利拉魯肽對(duì)糖尿病合并急性心肌梗死患者的療效

岳曉燕 張大衛(wèi)

中國(guó)糖尿病患者數(shù)量多年位列世界第一，2017年患病人數(shù)1.144億，死亡人數(shù)84萬(wàn)，其中約半數(shù)（男47.5%，女49.7%）死于心血管疾病[1]。另一方面，我國(guó)近年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）死亡率快速上升[2]，由于冠心病合并糖尿病者的病程進(jìn)展迅速[3]，發(fā)生AMI后雖然通過(guò)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）的積極治療，術(shù)后發(fā)生心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭及死亡的風(fēng)險(xiǎn)仍遠(yuǎn)高于非糖尿病患者。因此，兼具降糖及心血管保護(hù)作用的新型降糖藥物胰高血糖素樣肽-1（Glucagon-like peptide-1，GLP-1）類似物利拉魯肽（liraglutide），在此類患者中所發(fā)揮的作用日益受到關(guān)注[4]。本文選取2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）合并急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）者50例，行PCI后加用利拉魯肽觀察其降糖及心血管保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年10月—2018年5月收治的T2DM并STEMI行急診PCI者100例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并酮癥酸中毒；（2）胰腺炎或惡性腫瘤史；（3）陳舊心?；蚬跔顒?dòng)脈旁路移植術(shù)史；（4）心肺復(fù)蘇＞30 min；（5）妊娠哺乳期女性；（6）血液透析。

1.2 研究方法

采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈造影術(shù)，病變符合給予置入雷帕霉素藥物涂層支架。試驗(yàn)組PCI術(shù)后在原有降糖方案基礎(chǔ)上加用利拉魯肽（生產(chǎn)廠家：丹麥諾和諾德公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20110026）0.6～1.8 mg/d，治療12周，既往胰島素治療者將胰島素劑量減量。對(duì)照組繼續(xù)原有降糖方案，應(yīng)用降糖藥物（包括二甲雙胍、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑）及（或）胰島素嚴(yán)格控制血糖，治療12周。余治療按《STEMI診療指南》[5]進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后2 w、12 w的HbA1c、FBG、BMI、TC、TG、LDL-C、LVEF、LVED、E/A；主要心血管事件（惡性心律失常、心源性死亡、再次心梗）、藥物副反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，同時(shí)間點(diǎn)的組間指標(biāo)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較[n/（±s）]

表1 兩組患者一般資料比較[n/（±s）]

試驗(yàn)組 5034/1664.44±9.5210.8±5.426.91±0.719.06±0.7711.30±2.38對(duì)照組 5036/1463.32±10.3810.5±5.027.03±0.769.18±0.8511.86±2.75 χ2/t值 0.1900.5620.2880.813 -0.719 -1.086 P值 0.6630.5750.7740.4180.4740.280

2 結(jié)果

術(shù)后12 w試驗(yàn)組身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVED）、舒張?jiān)缙谧畲蠓逯邓俣?舒張晚期最大峰值速度（E/A）優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2、表3。對(duì)照組死亡1例，可能為心臟破裂。試驗(yàn)組有一過(guò)性惡心腹瀉6例，能耐受。

3 討論

2017年全球糖尿病患者4.25億，其中20～64歲占比76.8%，發(fā)病年齡呈低齡化趨勢(shì)[1]，且發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病者高出2～3倍[6]，嚴(yán)重影響了勞動(dòng)力人口的生活質(zhì)量及預(yù)期壽命。當(dāng)發(fā)生急性心梗時(shí)，高血糖損傷血管內(nèi)皮，加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，干擾心肌細(xì)胞代謝影響收縮舒張功能，降低機(jī)體代償能力，限制心梗區(qū)域側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[7]。GLP-1的生理作用主要有：促進(jìn)胰島素分泌，促進(jìn)β細(xì)胞再生，增加靜息時(shí)能耗，抑制食欲，降低體質(zhì)量[8]。另外，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究都證實(shí)了GLP-1在發(fā)生急性心血管事件時(shí)的保護(hù)作用，其可能機(jī)制如下：改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善心肌細(xì)胞代謝，減少細(xì)胞凋亡，減少梗死面積，增加左心射血分?jǐn)?shù)，改善心室重構(gòu)，降低收縮壓，恢復(fù)血管舒張功能[9-11]。

本文中，兩組患者術(shù)后2 w的臨床生化、心功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后12 w試驗(yàn)組在BMI、TC、TG、LDL-C、LVEF、LVED及E/A方面的控制情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。Chen WR等[12]研究證實(shí)，心梗患者在PCI治療前給予利拉魯肽保護(hù)受損心肌，術(shù)后與對(duì)照組相比LVEF水平明顯升高，與本文結(jié)果一致。程向娟等[9]為研究GLP-1對(duì)心肌損傷的保護(hù)作用，以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)建立大鼠心肌缺血模型，試驗(yàn)組于術(shù)前給予7天的利拉魯肽治療，再灌注后與對(duì)照組相比心肌梗死面積減少，心肌細(xì)胞凋亡數(shù)量減少。本文試驗(yàn)組應(yīng)用利拉魯肽治療2 w后的心血管指標(biāo)較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示臨床獲益時(shí)間與動(dòng)物模型的獲益時(shí)間尚存在一定差距；但術(shù)后12 w的LVEF、LVED及E/A均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)了利拉魯肽在增加左室心功能和射血分?jǐn)?shù)，降低左心室舒張末期壓力，改善心室重構(gòu)方面的作用。另外，利拉魯肽心血管結(jié)局研究（LEADER研究）[13]指出，利拉魯肽可將合并心血管疾病的T2DM患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低22%。Beiroa D等[14]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，利拉魯肽可減少小鼠下丘腦攝食中樞饑餓信號(hào)的傳導(dǎo)，從而增加飽食感，減少食物攝入；另一方面，利拉魯肽可抑制脂肪生成轉(zhuǎn)錄因子水平減少內(nèi)臟脂肪堆積，并增加非脂肪組織的能量消耗，從而降低小鼠體質(zhì)量。本文試驗(yàn)組術(shù)后12 w的TC、TG、LDL-C、BMI指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），同樣證實(shí)了利拉魯肽在降脂減重、保護(hù)血管內(nèi)皮方面的作用。紀(jì)立農(nóng)等[15]也充分肯定了利拉魯肽療效的可靠性及安全性。因此，推薦T2DM患者在發(fā)生STEMI行PCI后盡早加用利拉魯并長(zhǎng)期應(yīng)用，以得到更多的心血管獲益。

表2 兩組不同時(shí)間生化指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間生化指標(biāo)比較（±s）

注：#與對(duì)照組相比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

試驗(yàn)組 術(shù)前 9.06±0.7711.30±2.3826.91±0.716.71±0.363.87±0.625.26±0.48術(shù)后2 w 7.57±0.556.63±1.2326.87±0.645.81±0.262.61±0.623.99±0.34術(shù)后12 w 6.36±0.445.93±0.8224.68±0.74# 3.97±0.31# 1.41±0.33# 2.67±0.29#對(duì)照組 術(shù)前 9.18±0.8511.86±2.7527.03±0.766.65±0.463.93±0.525.30±0.40術(shù)后2 w 7.68±0.537.02±1.0626.96±0.635.83±0.372.72±0.504.02±0.27術(shù)后12 w 6.53±0.486.13±0.8926.15±0.664.22±0.321.82±0.402.91±0.39 t值 術(shù)后2 w -1.024 -1.671 -0.742 -0.309 -1.023 -0.489 P值 0.3080.0980.4600.7580.3090.626 t值 術(shù)后12 w -1.819 -1.156 -10.460 -3.964 -5.549 -3.433 P值 0.0720.2510.0000.0000.0000.001

表3 兩組不同時(shí)間心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組不同時(shí)間心功能指標(biāo)比較（±s）

注：#與對(duì)照組相比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

試驗(yàn)組 術(shù)前 47.1±5.055.9±6.30.75±0.06術(shù)后2 w 47.8±4.855.6±6.70.76±0.06術(shù)后12 w 54.9±3.1# 46.5±6.1# 0.96±0.09#對(duì)照組 術(shù)前 46.0±4.655.0±6.00.75±0.07術(shù)后2 w 46.5±4.454.5±6.20.76±0.07術(shù)后12 w 51.1±5.150.2±5.60.79±0.09 t值 術(shù)后2 w 1.3720.838 -0.629 P值 0.1730.4040.530 t值 術(shù)后12 w 4.448 -3.1798.813 P值 0.0000.0020.000