影響24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)成功率的原因分析與護(hù)理干預(yù)

高血壓病患者日益增多[1]。現(xiàn)階段動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）在高血壓的臨床應(yīng)用與研究領(lǐng)域越來越受到重視。相比診室偶測(cè)血壓，ABPM可以采集多次血壓信息，提供24小時(shí)、白晝與夜間各時(shí)間段血壓的平均值和離散度，在高血壓的診斷、治療以及評(píng)價(jià)靶器官損害和預(yù)后等方面都顯示出更大的優(yōu)勢(shì)[2]。但在監(jiān)測(cè)過程中會(huì)有一部分的患者由于各種原因不能達(dá)到有效監(jiān)測(cè)。本研究收集了安貞醫(yī)院高血壓科2015—2016年收治高血壓病患者1460例，對(duì)其動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有效監(jiān)測(cè)次數(shù)未達(dá)到80%的患者進(jìn)行原因分析，并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1—12月進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的成年患者702例為對(duì)照組，年齡18～86歲，平均（48.9±31.7）歲；2016年1—12月進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)并行有效護(hù)理干預(yù)的758例患者為干預(yù)組，年齡18～89歲，平均（46.7±33.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2010年中國高血壓指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：未治療前，非同日3次測(cè)量血壓均值，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg者；一般情況良好，能夠從事日?；顒?dòng)者；可以正常配合監(jiān)測(cè)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重心腦血管疾病；無雙上肢活動(dòng)障礙；無睡眠障礙?；颊呋举Y料見表1。

1.2 研究方法

采用無創(chuàng)性攜帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，時(shí)間設(shè)定：6:00—22:00每15分鐘自動(dòng)充氣測(cè)量血壓1次；22:00—次日6:00每30分鐘自動(dòng)充氣測(cè)量血壓1次。受試者日常生活活動(dòng)不受限，有效血壓讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓70～210 mmHg，舒張壓40～150 mmHg，脈壓20～150 mmHg，心率20～250次/分，對(duì)于監(jiān)測(cè)值超出上述范圍，監(jiān)測(cè)儀自動(dòng)刪除后重新測(cè)量。有效血壓讀數(shù)次數(shù)達(dá)總共監(jiān)測(cè)次數(shù)的80%以上視為有效監(jiān)測(cè)。

表1 患者一般情況統(tǒng)計(jì)

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 患者因素 由于患者本身因素導(dǎo)致測(cè)量失敗的原因包括：活動(dòng)影響、壓迫管路、袖帶位置改變、疾病原因、不耐受等，其中活動(dòng)影響所致失敗41例，不耐受6例，壓迫管路13例，機(jī)器故障4例，袖帶位置改變7例，心理因素10例，疾病原因3例。

1.3.2 護(hù)士因素失敗事件 （1）對(duì)患者的指導(dǎo)不夠詳細(xì)。（2）護(hù)士查對(duì)制度落實(shí)不到位。（3）治療監(jiān)督欠缺。（4）儀器準(zhǔn)備不完善。（5）為患者安排的檢查項(xiàng)目較多。（6）護(hù)士對(duì)血壓監(jiān)測(cè)儀異常信號(hào)不能有效識(shí)別與處理。

1.3.3 護(hù)理干預(yù) 干預(yù)組的干預(yù)方法如下：（1）教育與預(yù)防：加強(qiáng)護(hù)士思想及重視程度的教育，對(duì)監(jiān)測(cè)血壓的患者進(jìn)行重點(diǎn)教育，加強(qiáng)患者對(duì)于血壓監(jiān)測(cè)的重視程度。鼓勵(lì)患者提出問題，幫助其解除疑問，消除患者的憂慮，取得患者的信任和配合，提高患者的依從性[4]。（2）監(jiān)測(cè)前告知：在佩戴動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀之前先與患者進(jìn)行有效溝通，讓患者保持原有的生活習(xí)慣及服藥狀態(tài)，要求患者于監(jiān)測(cè)當(dāng)天勿飲用咖啡、濃茶及可樂等刺激的飲料，以免影響夜間睡眠而影響血壓的真實(shí)性。囑患者在監(jiān)測(cè)的時(shí)候盡量穿比較寬松的衣服。與患者預(yù)約好進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的時(shí)間，對(duì)患者的基本情況進(jìn)行記錄。（3）全面了解患者的情況：監(jiān)測(cè)前護(hù)理工作者應(yīng)了解患者是否服用過降壓藥物及停服降壓藥物時(shí)間，是否患有血液凝固障礙和接受抗凝治療，是否有房顫病史等，決定是否應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)患者做好解釋工作，消除緊張心理，取得患者的配合。（4）環(huán)境準(zhǔn)備：監(jiān)測(cè)室環(huán)境也直接影響患者的情緒，安靜的環(huán)境更利于患者聽取血壓監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)，消除患者緊張、煩躁的情緒。將預(yù)約患者與監(jiān)測(cè)患者分開安排。

1.3.4 監(jiān)測(cè)中的護(hù)理干預(yù) （1）保持患者身心舒適，盡量安撫患者保持相對(duì)平靜的心態(tài)，監(jiān)測(cè)人員始終態(tài)度和藹，言語親切。（2）血壓測(cè)量時(shí)手臂應(yīng)停止活動(dòng)，患者不應(yīng)干擾或終止血壓的測(cè)定工作，護(hù)理工作者做好患者工作，使其盡量配合監(jiān)測(cè)工作的完成，防止袖帶滑脫或松動(dòng)，盡量避免患者自行調(diào)整袖帶導(dǎo)致的數(shù)據(jù)無效。（3）對(duì)于發(fā)生房顫或頻發(fā)期前收縮的患者，由于心律不齊導(dǎo)致血壓測(cè)量值不準(zhǔn)確，常出現(xiàn)血壓測(cè)量值高于真實(shí)值的問題，且患者劇烈活動(dòng)后該測(cè)量的血壓值誤差更高。（4）監(jiān)測(cè)過程中囑患者要注意保護(hù)記錄監(jiān)測(cè)儀，切記碰撞、受壓、受潮，不得進(jìn)入有強(qiáng)磁場(chǎng)的環(huán)境、不接觸有磁性的物品。

1.3.5 心理干預(yù)和健康教育 護(hù)理人員對(duì)存在焦慮的患者進(jìn)行全面的心理干預(yù)。首先，護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)前，關(guān)心患者，進(jìn)行心理安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系，告知患者監(jiān)測(cè)白晝及夜間睡眠血壓的意義，解除其心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于住院患者，病房環(huán)境合理安排，保持良好的環(huán)境。其次，在護(hù)理過程中，與患者進(jìn)行充分的交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的緊張焦慮，積極消除患者不良的情緒，減少患者的心理壓力，使患者保持良好的心態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，以（±s）表示計(jì)量資料，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)成功率對(duì)比，血壓監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)為測(cè)量的數(shù)值與患者高血壓病史基本相符，且不存在無效監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及遺漏監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)事件。對(duì)照組702例中成功率89.03%，77例監(jiān)測(cè)失敗，其中患者因素造成失敗73例，護(hù)士因素失敗4例；干預(yù)組758例中成功率98.02%，15例監(jiān)測(cè)失敗，患者因素造成失敗12例，護(hù)士因素失敗3例。與對(duì)照組相比，經(jīng)過有效護(hù)理的干預(yù)組動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)成功率較高（P＜0.001），見表2。

表2 兩組高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)成功率對(duì)比

3 討論

影響動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)成功的相關(guān)因素很多，監(jiān)測(cè)中的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，包括和患者溝通情況，操作人員的操作技巧，觀察收集患者血壓數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度，設(shè)備信號(hào)識(shí)別、及時(shí)處理，以及患者對(duì)血壓監(jiān)測(cè)的認(rèn)識(shí)及配合程度等，均可導(dǎo)致監(jiān)測(cè)失敗。結(jié)果表明，進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，提高患者監(jiān)測(cè)配合的依從性，有效保證監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，干預(yù)組成功率（98.02%）高于對(duì)照組成功率（89.03%）（P＜0.001）。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是高血壓診治過程中非常重要的一環(huán)，直接影響治療方案的選擇和確定，有效的護(hù)理干預(yù)，包括監(jiān)測(cè)前告知、監(jiān)測(cè)知識(shí)指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)室環(huán)境準(zhǔn)備、異常信號(hào)的識(shí)別處理、監(jiān)測(cè)后指導(dǎo)及護(hù)理工作者的心理干預(yù)等護(hù)理措施，都是提高動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)成功率的重要保證。在血壓測(cè)定期間，提醒患者要記錄生活日記，雖然日常生活不受限制，但應(yīng)當(dāng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)，夜間注意休息，以便于對(duì)血壓變化和血壓變化的原因加以分析[5]。例如，部分患者在佩戴動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀后，常出現(xiàn)精神緊張、焦慮、易怒等情緒問題，此類問題會(huì)導(dǎo)致血壓數(shù)值偏高，且不良情緒引發(fā)的睡眠質(zhì)量下降會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致監(jiān)測(cè)結(jié)果不真實(shí)[6]。

研究顯示患者因素在血壓監(jiān)測(cè)中起到十分重要的作用，臨床可以從以下幾點(diǎn)強(qiáng)化監(jiān)測(cè)血壓的效果[7]：（1）與患者交流，說服患者積極配合監(jiān)測(cè)。（2）改進(jìn)宣教方式，使監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單易懂，改變傳統(tǒng)的宣教方式，鼓勵(lì)患者不懂就問。（3）做好患者家屬工作，積極監(jiān)督患者完成動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。（4）排除患者可能存在的干擾因素，合理安排檢查項(xiàng)目評(píng)估患者的配合能力，查看有無影響血壓監(jiān)測(cè)的因素。（5）告知患者應(yīng)急情況，在出現(xiàn)血壓監(jiān)測(cè)問題后第一時(shí)間聯(lián)系護(hù)理人員。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在高血壓的診治中有著重要意義，可以幫助診斷高血壓，了解血壓的波動(dòng)情況、夜間睡眠時(shí)的血壓以及各種精神和體力活動(dòng)因素對(duì)血壓的影響，還可應(yīng)用與診斷“白大衣高血壓”“隱匿性高血壓”、頑固性高血壓、陣發(fā)性高血壓如嗜鉻細(xì)胞瘤、體位性低血壓和藥物治療過度引起的低血壓等[8]。應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)觀察病情，能夠?yàn)樽o(hù)士提供患者血壓晝夜節(jié)律變化的特點(diǎn)，指導(dǎo)護(hù)士對(duì)個(gè)體高血壓患者的護(hù)理觀察更全面細(xì)致，并制定出相應(yīng)的護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量[9-11]。還可以根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，讓患者認(rèn)識(shí)自己血壓升高的時(shí)間規(guī)律，在每天血壓升高的時(shí)間自測(cè)血壓并且做好記錄，以備就診時(shí)查閱[12]。從動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果中可獲得高血壓的診治、制定診療計(jì)劃所必須的生理指標(biāo)，并且可做出定性定量的診斷。在高血壓患者血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理中，顯得尤為重要。