兒童血常規(guī)復檢規(guī)則的探討

吳汝香，林祥泉，陳敦祥

(福建省福州兒童醫(yī)院/福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院，福建 福州 350000)

兒童是一個特殊群體，隨著二胎開放，兒童?？漆t(yī)院檢驗科工作量明顯增加，給檢驗人員帶來很大壓力，目前血常規(guī)復檢主要是參考國際41條[1]。因此，很多醫(yī)院檢驗科均根據(jù)所處區(qū)域、人群分布特點和自身實驗室條件，制定出了規(guī)則內(nèi)容不太相同的復檢標準。本院作為當?shù)厝墐和瘜？漆t(yī)院，有必要建立適合兒童的血細胞分析復檢新規(guī)則。

1 資料與方法

1．1 儀器與試劑 XS-800i、XS-500i、XS-1000i全自動血細胞分析儀及原裝配套試劑 （日本Sysmex公司）；CH-30顯微鏡 （日本Olympus株式會社）；瑞氏一吉姆薩染液（珠海貝索公司）。

1．2 標本來源 隨機篩選2017年1-3月，年齡在1月～18歲間，來我院就診的門診及住院患兒共4214份標本，均以EDTA-K2抗凝靜脈或末梢全血。參照國際41條篩查復檢標本2204份，復檢率達52.3%（2204/4214）。查閱相關(guān)資料建立我院兒童血常規(guī)復檢規(guī)則后，隨機選取覆蓋全院各科室患兒1020份標本進行規(guī)則驗證。

1．3 方法

1．3．1 儀器性能 儀器定期由廠家校準驗證且每年兩次的省室間質(zhì)評結(jié)果均合格。每日用2個水平質(zhì)控品行室內(nèi)質(zhì)控，在控后檢測標本。

1．3．2 鏡檢方法 參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[2]，每份血標本制備兩張片行瑞氏染色；《白細胞分類計數(shù)參考方法》[3]標準操作程序計數(shù)白細胞分類值，最后取均值。

1．3．3 判斷標準 參照國內(nèi)血液學復檢專家小組統(tǒng)一的涂片鏡檢判斷標準[4]。儀器報警觸動復檢規(guī)則，鏡檢結(jié)果：陽性為真陽性，陰性為假陽性；儀器未報警或報警未觸動復檢規(guī)則，鏡檢結(jié)果：陰性為真陰性，陽性為假陰性[5]?？傆行?真陽性率+真陰性率，復檢率=真陽性率+假陽性率[6]。

1．4 數(shù)據(jù)分析 SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析血細胞分析儀報警數(shù)據(jù)和人工復片結(jié)果，進行二者的真假陽性、真假陰性、靈敏和特異性及總有效率比對。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)儀器報警信息和顯微鏡檢結(jié)果，比對2204份復檢標本的主要相關(guān)指標，見表1。

2．2 制定復檢規(guī)則前的幾點看法

表1 儀器報警信息與顯微鏡檢結(jié)果比對

2．2．1 由于復檢率和假陽性率均超過規(guī)則目標（見表1和表3），消耗了大量人力和物力，而且結(jié)果回報時間的延遲，加大了患者、醫(yī)生、檢測人員三者之間的矛盾。異型淋巴細胞（58．6%）占有觸發(fā)假陽性規(guī)則的首位、其次幼稚粒細胞（42．3%）和血小板分布異常（41．6%），見表1。需要考慮如何優(yōu)化規(guī)則，為了降低這三個報警的假陽性率，首先就要通過降低復檢率來實現(xiàn)。

2．2．2 儀器淋巴細胞報警率（35．0%）亦較高，且符合率（38．3%）并不高。淋巴細胞對于臨床醫(yī)生來說是一個很重要的參考指標，且在兒童階段存在特殊生理期。針對兒童群體要求，不同年齡段白細胞的參考范圍允許不同，采用百分比來設(shè)置淋巴細胞復檢規(guī)則更為合理。

2．2．3 從儀器報警數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)幼稚細胞、有核紅細胞報警所占比例不低；原始細胞報警率低但符合率較高。這些都是惡性血液病的細胞，為了防止漏檢，在建立規(guī)則時不可刪除。

2．2．4 初步設(shè)定規(guī)則預(yù)期目標，要求復檢率、假陽性率、假陰性率分別低于35%、25%、5%，且無惡性腫瘤細胞漏檢。

2．3 通過對國際41條多方評估和本院工作的實際條件，參閱了相關(guān)資料，制定了兒童血常規(guī)復檢規(guī)則，見表2。

2．4 復檢規(guī)則驗證后的分析 廣泛收集門診和住院標本，含概了本院所有科室共1020份標本進行血細胞分析復檢規(guī)則的驗證。結(jié)果比對見表3。

1020 份標本中儀器報警共有345份，Sysmex血細胞分析儀的Q－Flags值出廠均設(shè)為100，我們通過調(diào)整儀器異行淋巴報警值為150。異型淋巴報警率下降至 40．3%（139/345）； 復片符合率 50．2%（70/139），無假陰性結(jié)果漏檢。血小板異常分布報警 率 36．8% （127/345）， 復 片 符 合 率 77．2% （98/127）。在完善分析前質(zhì)量控制后，儀器分析后復查中發(fā)現(xiàn)含小凝塊血的標本量大幅下降。

3 討論

血常規(guī)分析儀更新?lián)Q代，大幅提升了檢驗科的工作效率，智能化的普及解放了我們雙手。這使我們對儀器產(chǎn)生了依賴，從而造成了病人誤診、漏診的可能性增加。為了保證血常規(guī)報告質(zhì)量，原則上每份標本均需要血液涂片復檢，但依托目前的醫(yī)療條件不可能做到。因此，血常規(guī)復檢篩選標準的制訂至關(guān)重要[7]。完全參照血細胞國際41條，復檢率達到52．3%，且操作繁瑣，并不適合國內(nèi)當前大多數(shù)檢驗科。因此中華檢驗學會提出盡量使復檢率降低是制定規(guī)則的原則[8]。

血細胞分析儀更新?lián)Q代，性能優(yōu)越，但細胞形態(tài)的復雜多樣性，使得儀器無法完全準確辯別[9－11]。關(guān)于有核紅細胞的報警，新生兒科的標本，或伴有原始細胞/異型淋巴細胞則必須鏡檢[12]。不成熟粒細胞以及原始幼稚細胞等異形細胞經(jīng)溶血素作用下儀器難于區(qū)別于單核細胞，使單核細胞的比值假性增高或出現(xiàn)單核樣的異型淋巴細胞[13]。本研究發(fā)現(xiàn)兒童異型淋巴細胞儀器報警率達58．6%，分析儀器鑒別困難的原因可能是大淋巴細胞和單核細胞與異型淋巴細胞過溶血素處理后細胞的大小、內(nèi)容物如核形、核漿比相似，導致儀器報警率高[14，15]。通過與Sysmex儀器工程師溝通研究，我們把提示異淋報警的Q-Flags值由原來的100暫定修改為150。驗證結(jié)果顯示，在儀器所有報警份額中，異型淋巴占有率由58.6%下降為40.3%，而符合率由45.5%上升到50.2%，且未發(fā)現(xiàn)漏檢標本。

表2 兒童血常規(guī)復檢規(guī)則

表3 新建規(guī)則與國際41條比對

兒童采血相對成人難度較大，采血過程處理不當，對血小板影響明顯較大，以至于血小板異常分布報警率達到41.6%。這些外在的影響無疑也推高了復片的比例。這就要求我們把控樣本分析前的質(zhì)量控制。另一方面我們來適當降低儀器對血小板報警的敏感度，等同降低了假陰性率。通過處理，儀器報警率下降為36.8%，復片比對符合率上升至77.2%。

1020 例標本對新規(guī)則的驗證結(jié)果：復檢率33．8%，假陽性率23.6%，假陰性率4.2%，惡性腫瘤細胞無漏檢。雖然達到了建立新規(guī)則的預(yù)期目標，但是本次復檢和驗證標本數(shù)量有限，一些指標還待修正。為了節(jié)約資源，預(yù)期目標值還有下降空間，且實際工作中檢驗人員的工作能力也良莠不齊，目前制訂的復檢標準需有一個不斷完善的過程。