自溶性清創(chuàng)聯(lián)合焦痂劃痕法在不可分期壓瘡患者中的應(yīng)用

壓瘡是由于局部皮膚長時(shí)間受壓或受摩擦與剪切力作用后，受力部位發(fā)生血液循環(huán)障礙而引起皮膚和皮下組織缺血、壞死的病變[1-3]，其是疾病或殘疾狀況下常見的合并癥，多發(fā)生在長時(shí)間坐輪椅或臥床的患者。舊版本壓瘡分期主要是根據(jù)局部解剖組織的缺失分為4期，2007年，全國壓瘡咨詢小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP）將壓瘡分為6期。在原來4期的基礎(chǔ)上，增加了可疑深部組織損傷期和不可分期。其中對(duì)不可分期壓瘡的描述為全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋，只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期[4-5]。臨床治療壓瘡的關(guān)鍵技術(shù)是根據(jù)壞死組織的程度和范圍采用保守性銳器清創(chuàng)或外科清創(chuàng)，這會(huì)對(duì)傷口的愈合產(chǎn)生直接影響[6-7]。由于許多長期臥床患者機(jī)體耐受性差，清創(chuàng)治療較復(fù)雜，清創(chuàng)后創(chuàng)面難以愈合，增加患者的疼痛和不適，因此，臨床上針對(duì)上述患者常采用自溶性清創(chuàng)的方式。常規(guī)的自溶清創(chuàng)護(hù)理措施能促進(jìn)壓瘡的愈合，減少患者的疼痛與不適，但焦痂不易溶開，里面的壞死組織無法及時(shí)有效清除，傷口愈合時(shí)間也很長。本研究回顧性分析了本科室2017年1月—2017年12月收治的壓瘡患者，通過評(píng)估分析壓瘡表面及患者全身情況選擇自溶性清創(chuàng)聯(lián)合焦痂劃痕法治療方案，取得了顯著的效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—12月我院呼吸科92例不可分期壓瘡住院患者作為研究對(duì)象。所有患者均為院外帶入壓瘡。入院評(píng)估為不可分期壓瘡，壓瘡部位分布于骶尾部、頭部、髖部、臀部。壓瘡創(chuàng)面長度為5.00～6.50 cm，寬度為5.50～7.50 cm，焦痂厚度為0.10～0.25 cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡在72～98歲，長期臥床，機(jī)體耐受性差，家屬?zèng)]有積極的清創(chuàng)要求。根據(jù)是否應(yīng)用劃破焦痂的方法，將所有患者分為觀察組（n=44）和對(duì)照組（n=48）。觀察組中，男20例、女24例，年齡為75～95歲，平均年齡為（80.35±15.43）歲；發(fā)生壓瘡部位：骶尾部16例，臀部16例，頭部4例，髖部8例。對(duì)照組中，男24例、女24例，年齡72～98歲，平均年齡為（78.32±13.47）歲；發(fā)生壓瘡部位：骶尾部20例，臀部12例，頭部8例，髖部8例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

由具備壓瘡護(hù)理知識(shí)的高年資護(hù)師及主管護(hù)師進(jìn)行護(hù)理，每天對(duì)局部滲出的情況進(jìn)行觀察記錄。

1.2.1 對(duì)照組給予自溶性清創(chuàng)：（1）使用生理鹽水沖洗壓瘡部位及周圍皮膚；（2）清理焦痂周圍腐肉，先剪除軟化的壞死組織，然后涂抹水凝膠；（3）使用壓瘡貼外敷創(chuàng)口，覆蓋面積超過窗口1.5～2.0 cm，當(dāng)敷料顏色由黃色變?yōu)槟贪咨⑶夷贪咨咏鼔函徺N邊緣2 cm處時(shí)，說明敷料吸收達(dá)飽和狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)更換敷料，一般1～2天更換1次，每隔1天更換1次水凝膠，對(duì)局部滲出的情況進(jìn)行觀察記錄；（4）應(yīng)用氣墊床，每2小時(shí)或更短時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行1次翻身叩背，以免壓瘡創(chuàng)面進(jìn)一步擴(kuò)大，并預(yù)防新發(fā)壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生；加強(qiáng)全身支持治療，如補(bǔ)充營養(yǎng)、抗感染治療等。

1.2.2 觀察組首先采用0.9%氯化鈉進(jìn)行渦流式?jīng)_洗，然后應(yīng)用頭皮針畫網(wǎng)格式方法劃破焦痂，以不引起疼痛和出血為目標(biāo)，再在其上面涂抹清創(chuàng)膠，其他護(hù)理方式與對(duì)照組基本相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并記錄兩組患者的清創(chuàng)期時(shí)間、焦痂溶開時(shí)間、傷口愈合時(shí)間；（2）采用PUSH量表評(píng)估兩組患者的壓瘡愈合過程，內(nèi)容包括面積、滲出量、創(chuàng)面組織類型，總分0～17分，0分表示壓瘡愈合，17分表示壓瘡未愈合[8]。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：臨床癥狀消失且創(chuàng)面完全愈合；顯效：臨床癥狀消失，且創(chuàng)面縮?。?5%；有效：臨床癥狀改善，且創(chuàng)面縮小25%～75%；無效：臨床癥狀無明顯變化，創(chuàng)面縮?。?5%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

觀察組清創(chuàng)有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的清創(chuàng)期時(shí)間、焦痂溶開時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、PUSH評(píng)分比較

觀察組患者清創(chuàng)期時(shí)間、焦痂溶開時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，PUSH評(píng)分低于對(duì)照組，組間各數(shù)據(jù)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

呼吸內(nèi)科患者多因外傷、手術(shù)、癌癥等導(dǎo)致重癥肺炎，以至于行氣管切開、氣管插管，患者長期感覺功能及營養(yǎng)狀況差，皮膚軟組織新陳代謝率降低，壓瘡是最常見的并發(fā)癥之一。焦痂蓋住傷口床會(huì)增加治療難度，只有對(duì)傷口徹底清創(chuàng)才能查看傷口的深度。清創(chuàng)是一種將影響傷口愈合的失活組織、異物、壞死組織、腐肉及愈合不良組織去除的傷口處理技術(shù)，主要以減少損傷組織為原則，以促進(jìn)組織進(jìn)行修復(fù)和愈合[10]。但是，清創(chuàng)后并不是所有的壓瘡傷口均會(huì)愈合，尤其是全身評(píng)估患者發(fā)現(xiàn)其全身營養(yǎng)較差、年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多（糖尿病或腦血管疾病后活動(dòng)障礙）、至少1個(gè)臟器功能衰竭、有腫瘤病史等，如果預(yù)測患者具有不良的傷口愈合，則應(yīng)該謹(jǐn)慎清創(chuàng)[11]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組清創(chuàng)有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者清創(chuàng)期時(shí)間、焦痂溶開時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，PUSH評(píng)分低于對(duì)照組，組間各數(shù)據(jù)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明自溶性清創(chuàng)聯(lián)合焦痂劃痕法在不可分期壓瘡患者中的應(yīng)用效果較好，能夠縮短患者清創(chuàng)期時(shí)間、焦痂溶開時(shí)間、傷口愈合時(shí)間，促進(jìn)患者壓瘡愈合。壓瘡傷口的焦痂是一種促進(jìn)傷口自溶的天然保護(hù)屏障，可以鎖住傷口內(nèi)滲液，焦痂將創(chuàng)面覆蓋，并讓其保持一定的溫度和濕度，有效地促進(jìn)了傷口滲出液中的蛋白溶解酶將壞死組織水化或溶解[12]，但單純的自溶清創(chuàng)方法清創(chuàng)期比較長，長時(shí)間的清創(chuàng)不僅增加了感染的發(fā)生率，也使患者及家屬喪失信心，致使治療過程不配合。采用自溶性清創(chuàng)聯(lián)合焦痂劃痕法，可以避免形成開放性傷口，達(dá)到邊治療、邊溶解、邊清除的目的，同時(shí)加速焦痂的溶開時(shí)間，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，整個(gè)清創(chuàng)過程患者無疼痛感，舒適感增加，應(yīng)用生理鹽水渦流沖洗技術(shù)可以使壓瘡傷口保持清潔，而且不會(huì)造成傷口床的損傷，降低了傷口污染和感染的發(fā)生率，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，且方便臨床護(hù)理人員操作[13]。

總之，對(duì)不可分期的壓瘡患者采用自溶性清創(chuàng)聯(lián)合焦痂劃痕法可以安全、有效地縮短焦痂時(shí)間，促進(jìn)傷口愈合以及提升護(hù)理質(zhì)量。

表1 兩組患者的臨床療效比較 n（%）

表2 兩組患者的清創(chuàng)期時(shí)間、焦痂溶開時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、PUSH評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者的清創(chuàng)期時(shí)間、焦痂溶開時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、PUSH評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，＊P＜0.05

對(duì)照組 30.50±2.3256.23±9.4280.05±2.5211.67±1.20觀察組 19.78±2.11＊ 39.15±6.75＊ 60.35±2.29＊ 6.89±0.45＊