nèi)耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）菌株分離率總體呈明顯升高趨勢(shì)，與文獻(xiàn)相符。耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）對(duì)頭孢菌素類藥物的耐藥率普遍已達(dá)100%；對(duì)含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑的耐藥率絕大部分達(dá)100%；對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率逐年上升，3年間對(duì)亞胺培南耐藥率為72.73%～95.52%，美羅培南持續(xù)維持在95%以上。

結(jié)合本調(diào)查結(jié)果，目前肺炎克雷伯菌耐藥情況不容樂觀，對(duì)多數(shù)臨床常用抗生素耐藥率逐年增高，成為目前臨床抗感染治療之難題。近3年來(lái)，碳青霉烯類抗生素在我院NICU中對(duì)于肺炎克雷伯菌耐藥率逐年增高，特別是ESBLs陽(yáng)性菌株對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率顯著上升，并且對(duì)美羅培南的耐藥率總體高于亞胺培南，其中固然與KPC酶對(duì)美羅培南和亞胺培南水解活性的能力有關(guān)，另外我院NICU美羅培南使用率遠(yuǎn)高于亞胺培南亦可能是原因之一。對(duì)于耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌菌株而言，對(duì)絕大多數(shù)抗生素耐藥率已達(dá)100%，對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率高達(dá)95%以上。新生兒作為一個(gè)特殊群體，由于其多個(gè)臟器發(fā)育不成熟，免疫功能低下，臨床可供選擇的抗感染藥物則更加局限。胡付品等[16]報(bào)道15所醫(yī)院的CRE菌株對(duì)頭孢哌酮‐舒巴坦的耐藥率范圍為13.6%～94.3%，由于我院缺乏頭孢哌酮-舒巴坦藥敏報(bào)告，因此針對(duì)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌我科經(jīng)驗(yàn)性采用了加酶抑制劑復(fù)合制劑 （頭孢哌酮-舒巴坦）治療，臨床取得了較為滿意的效果，與徐英春等[17]報(bào)告一致。JIANG Y等[18]報(bào)道國(guó)內(nèi)CRE菌株對(duì)磷霉素的敏感率為40%，Souli M[19]等報(bào)道磷霉素與美羅培南或黏菌素聯(lián)合對(duì)產(chǎn)PKC-2碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌具有協(xié)同抗菌作用，亦有臨床研究提示碳青霉烯類與其他抗菌藥物聯(lián)合方案治療CRE感染的療效優(yōu)于單藥或其他聯(lián)合方案[20]。SUN Y等[21]推薦碳青霉烯類常與多黏菌素類、替加環(huán)素、磷霉素、利福平等聯(lián)合應(yīng)用。因磷霉素屬于廣譜抗生素具有廣譜、低毒、安全等優(yōu)點(diǎn)，故碳青霉烯類抗生素聯(lián)合磷霉素治療CRE菌株感染可作為今后NICU新生兒臨床用藥的選擇方向。

綜上所述，肺炎克雷伯菌臨床耐藥狀況十分嚴(yán)峻，抗菌藥物不合理應(yīng)用、耐藥菌株的播散以及醫(yī)院感染防控措施的缺失，均是導(dǎo)致其耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)播散的原因。另外新生兒患者嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷、長(zhǎng)期住院（尤其入住NICU）、侵襲性診療操作以及廣譜抗菌藥物的應(yīng)用亦是導(dǎo)致耐藥菌株泛濫的主要原因。因此，作為NICU臨床醫(yī)師，應(yīng)規(guī)范抗菌藥物的使用，嚴(yán)格手衛(wèi)生制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、加快NICU患兒周轉(zhuǎn)，加強(qiáng)流行病學(xué)調(diào)查以遏制耐藥菌株的播散。