況凌云,徐連強(qiáng),桂曉美
(江西省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,江西 南昌 30006)
由于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的迅猛發(fā)展以及自動(dòng)生化分析儀的性能不斷提高,血液標(biāo)本在檢驗(yàn)分析中所占的時(shí)間得以大大縮短。但是,目前生化標(biāo)本前處理過(guò)程仍需要耗費(fèi)大量等待時(shí)間。特別是使用了抗凝治療以及血液透析的患者,其血液樣本凝固時(shí)間可能會(huì)明顯延長(zhǎng),導(dǎo)致檢驗(yàn)報(bào)告不能及時(shí)發(fā)出,從而耽誤了病人的及時(shí)有效救治。由于肝素抗凝的血液標(biāo)本無(wú)需等待血液凝固時(shí)間,直接采樣混勻后,離心出血漿就可上機(jī)檢測(cè),進(jìn)而明顯縮短標(biāo)本前處理時(shí)間[1]。截止到目前,已有很多學(xué)者進(jìn)行了血清和肝素抗凝血漿的部分生化項(xiàng)目的比較研究[2-6]。為了探討肝素抗凝血漿能否完全替代血清用于我院常規(guī)25項(xiàng)急診生化項(xiàng)目檢測(cè),我們對(duì)肝素鈉抗凝血漿替代血清檢測(cè)的可行性進(jìn)行了驗(yàn)證和評(píng)價(jià)。
1.1 材料
1.1.1 血樣采集管 紅色真空采血管 (美國(guó)BD公司)以及綠色肝素鈉抗凝管(瀏陽(yáng)三力)。
1.1.2 血樣采集步驟 患者依次用紅色真空采血管和綠色肝素鈉抗凝管采集空腹靜脈血,半小時(shí)內(nèi)及時(shí)送檢。綠色肝素鈉抗凝管立即離心分離血漿,紅色真空采血管37℃水浴15~30min,待血液凝固后即刻離心分離血清。血樣濃度選擇參照CLSI EP9-A2文件中的規(guī)則,各項(xiàng)目濃度盡量覆蓋相應(yīng)的檢測(cè)范圍。
1.1.3 生化項(xiàng)目 盡量滿足我院急診檢測(cè)生化指標(biāo)項(xiàng)目,包括總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)、 直接膽紅素 (DBil)、 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨?;D(zhuǎn)移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、膽堿酯酶(ChE)、肌酐(Crea)、尿素(Urea)、尿酸(UA)、葡萄糖(Glu)、果糖胺(Gsp)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)、鉀(K+)、鈉(Na+)、氯(Cl-)、鈣(Ca2+)、磷(P)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、淀粉酶(Amy)。
1.1.4 儀器與試劑 儀器為 HITACHI 7600-120 全自動(dòng)生化分析儀,所有試劑均由寧波瑞源生物科技有限公司提供。
1.1.5 質(zhì)控品與校準(zhǔn)品 質(zhì)控品 和校準(zhǔn)品均為RANDOX公司提供,質(zhì)控血清為2、3水平。
1.2 方法
1.2.1 生化項(xiàng)目質(zhì)量控制 每天上標(biāo)本之前必須檢測(cè)質(zhì)控血清(2、3水平),滿足當(dāng)天雙質(zhì)控值都在均值的±2SD以?xún)?nèi),并且符合westgard多規(guī)則后,方可進(jìn)行血樣檢測(cè)。若失控,需分析失控原因,糾正后再重新檢測(cè)雙質(zhì)控值,直到質(zhì)控結(jié)果符合westgard多規(guī)則要求后才可進(jìn)行檢測(cè)。
1.2.2 血樣檢測(cè) 每天抽取5~10位患者的血樣(同時(shí)使用無(wú)抗凝劑管和肝素鈉抗凝管)進(jìn)行25項(xiàng)生化項(xiàng)目檢測(cè),并且保證一周內(nèi)患者數(shù)至少有40例。每份血樣檢測(cè)兩次。第一次按血清管或者血漿管編號(hào)從小到大順序依次進(jìn)行檢測(cè),第二次檢測(cè)則按照編號(hào)從大到小順序依次檢測(cè),且都要在2h以?xún)?nèi)檢測(cè)完畢。
1.2.3 數(shù)據(jù)處理 使用SPSS 19.0軟件分析兩組數(shù)據(jù),采用配對(duì) t檢驗(yàn),以(±s)表示,以 P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)進(jìn)行兩組數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析,計(jì)算回歸方程Y=a+bX,以及相關(guān)系數(shù)(R)和平均偏倚。若R2≥0.95,將各項(xiàng)目的多個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平(Xc)代入相應(yīng)方程,計(jì)算該項(xiàng)目的兩組數(shù)據(jù)相對(duì)偏倚(SE%)或者絕對(duì)偏倚(SE),分別與 1/2 CLIA’88允許誤差進(jìn)行比較。若每個(gè)項(xiàng)目的多個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平均≤1/2 CLIA’88允許誤差,則說(shuō)明兩組數(shù)據(jù)的偏倚在醫(yī)學(xué)決定水平上可以接受的。
2.1 血清(X)和血漿(Y)檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性和回歸方程見(jiàn)表 1。數(shù)據(jù)顯示,除了 Tp,ACE,CO2CP外,其他項(xiàng)目R2≥0.95。從表2數(shù)據(jù)來(lái)看,在血漿和血清的 25 項(xiàng) 生 化 項(xiàng) 目 測(cè) 定 結(jié) 果 中 ,Alb,TBil,AST,Crea,Urea,Gsp,LDH,CK,Na+,Cl-共 10 個(gè)項(xiàng)目測(cè)定結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其他 15 個(gè)項(xiàng)目測(cè)定結(jié)果的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.2 表 3 的結(jié)果顯示,Alb,TBil,AST,GGT,ALP,Crea,Urea,UA,LDH,CK,CK-MB,Cl-,Amy,Na+共14個(gè)項(xiàng)目的每個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平處對(duì)應(yīng)的偏倚都≤1/2 CLIA’88允許誤差。所以,在上述14個(gè)項(xiàng)目上,血漿和血清測(cè)定結(jié)果之間的偏倚在醫(yī)學(xué)決定水平上可以接受的。 然而,Tp,ALT,Glu,P,K+,Ca2+共6個(gè)項(xiàng)目都只有個(gè)別醫(yī)學(xué)決定水平處對(duì)應(yīng)的偏倚≤1/2 CLIA’88允許誤差,并且 DBil,CHE,Gsp,ACE,CO2CP不存在醫(yī)學(xué)決定水平,所以,后續(xù)11個(gè)項(xiàng)目血漿和血清測(cè)定結(jié)果之間的偏倚在醫(yī)學(xué)決定水平上部分或者都不能被接受。
在肝素鈉抗凝的血漿與普通生化管的血清比對(duì)的25項(xiàng)生化測(cè)定項(xiàng)目中,除了Tp,ACE,CO2CP以外,其他22項(xiàng)顯示兩者測(cè)定值之間相關(guān)性很好(R2≥0.95),而且 Alb,TBil,AST,Crea,Urea,Gsp,LDH,CK,Na+,Cl-共 10 個(gè)項(xiàng)目顯示兩者測(cè)定值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),同時(shí)在 Alb,TBil,AST,GGT,ALP,Crea,Urea,UA,LDH,CK,CK-MB,Na+,Cl-,Amy共14個(gè)項(xiàng)目中,兩者測(cè)定值之間的偏倚均≤1/2 CLIA’88允許誤差。雖然血漿測(cè)定值和血清測(cè)定值在 GGT,ALP,CK-MB,UA,Amy 共 5 個(gè)項(xiàng)目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但由于兩者測(cè)定值之間偏倚在允許誤差范圍內(nèi),那么針對(duì)上述5個(gè)項(xiàng)目,血漿仍可以替代血清用于檢測(cè)。雖然Gsp不存在醫(yī)學(xué)決定水平上的相對(duì)偏倚,但由于其平均偏倚只有0.02%,我們也認(rèn)為其血漿測(cè)定值基本等于血清測(cè)定值,兩者可以相互替代。
表1 血清與血漿25項(xiàng)生化檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性和回歸方程
表2 血清與血漿25項(xiàng)生化檢測(cè)結(jié)果
表3 血清與血漿25項(xiàng)生化學(xué)檢測(cè)結(jié)果的平均偏倚以及各醫(yī)學(xué)決定水平的相對(duì)偏倚或絕對(duì)偏倚
因此,在比對(duì)的25項(xiàng)生化測(cè)定項(xiàng)目中,Alb,TBil,AST,GGT,ALP,Crea,Urea,UA,Gsp,LDH,CK,CK-MB,Na+,Cl-,Amy 共 15 個(gè)項(xiàng)目血漿和血清測(cè)定值之間可以相互替代。雖然DBil,ALT,CHE,GLU,K+,Ca2+,P 共 7 個(gè)項(xiàng)目血漿和血清測(cè)定值之間不能相互替代,但由于兩者之間的相關(guān)性顯著(R2≥0.95)),在急診條件下,我們可以先通過(guò)血漿測(cè)定值的相關(guān)方程換算出血清測(cè)定值,但仍需要后續(xù)補(bǔ)抽普通生化管對(duì)其驗(yàn)證。由于在Tp,ACE,CO2CP項(xiàng)目中,血漿測(cè)定值和血清測(cè)定值相關(guān)性不佳以及相對(duì)偏倚超出允許范圍,故該3個(gè)項(xiàng)目不宜抽肝素鈉血漿進(jìn)行測(cè)定。
從上述25項(xiàng)比對(duì)的生化測(cè)定值結(jié)果來(lái)看,我們不難發(fā)現(xiàn),血漿測(cè)定值都與血清測(cè)定值存在一定的差異,甚至部分項(xiàng)目差異大于1/2 CLIA’88允許誤差。我們猜測(cè)這種差異產(chǎn)生的原因可能有兩種:一是肝素很可能對(duì)生化項(xiàng)目檢測(cè)存在一定的干擾;二是鑒于血液凝固過(guò)程中血塊收縮擠壓,細(xì)胞膜的通透性會(huì)發(fā)生變化,細(xì)胞內(nèi)的成分很可能釋放到血清中,進(jìn)而影響血清各項(xiàng)目濃度值。
從上述結(jié)果來(lái)看,ALT與AST在血漿和血清測(cè)定值比對(duì)之間結(jié)果差異很大:ALT血漿測(cè)定值明顯低于血清測(cè)定值,平均偏倚-32.64%;而AST血漿測(cè)定值略低于血清測(cè)定值,平均偏倚-0.41%。除了肝素鈉自身存在的干擾因素外,還可能由于細(xì)胞內(nèi)成分的分布情況決定兩個(gè)項(xiàng)目的結(jié)果差異。ALT主要分布于細(xì)胞質(zhì)內(nèi),而AST主要分布于線粒體內(nèi)。血液凝固過(guò)程中血塊收縮,細(xì)胞膜的通透性改變主要影響的是細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的成分,而線粒體內(nèi)成分基本不受影響。所以,ALT影響很大而AST影響小。同時(shí),血漿中總蛋白的濃度明顯高于血清總蛋白濃度,很可能是由于血液凝固析出血清過(guò)程中,消耗了血漿中纖維蛋白原以及參與血液凝固的蛋白成分。
肝素本質(zhì)是一種陰離子多聚電解質(zhì),對(duì)陽(yáng)離子存在一定的親和力,理論上 K+,Na+,Ca2+,由于肝素鈉的存在,血漿中其活度都會(huì)偏低,會(huì)造成結(jié)果偏低[7]。并且血液凝固后細(xì)胞膜的改變,細(xì)胞內(nèi)陽(yáng)離子釋放到血清中(主要K離子),因此血漿K離子濃度明顯低于血清。Ca離子受到肝素的親和力影響,導(dǎo)致血漿Ca離子低于血清,并且Ca離子濃度越大,血漿與血清的差異性也越大。而血漿Na離子差異很微小,很可能與肝素鈉本身含有較高Na離子,足以抵消血Na離子因肝素造成的消耗[8]。
雖然Glu測(cè)定值在高醫(yī)學(xué)決定水平的相對(duì)偏倚≤1/2 CLIA’88,但其低醫(yī)學(xué)決定水平的相對(duì)偏倚明顯>1/2 CLIA’88。從標(biāo)本采集和測(cè)定過(guò)程中,低濃度水平的Glu測(cè)定值往往是那些血液放置凝固很久的標(biāo)本,因而血液標(biāo)本放置越久,血清Glu測(cè)定值越低。這主要是血液在放置分離血清過(guò)程中,血細(xì)胞無(wú)氧酵解消耗了血液中部分Glu,而肝素鈉抗凝血可以直接離心,較少了這種無(wú)氧酵解的消耗[9]。
血漿中 DBil,P,ACE,CK-MB,CO2CP 的測(cè)定值與血清測(cè)定值存在較大差異,其原因不是很明確, 可能是由于肝素鈉對(duì) DBil,P,ACE,CK-MB,CO2CP的測(cè)定有干擾,但還需要后續(xù)進(jìn)一步驗(yàn)證。
綜上所述,除 Tp,ACE,CO2CP項(xiàng)目外,其他項(xiàng)目都能用肝素鈉抗凝血漿代替血清用于生化檢測(cè),但是 DBil,ALT,CHE,GLU,K+,Ca2+,P 共 7 個(gè)項(xiàng)目需要方程進(jìn)行結(jié)果校正。
在我院日常生化檢測(cè)過(guò)程中,部分抗凝治療以及血液透析患者的血液凝固時(shí)間過(guò)長(zhǎng),這易出現(xiàn)血清分離不完全、不能及時(shí)發(fā)出報(bào)告、以及報(bào)告結(jié)果有誤等不良后果[10]。理論上,分析前處理的時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)生化檢測(cè)結(jié)果都有一定影響,并且過(guò)長(zhǎng)的標(biāo)本處理時(shí)間會(huì)影響病人救治的及時(shí)性。然而,肝素鈉抗凝的血漿無(wú)需血液凝固,直接離心就可以上機(jī)檢測(cè),從而保證了生化檢測(cè)結(jié)果的及時(shí)性,并且理論上更接近患者血液中各項(xiàng)目的真實(shí)水平。但是由于肝素鈉自身存在的干擾影響,血漿測(cè)定值與血清測(cè)定值還是存在差異。肝素鈉抗凝血漿想要代替血清用于生化檢測(cè),還需要建立血漿的醫(yī)學(xué)決定水平和參考范圍,以便為臨床干預(yù)提供及時(shí)、準(zhǔn)確和真實(shí)的檢測(cè)報(bào)告。