HPV分型檢測(cè)聯(lián)合TCT在宮頸病變篩查中的價(jià)值分析

蔣楠楠，張麗科，楊育英，劉集鴻

(惠州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 惠州 516003)

宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，成為僅次于乳腺癌的惡性腫瘤[1]。宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期的過程[2]，現(xiàn)有的研究顯示，宮頸癌前病變及宮頸癌的發(fā)生與宮頸長(zhǎng)期感染人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）密切相關(guān)，尤其是高危型HPV[3，4]。鑒于宮頸癌具有較長(zhǎng)的癌前病變階段，有效的前期篩查成為宮頸癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時(shí)治療的重要環(huán)節(jié)[5，6]。2012年美國(guó)陰道鏡與宮頸病理學(xué)會(huì) (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)最新指南指出：30歲以上女性的最佳篩查方案是HPV分型檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查[7]。本研究擬探討HPV分型檢測(cè)聯(lián)合TCT在宮頸疾病中的早期篩查價(jià)值，并進(jìn)一步應(yīng)用二元Logistic回歸分析對(duì)不同TCT結(jié)果，不同的HPV亞型感染患者發(fā)生宮頸高級(jí)別病變的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析惠州市第一人民醫(yī)院2016年10月至2017年10月婦科門診就診可疑宮頸疾病患者266例，行HPV分型檢測(cè)和TCT，并同期進(jìn)行了陰道鏡活組織病理檢查，年齡18～69歲，平均年齡40歲，非妊娠期及哺乳期婦女，均有性生活史1年以上，無(wú)急性生殖道炎癥，無(wú)宮頸和子宮手術(shù)史，無(wú)免疫抑制藥物治療史，近2周未進(jìn)行相關(guān)藥物治療。所有患者均簽署知情同意書，本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究通過。

1．2 儀器及試劑 上海透景生命科技股份有限公司提供基因擴(kuò)增儀：Eppendorf Mastercylcer Gradient，分析儀：多功能流式點(diǎn)陣儀Luminex200，試劑由上海透景生命科技股份有限公司提供人乳頭瘤病毒核酸分型檢測(cè)試劑盒（流式熒光雜交法）。

1．3 方法

1．3．1 HPV分型檢測(cè) 婦科醫(yī)生以擴(kuò)陰器暴露宮頸口，用醫(yī)用棉拭子擦去宮頸口的分泌物；宮頸刷伸入宮頸口，宮頸口內(nèi)順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)4～5周；之后抽出宮頸刷，將其頭端折斷，宮頸刷頭保存在裝有細(xì)胞保存液的洗脫管中；管蓋旋緊后，做好標(biāo)識(shí)，注意保持洗脫管直立放置。采用流式熒光雜交法，可一次性快速檢測(cè)出中國(guó)人群易感的27種HPV基因型。27中亞型包括10種低危亞型：HPV6、11、40、42、43、44、55、61、81、83 型。 17 種高危亞型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、26、53、68、82 型。

1．3．2 TCT檢測(cè) 采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，要求患者非經(jīng)期，檢查前3d禁止陰道沖洗、禁止使用陰道內(nèi)藥物，24h內(nèi)禁止性行為。將采集到的細(xì)胞放入有細(xì)胞保存液的小瓶中，送至病理科，制成薄片，巴氏染色，鏡檢。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2001年國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)推薦的伯塞斯達(dá)系統(tǒng) (The Bethesda System,TBS)分類標(biāo)準(zhǔn)[8]，分為未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、非典型鱗狀細(xì)胞 (atypical squamous cells，ASC)、非典型鱗狀細(xì)胞不能排除高級(jí)別上皮內(nèi)病變(atypical squamous cells incapable of excluding high－grade squamous intraepithelial lesion，ASC－H)、 低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low－grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high－grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)。細(xì)胞學(xué)檢查在非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells，ASC)及以上病變者視為陽(yáng)性。

1．3．3 病理活檢 266例患者全部行陰道鏡檢查，如鏡下有異常發(fā)現(xiàn)者行宮頸多點(diǎn)活檢。組織病理學(xué)結(jié)果分為未見上皮內(nèi)病變或炎癥87例、CINⅠ104例、CINⅡ35例、CINⅢ29例、宮頸浸潤(rùn)癌11例，病理活檢在CINⅠ及以上病變者為陽(yáng)性。最終診斷以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 19．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，分類資料采用二元Logistic回歸分析，P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 HPV檢出情況分析 受檢的266例標(biāo)本中共檢出176例HPV陽(yáng)性患者，檢出率為66．17%，其中HPV單一感染率為77．84%，多重感染率（同時(shí)感染HPV兩種及以上不同亞型）為22．16%。18～30歲、31～40 歲、41～50 歲、51～69 歲患者 HPV 檢出率分別為 72．92%、68．82%、71．11%、74．29%， 不同年齡段HPV感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。17種HPV高危亞型檢出其中16個(gè)亞型，檢出率為61．94%，檢出率前五位高危亞型分別為HPV －16(16．92%)、HPV －52(15．17%)、HPV －58(14．41%)、HPV－56(6．02%)、HPV18(5．26%)。 見表 1。

表1 各年齡段HPV感染陽(yáng)性率比較（%）

2．2 HPV分型檢測(cè)、TCT及聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果比較 266例患者的病理結(jié)果中有179例結(jié)果為陽(yáng)性，HPV分型、TCT、聯(lián)合檢測(cè)的檢出率分別為 66．17%、47．37%、77．44%。 單獨(dú)檢測(cè)時(shí) HPV 分型的敏感度(80．45%)高于 TCT(59．78%)，但是 HPV 分型的特異度(63．22%)低于 TCT(78．16%)，二者聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度(92．74%)和陰性預(yù)測(cè)值(78．33%)均高于單獨(dú)檢測(cè)（P＜0．05），漏診率(7．26%)明顯下降。見表 2、表 3。

表2 HPV分型、TCT及聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果(n)

表3 HPV分型、TCT及聯(lián)合檢測(cè)的檢測(cè)效能比較（%）

2．3 導(dǎo)致宮頸病變相關(guān)因素的Logistic回歸分析將患者資料按照是否發(fā)生宮頸病變CIN2+(CINⅡ級(jí)及以上病變)進(jìn)行分類，對(duì)患者年齡、TCT結(jié)果、HPV感染型別進(jìn)行二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)TCT結(jié)果陽(yáng)性發(fā)生宮頸病變CIN2+的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，TCT結(jié)果為 LSIL/HSIL風(fēng)險(xiǎn)更高 （95%CI 6．128～34．983，P＜0．05）。HPV18、58 型及多重感染也是高危因素，其余因素并不增加患者發(fā)生宮頸病變CIN2+的風(fēng)險(xiǎn)。見表4。

表4 不同影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

人乳頭瘤病毒是一種嗜粘膜和皮膚上皮性病毒，是導(dǎo)致宮頸上皮增生和宮頸癌的主要因素[9]。至今為止，已經(jīng)鑒定的HPV病毒約有100多種，約有40多種與生殖器皮膚黏膜的病變有關(guān)[10]。HPV型別不同，其致病能力千差萬(wàn)別，根據(jù)HPV引起的增生性病變是否致癌，將其分為高危型和低危型兩大類[11]。高危HPV持續(xù)感染是女性宮頸發(fā)生CIN病變并進(jìn)展到浸潤(rùn)癌的主要原因，可以說是宮頸癌前病變及宮頸癌發(fā)生發(fā)展的必備條件[12]。因此，針對(duì)性進(jìn)行HPV分型檢測(cè)，對(duì)宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療和手術(shù)效果監(jiān)測(cè)具有非常重要的意義[13，14]。TCT檢測(cè)是目前常用的細(xì)胞學(xué)檢查之一，已被廣泛應(yīng)用于宮頸癌前病變及宮頸癌的篩查。但是TCT易受取材部位、標(biāo)本出血、粘液干擾、涂片均勻與否等因素的影響，會(huì)產(chǎn)生較多的假陰性，篩查宮頸早期疾病極易漏診[15]。

本研究中，HPV檢出率為71．05%，明顯高于以往文獻(xiàn)報(bào)道[8，16]，可能原因?yàn)槿虢M患者為可疑宮頸疾病患者，篩選群體本身患病率較高。將患者按照年齡分為4組，各組HPV檢出率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），各年齡組 HPV 檢出率無(wú)差異。 本研究中單獨(dú)檢測(cè)HPV分型檢測(cè)靈敏度最高，而特異度較低；而HPV分型檢測(cè)和TCT檢測(cè)聯(lián)合檢測(cè)靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值明顯高于單獨(dú)檢測(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），提示二者聯(lián)合檢測(cè)篩查宮頸癌前病變及宮頸癌的篩檢效能最佳。

從HPV感染到宮頸癌前病變一般要經(jīng)過5－10年左右的時(shí)間，只有高危型HPV持續(xù)性感染才會(huì)有罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，不同的高危型致癌風(fēng)險(xiǎn)也有差異。本文將患者病理活檢結(jié)果是否檢出高級(jí)宮頸病變CIN2+(CINⅡ級(jí)及以上病變)進(jìn)行分類，對(duì)患者年齡、HPV不同亞型、TCT結(jié)果進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，TCT結(jié)果陽(yáng)性發(fā)生宮頸病變CIN2+的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，TCT結(jié)果為L(zhǎng)SIL/HSIL的患者風(fēng)險(xiǎn)更高。HPV18、58型及多重感染也是高危因素，而馬莉等人的研究顯示，與宮頸病變CIN2+密切相關(guān)的HPV亞型是HPV16、18、52、58[17]，由于本文研究例數(shù)相對(duì)較少，尚需增加研究數(shù)量以進(jìn)一步證實(shí)此結(jié)論。其余因素并不增加患者發(fā)生宮頸病變CIN2+的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，HPV分型檢測(cè)聯(lián)合TCT檢查是篩查子宮頸癌及其癌前病變的有效手段，對(duì)于TCT檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性特別是LSIL/HSIL的患者，感染HPV18、58型及多重感染者應(yīng)及時(shí)行陰道鏡活檢，以便早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變，有效降低宮頸癌的發(fā)生率。