主動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練在肋骨骨折康復(fù)中的臨床應(yīng)用

肋骨骨折是最常見(jiàn)的胸部損傷。肋骨骨折斷端可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇。肋骨骨折會(huì)對(duì)患者的胸部造成一定的壓迫，影響其呼吸功能[1]，易致肺不張和肺部感染。多根肋骨骨折時(shí)，骨折斷端可損傷胸膜、肺、肋間動(dòng)脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈，血液、氣體流入胸腔而造成血胸、氣胸或血?dú)庑豙2]。呼吸功能訓(xùn)煉對(duì)術(shù)后肺功能恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用[3]，以減輕或緩解呼吸肌功能失調(diào)，因此早期的主動(dòng)呼吸功能鍛煉尤為重要。我科在肋骨骨折患者入院后對(duì)患者肺功能狀況及全身情況進(jìn)行整體評(píng)估，綜合性護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者主動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練，以減少肋骨骨折患者并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1—10月我科收治的肋骨骨折患者58例，其中男性36例，女性22例，年齡14～82歲，平均年齡（50.98±12.15）歲，受傷后就診時(shí)間為0.5～72 h，平均（11.2±2.5）h，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組28例，男18例，女10例，平均年齡（49.91±10.23）歲，受傷后就診時(shí)間（10.9±2.6）h，手術(shù)13例；觀察組30例，男18例，女12例，平均年齡（51.55±10.31）歲，受傷后就診時(shí)間（11.5±2.4）h，手術(shù)15例，兩組患者年齡、性別、就診時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)多發(fā)基礎(chǔ)疾病、均為外傷患者、合并有血、氣胸者；排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷時(shí)間在3天以上、全身多種基礎(chǔ)疾病、病理性骨折（含腫瘤患者）、長(zhǎng)期吸煙史。該研究所有患者經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及直系親屬均知情并自愿參與，主動(dòng)積極配合。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組（1）入院后遵醫(yī)囑予以半臥位，吸氧，胸部肋骨帶外固定，疼痛時(shí)止痛，指導(dǎo)患者行有效咳嗽、吹氣球和腹式呼吸練習(xí)，行胸腔閉式引流患者作好閉式引流管的護(hù)理、霧化及用藥的觀察與護(hù)理。（2）入院后即對(duì)患者病情進(jìn)行整體評(píng)估：認(rèn)知能力、疼痛評(píng)分、既往健康狀況、用藥史、家庭和社會(huì)支持狀況、肋骨骨折的分型、血、氣胸的程度。（3）根據(jù)病情評(píng)估結(jié)果，由責(zé)任組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士共同擬定護(hù)理計(jì)劃，取得患者陪護(hù)和社會(huì)家庭的支持。

1.2.2 觀察組 在以上常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行以下綜合性護(hù)理干預(yù)。（1）心理護(hù)理：患者因?yàn)樘弁床⑶覔?dān)心骨折移位造成二次損傷，不愿活動(dòng)及咳嗽，告知如何正確移動(dòng)體位和咳嗽的方法，請(qǐng)?jiān)谠禾幱诨謴?fù)期的患者給予示范，消除顧慮，建立主動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練的信心。（2）健康教育：反復(fù)告知主動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練有助于促進(jìn)肺張力的恢復(fù)及痰液的排除，能有效的預(yù)防肺部感染，降低住院費(fèi)用，利于早日康復(fù)。（3）體位與活動(dòng)：入院后，在病情許可的情況下，盡早下床活動(dòng)。早期因?yàn)樾睦硪蛩?，患者不愿下床；陪護(hù)也因?yàn)閷?duì)病情的不了解、擔(dān)心加重患者病情而杜絕患者下床。①未手術(shù)患者：入院后第1天：肋骨帶有效固定后，扶助患者并雙手前后或者左右對(duì)稱(chēng)固定胸廓，先自床上慢慢坐起，待呼吸平穩(wěn)及全身適應(yīng)后再床邊坐位，雙足著地，待機(jī)體適應(yīng)后扶住患者床邊挪動(dòng)或小步慢行，可每3～4 h一次，每次5～10 min；第2天及以后，逐步增加活動(dòng)量；②行開(kāi)胸肋骨骨折內(nèi)固定的手術(shù)患者：麻醉清醒后，上肢功能鍛煉：按照循序漸進(jìn)式上肢功能鍛煉方法[4]，包括清醒后伸屈手指、等長(zhǎng)肌肉鍛煉、手臂上舉運(yùn)動(dòng)、術(shù)后次日行上肢方位運(yùn)動(dòng)；下肢功能鍛煉：手術(shù)清醒后進(jìn)行床上上下肢伸屈功能鍛煉及床上踩單車(chē)鍛煉。手術(shù)次日，固定好胸管，在護(hù)士指導(dǎo)和協(xié)助下，序貫性床邊活動(dòng)，原地踏步及小步行走。以上鍛煉均根據(jù)患者的耐受情況5～7次/d，10～15 min/次，漸次增加活動(dòng)量。（4）飲食指導(dǎo)：日飲水量大于2000 ml，可有效稀釋痰液；進(jìn)清淡易消化豐富蛋白飲食，少食多餐，充足的營(yíng)養(yǎng)利于病情恢復(fù)，增加機(jī)體的耐受力。（5）嚴(yán)禁主被動(dòng)吸煙：煙草中的尼古丁、焦油、亞硝酸、一氧化碳、放射性生物質(zhì)等有害物質(zhì)易導(dǎo)致肺部炎癥并直接損害肺臟[5]，加重肺部感染和肺不張。（6）主動(dòng)有效止痛：因受傷初期骨折斷端相對(duì)固定且患者活動(dòng)較少，疼痛不明顯，入院第1～2天，運(yùn)用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS評(píng)分表）每4 h對(duì)患者進(jìn)行一次評(píng)分，第3天及以后每2 h對(duì)患者進(jìn)行一次評(píng)分，達(dá)到3～4分即主動(dòng)運(yùn)用止痛藥，而不是等患者疼痛難忍時(shí)才給予止痛，提前有效止痛能降低患者后期的疼痛閾值，為主動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練提供機(jī)會(huì)，也能促進(jìn)患者住院舒適度。（7）主動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練：①有效咳嗽：經(jīng)過(guò)心理干預(yù)有主動(dòng)止痛，患者基本無(wú)痛或疼痛很輕，也認(rèn)識(shí)到咳嗽排痰的重要性，愿意自主咳嗽：深呼吸5～6次后深吸氣，屏氣3～5秒，再縮唇緩慢呼氣，再深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾后即進(jìn)行2～3次短促有力的咳嗽，同時(shí)收縮腹肌。②縮唇呼氣法：以鼻吸氣、縮唇呼氣，即在呼氣時(shí)，收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過(guò)縮窄的口型緩緩呼出。吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2或1:3。要盡量做到深吸慢呼，縮唇程度以不感到費(fèi)力為適度。每日練習(xí)7～10次，每次15～30 min[6]。③腹式呼吸：有意識(shí)的呼吸訓(xùn)練，這是肋骨骨折患者呼吸功能訓(xùn)練的重要部分，通過(guò)最大幅度吸氣使橫膈收縮下沉，腹部隆起，胸腔負(fù)壓增大，進(jìn)入肺泡的氣體增多，呼氣時(shí)，膈肌松馳，腹部凹陷，肺彈性回位的力增大，促進(jìn)肺泡的氣體排出，從而達(dá)到鍛煉膈?。浩脚P位，患者兩膝半屈，放松腹肌，雙手放于前胸及上腹部，緩慢用鼻吸氣，達(dá)到最大限度后，保持膈肌放松，放置于上腹部的手隨之抬高，放置于胸部的手保持不動(dòng)，呼吸頻率保持在5次/min，20 min/次，3次/d[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）SpO2監(jiān)測(cè) 將每天06:00及18:00的SpO2進(jìn)行比較；（2）在院期間所用止痛藥的頻次；（3）胸管引流時(shí)間、總住院時(shí)間；（4）住院第3～7天的CT檢查結(jié)果；（5）出院后1周隨訪(fǎng)結(jié)果。

1.4 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均在入院后即實(shí)行24 h SpO2監(jiān)測(cè)并記錄；在院期間使用止痛藥頻次、胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比，見(jiàn)表1。兩組患者治療后肺不張、肺部感染發(fā)生情況對(duì)照，見(jiàn)表2。

經(jīng)過(guò)綜合性護(hù)理干預(yù)的患者血氧飽和度明顯高于對(duì)照組，t=4.14，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胸管引流時(shí)間、止痛藥使用頻次、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，t=2.27、6.49、5.26，P＜0.01差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組肺不張及肺部感染生率明顯低于對(duì)照組的64.3%（18/28）及42.9%（12/28），χ2=18.48、10.36，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 綜合性護(hù)理干預(yù)后肋骨骨折患者血氧飽和度、胸管引流時(shí)間、止痛藥使用頻次、住院時(shí)間對(duì)照（±s）

表1 綜合性護(hù)理干預(yù)后肋骨骨折患者血氧飽和度、胸管引流時(shí)間、止痛藥使用頻次、住院時(shí)間對(duì)照（±s）

組別 例數(shù) 血氧飽和度（%） 胸管引流時(shí)間（d） 止痛藥使用（次） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 2895.30±1.584.98±2.116.17±2.1210.43±2.76觀察組 3097.10±1.723.72±1.283.16±1.357.01±2.17 t值 - 4.142.276.495.26 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 結(jié)論

肋骨骨折是胸外科常見(jiàn)的急危重癥，骨折后胸腔穩(wěn)定性改變，胸壁浮動(dòng)，易形成連枷胸、反常呼吸，另外骨折斷端刺傷胸部血管、神經(jīng)與肺組織會(huì)引起血?dú)庑氐炔l(fā)癥，重者危及生命；而肋骨骨折治療后最重要的就是呼吸功能的訓(xùn)練，該研究對(duì)肋骨骨折患者自入院即采用綜合性干預(yù)措施，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，讓患者從心理上建立自主康復(fù)的信心，建立主動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練的意識(shí)，掌握主動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練的知識(shí)，促進(jìn)患者自主、主動(dòng)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。相關(guān)研究表明[8]，術(shù)后依從性差、未得到康復(fù)護(hù)理的患者易出現(xiàn)感染、骨端愈合不良、肺炎等術(shù)后并發(fā)癥。心理干預(yù)根據(jù)患者心理變化情況進(jìn)行有針對(duì)性的疏導(dǎo)，可有效緩解患者負(fù)性心理，減少患者對(duì)手術(shù)的恐懼感[9]。呼吸訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)是肺循環(huán)有巨大的代償腔引流量，通過(guò)規(guī)范的指導(dǎo)訓(xùn)練，促進(jìn)患者術(shù)后肺功能恢復(fù)，并能夠預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1，10]。術(shù)后肺康復(fù)功能鍛可促進(jìn)術(shù)側(cè)肺泡的復(fù)張，通過(guò)增加胸腔的壓力促進(jìn)胸腔的引流，有效降低胸部手術(shù)后肺不張的發(fā)生率[11]；通過(guò)加強(qiáng)有效咳嗽訓(xùn)練，能夠促進(jìn)患者余肺的擴(kuò)張，進(jìn)而縮短拔管時(shí)間，加速患者的康復(fù)[12-14]。

綜上所述，對(duì)肋骨骨折患者及早綜合性干預(yù)，以促使患者主動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練，尤其是在基層醫(yī)院設(shè)備不充分的情況下，不需用復(fù)雜的設(shè)備和高昂的器械，操作簡(jiǎn)便宜行，既減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能節(jié)約社會(huì)資源。

表2 兩組患者治療后肺不張、肺部感染發(fā)生情況對(duì)照[n（%）]