探討肝素鈉抗凝血漿用于急診生化檢測(cè)的可行性

況凌云，徐連強(qiáng)，桂曉美

(江西省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌 30006)

由于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的迅猛發(fā)展以及自動(dòng)生化分析儀的性能不斷提高，血液標(biāo)本在檢驗(yàn)分析中所占的時(shí)間得以大大縮短。但是，目前生化標(biāo)本前處理過(guò)程仍需要耗費(fèi)大量等待時(shí)間。特別是使用了抗凝治療以及血液透析的患者，其血液樣本凝固時(shí)間可能會(huì)明顯延長(zhǎng)，導(dǎo)致檢驗(yàn)報(bào)告不能及時(shí)發(fā)出，從而耽誤了病人的及時(shí)有效救治。由于肝素抗凝的血液標(biāo)本無(wú)需等待血液凝固時(shí)間，直接采樣混勻后，離心出血漿就可上機(jī)檢測(cè)，進(jìn)而明顯縮短標(biāo)本前處理時(shí)間[1]。截止到目前，已有很多學(xué)者進(jìn)行了血清和肝素抗凝血漿的部分生化項(xiàng)目的比較研究[2－6]。為了探討肝素抗凝血漿能否完全替代血清用于我院常規(guī)25項(xiàng)急診生化項(xiàng)目檢測(cè)，我們對(duì)肝素鈉抗凝血漿替代血清檢測(cè)的可行性進(jìn)行了驗(yàn)證和評(píng)價(jià)。

1 材料和方法

1．1 材料

1．1．1 血樣采集管 紅色真空采血管 （美國(guó)BD公司）以及綠色肝素鈉抗凝管（瀏陽(yáng)三力）。

1．1．2 血樣采集步驟 患者依次用紅色真空采血管和綠色肝素鈉抗凝管采集空腹靜脈血，半小時(shí)內(nèi)及時(shí)送檢。綠色肝素鈉抗凝管立即離心分離血漿，紅色真空采血管37℃水浴15～30min，待血液凝固后即刻離心分離血清。血樣濃度選擇參照CLSI EP9－A2文件中的規(guī)則，各項(xiàng)目濃度盡量覆蓋相應(yīng)的檢測(cè)范圍。

1．1．3 生化項(xiàng)目 盡量滿足我院急診檢測(cè)生化指標(biāo)項(xiàng)目，包括總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、總膽紅素（TBil）、 直接膽紅素 （DBil）、 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ－谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、膽堿酯酶（ChE）、肌酐（Crea）、尿素（Urea）、尿酸（UA）、葡萄糖（Glu）、果糖胺（Gsp）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK－MB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）、鉀（K+）、鈉（Na+）、氯（Cl－）、鈣（Ca2+）、磷（P）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、淀粉酶（Amy）。

1．1．4 儀器與試劑 儀器為 HITACHI 7600－120 全自動(dòng)生化分析儀，所有試劑均由寧波瑞源生物科技有限公司提供。

1．1．5 質(zhì)控品與校準(zhǔn)品 質(zhì)控品 和校準(zhǔn)品均為RANDOX公司提供，質(zhì)控血清為2、3水平。

1．2 方法

1．2．1 生化項(xiàng)目質(zhì)量控制 每天上標(biāo)本之前必須檢測(cè)質(zhì)控血清（2、3水平），滿足當(dāng)天雙質(zhì)控值都在均值的±2SD以?xún)?nèi)，并且符合westgard多規(guī)則后，方可進(jìn)行血樣檢測(cè)。若失控，需分析失控原因，糾正后再重新檢測(cè)雙質(zhì)控值，直到質(zhì)控結(jié)果符合westgard多規(guī)則要求后才可進(jìn)行檢測(cè)。

1．2．2 血樣檢測(cè) 每天抽取5～10位患者的血樣（同時(shí)使用無(wú)抗凝劑管和肝素鈉抗凝管）進(jìn)行25項(xiàng)生化項(xiàng)目檢測(cè)，并且保證一周內(nèi)患者數(shù)至少有40例。每份血樣檢測(cè)兩次。第一次按血清管或者血漿管編號(hào)從小到大順序依次進(jìn)行檢測(cè)，第二次檢測(cè)則按照編號(hào)從大到小順序依次檢測(cè)，且都要在2h以?xún)?nèi)檢測(cè)完畢。

1．2．3 數(shù)據(jù)處理 使用SPSS 19．0軟件分析兩組數(shù)據(jù)，采用配對(duì) t檢驗(yàn)，以（±s）表示，以 P＜0．05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)進(jìn)行兩組數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析，計(jì)算回歸方程Y=a+bX，以及相關(guān)系數(shù)（R）和平均偏倚。若R2≥0．95，將各項(xiàng)目的多個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平（Xc）代入相應(yīng)方程，計(jì)算該項(xiàng)目的兩組數(shù)據(jù)相對(duì)偏倚（SE%）或者絕對(duì)偏倚（SE），分別與 1/2 CLIA’88允許誤差進(jìn)行比較。若每個(gè)項(xiàng)目的多個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平均≤1/2 CLIA’88允許誤差，則說(shuō)明兩組數(shù)據(jù)的偏倚在醫(yī)學(xué)決定水平上可以接受的。

2 結(jié)果

2．1 血清（X）和血漿（Y）檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性和回歸方程見(jiàn)表 1。數(shù)據(jù)顯示，除了 Tp，ACE，CO2CP外，其他項(xiàng)目R2≥0．95。從表2數(shù)據(jù)來(lái)看，在血漿和血清的 25 項(xiàng) 生 化 項(xiàng) 目 測(cè) 定 結(jié) 果 中 ，Alb，TBil，AST，Crea，Urea，Gsp，LDH，CK，Na+，Cl－共 10 個(gè)項(xiàng)目測(cè)定結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），其他 15 個(gè)項(xiàng)目測(cè)定結(jié)果的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2 表 3 的結(jié)果顯示，Alb，TBil，AST，GGT，ALP，Crea，Urea，UA，LDH，CK，CK－MB，Cl－，Amy，Na+共14個(gè)項(xiàng)目的每個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平處對(duì)應(yīng)的偏倚都≤1/2 CLIA’88允許誤差。所以，在上述14個(gè)項(xiàng)目上，血漿和血清測(cè)定結(jié)果之間的偏倚在醫(yī)學(xué)決定水平上可以接受的。 然而，Tp，ALT，Glu，P，K+，Ca2+共6個(gè)項(xiàng)目都只有個(gè)別醫(yī)學(xué)決定水平處對(duì)應(yīng)的偏倚≤1/2 CLIA’88允許誤差，并且 DBil，CHE，Gsp，ACE，CO2CP不存在醫(yī)學(xué)決定水平，所以，后續(xù)11個(gè)項(xiàng)目血漿和血清測(cè)定結(jié)果之間的偏倚在醫(yī)學(xué)決定水平上部分或者都不能被接受。

3 討論

在肝素鈉抗凝的血漿與普通生化管的血清比對(duì)的25項(xiàng)生化測(cè)定項(xiàng)目中，除了Tp，ACE，CO2CP以外，其他22項(xiàng)顯示兩者測(cè)定值之間相關(guān)性很好（R2≥0．95），而且 Alb，TBil，AST，Crea，Urea，Gsp，LDH，CK，Na+，Cl－共 10 個(gè)項(xiàng)目顯示兩者測(cè)定值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），同時(shí)在 Alb，TBil，AST，GGT，ALP，Crea，Urea，UA，LDH，CK，CK－MB，Na+，Cl－，Amy共14個(gè)項(xiàng)目中，兩者測(cè)定值之間的偏倚均≤1/2 CLIA’88允許誤差。雖然血漿測(cè)定值和血清測(cè)定值在 GGT，ALP，CK－MB，UA，Amy 共 5 個(gè)項(xiàng)目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但由于兩者測(cè)定值之間偏倚在允許誤差范圍內(nèi)，那么針對(duì)上述5個(gè)項(xiàng)目，血漿仍可以替代血清用于檢測(cè)。雖然Gsp不存在醫(yī)學(xué)決定水平上的相對(duì)偏倚，但由于其平均偏倚只有0．02%，我們也認(rèn)為其血漿測(cè)定值基本等于血清測(cè)定值，兩者可以相互替代。

表1 血清與血漿25項(xiàng)生化檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性和回歸方程

表2 血清與血漿25項(xiàng)生化檢測(cè)結(jié)果

表3 血清與血漿25項(xiàng)生化學(xué)檢測(cè)結(jié)果的平均偏倚以及各醫(yī)學(xué)決定水平的相對(duì)偏倚或絕對(duì)偏倚

因此，在比對(duì)的25項(xiàng)生化測(cè)定項(xiàng)目中，Alb，TBil，AST，GGT，ALP，Crea，Urea，UA，Gsp，LDH，CK，CK－MB，Na+，Cl－，Amy 共 15 個(gè)項(xiàng)目血漿和血清測(cè)定值之間可以相互替代。雖然DBil，ALT，CHE，GLU，K+，Ca2+，P 共 7 個(gè)項(xiàng)目血漿和血清測(cè)定值之間不能相互替代，但由于兩者之間的相關(guān)性顯著（R2≥0．95）），在急診條件下，我們可以先通過(guò)血漿測(cè)定值的相關(guān)方程換算出血清測(cè)定值，但仍需要后續(xù)補(bǔ)抽普通生化管對(duì)其驗(yàn)證。由于在Tp，ACE，CO2CP項(xiàng)目中，血漿測(cè)定值和血清測(cè)定值相關(guān)性不佳以及相對(duì)偏倚超出允許范圍，故該3個(gè)項(xiàng)目不宜抽肝素鈉血漿進(jìn)行測(cè)定。

從上述25項(xiàng)比對(duì)的生化測(cè)定值結(jié)果來(lái)看，我們不難發(fā)現(xiàn)，血漿測(cè)定值都與血清測(cè)定值存在一定的差異，甚至部分項(xiàng)目差異大于1/2 CLIA’88允許誤差。我們猜測(cè)這種差異產(chǎn)生的原因可能有兩種：一是肝素很可能對(duì)生化項(xiàng)目檢測(cè)存在一定的干擾；二是鑒于血液凝固過(guò)程中血塊收縮擠壓，細(xì)胞膜的通透性會(huì)發(fā)生變化，細(xì)胞內(nèi)的成分很可能釋放到血清中，進(jìn)而影響血清各項(xiàng)目濃度值。

從上述結(jié)果來(lái)看，ALT與AST在血漿和血清測(cè)定值比對(duì)之間結(jié)果差異很大：ALT血漿測(cè)定值明顯低于血清測(cè)定值，平均偏倚－32．64%；而AST血漿測(cè)定值略低于血清測(cè)定值，平均偏倚－0．41%。除了肝素鈉自身存在的干擾因素外，還可能由于細(xì)胞內(nèi)成分的分布情況決定兩個(gè)項(xiàng)目的結(jié)果差異。ALT主要分布于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，而AST主要分布于線粒體內(nèi)。血液凝固過(guò)程中血塊收縮，細(xì)胞膜的通透性改變主要影響的是細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的成分，而線粒體內(nèi)成分基本不受影響。所以，ALT影響很大而AST影響小。同時(shí)，血漿中總蛋白的濃度明顯高于血清總蛋白濃度，很可能是由于血液凝固析出血清過(guò)程中，消耗了血漿中纖維蛋白原以及參與血液凝固的蛋白成分。

肝素本質(zhì)是一種陰離子多聚電解質(zhì)，對(duì)陽(yáng)離子存在一定的親和力，理論上 K+，Na+，Ca2+，由于肝素鈉的存在，血漿中其活度都會(huì)偏低，會(huì)造成結(jié)果偏低[7]。并且血液凝固后細(xì)胞膜的改變，細(xì)胞內(nèi)陽(yáng)離子釋放到血清中（主要K離子），因此血漿K離子濃度明顯低于血清。Ca離子受到肝素的親和力影響，導(dǎo)致血漿Ca離子低于血清，并且Ca離子濃度越大，血漿與血清的差異性也越大。而血漿Na離子差異很微小，很可能與肝素鈉本身含有較高Na離子，足以抵消血Na離子因肝素造成的消耗[8]。

雖然Glu測(cè)定值在高醫(yī)學(xué)決定水平的相對(duì)偏倚≤1/2 CLIA’88，但其低醫(yī)學(xué)決定水平的相對(duì)偏倚明顯＞1/2 CLIA’88。從標(biāo)本采集和測(cè)定過(guò)程中，低濃度水平的Glu測(cè)定值往往是那些血液放置凝固很久的標(biāo)本，因而血液標(biāo)本放置越久，血清Glu測(cè)定值越低。這主要是血液在放置分離血清過(guò)程中，血細(xì)胞無(wú)氧酵解消耗了血液中部分Glu，而肝素鈉抗凝血可以直接離心，較少了這種無(wú)氧酵解的消耗[9]。

血漿中 DBil，P，ACE，CK－MB，CO2CP 的測(cè)定值與血清測(cè)定值存在較大差異，其原因不是很明確， 可能是由于肝素鈉對(duì) DBil，P，ACE，CK－MB，CO2CP的測(cè)定有干擾，但還需要后續(xù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，除 Tp，ACE，CO2CP項(xiàng)目外，其他項(xiàng)目都能用肝素鈉抗凝血漿代替血清用于生化檢測(cè)，但是 DBil，ALT，CHE，GLU，K+，Ca2+，P 共 7 個(gè)項(xiàng)目需要方程進(jìn)行結(jié)果校正。

在我院日常生化檢測(cè)過(guò)程中，部分抗凝治療以及血液透析患者的血液凝固時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，這易出現(xiàn)血清分離不完全、不能及時(shí)發(fā)出報(bào)告、以及報(bào)告結(jié)果有誤等不良后果[10]。理論上，分析前處理的時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)生化檢測(cè)結(jié)果都有一定影響，并且過(guò)長(zhǎng)的標(biāo)本處理時(shí)間會(huì)影響病人救治的及時(shí)性。然而，肝素鈉抗凝的血漿無(wú)需血液凝固，直接離心就可以上機(jī)檢測(cè)，從而保證了生化檢測(cè)結(jié)果的及時(shí)性，并且理論上更接近患者血液中各項(xiàng)目的真實(shí)水平。但是由于肝素鈉自身存在的干擾影響，血漿測(cè)定值與血清測(cè)定值還是存在差異。肝素鈉抗凝血漿想要代替血清用于生化檢測(cè)，還需要建立血漿的醫(yī)學(xué)決定水平和參考范圍，以便為臨床干預(yù)提供及時(shí)、準(zhǔn)確和真實(shí)的檢測(cè)報(bào)告。