后路一期病灶清除結(jié)合植骨融合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核效果評價

近年來結(jié)核?。ò怪Y(jié)核）發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1]，脊柱結(jié)核會出現(xiàn)倦怠無力、食欲減退以及體溫升高等現(xiàn)象，還會給患者帶來劇烈的疼痛感，給患者的正常生活造成影響。前路病灶清除融合術(shù)效果顯著，一直作為治療脊柱結(jié)核的主要方法，近年來隨著內(nèi)固定器械的研發(fā)利用，后路病灶清除融合術(shù)的應用價值不斷提高，這種治療方法有效地保證了患者脊柱的穩(wěn)定性，提高了治療效果[2]。本次選取部分患者，使用后路病灶清除融合術(shù)進行治療，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月—2017年5月廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院骨外科診治的脊柱結(jié)核78例作為研究對象，男性40例，女性38例；年齡22～64歲，平均（46.28±11.42）歲，病程8～16個月，平均（9.23±2.03）個月；均為腰骶段受累：L4-5和L5～S1；存在不同程度的下腰部疼痛、放射痛、活動受限、下肢麻木感等表現(xiàn)，腰-骶角平均為（18.56±4.23）°，椎間隙高度平均（8.22±1.56）mm，血沉平均（56.26±4.65）mm/h；70例為首次就診，其余8例患者為術(shù)后復發(fā)。入選標準：無手術(shù)禁忌證，手術(shù)治療耐受性較好，良好的依從性，脊柱表現(xiàn)為穩(wěn)定性破壞，診斷明確，椎旁呈現(xiàn)為局限性膿腫；排除標準：開放性肺結(jié)核或其他部位活動性結(jié)核，嚴重外傷者，與本研究不配合者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 進行血沉、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及結(jié)核菌素試驗、胸部與脊柱X線檢查，予以4聯(lián)療法（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素）抗結(jié)核治療4～6周后，糾正營養(yǎng)不良等情況，檢查后進行擇期手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 接受常規(guī)X射線檢查，明確病椎部位，將病椎作為中心，選取后正中部位行切口。將肌肉、軟組織分離，使其顯露，明確病變節(jié)段椎板位置，在C臂機透視條件下，明確病變節(jié)段部位，先內(nèi)固定椎弓后路，脊髓壓迫的患者需要切除椎板，然后進行植骨融合術(shù)，植入從自身獲取的肋骨至椎骨損傷部位，給予生理鹽水進行沖洗。

1.3 觀察指標

利用Macnab法評價[3]患者治療效果，優(yōu)：患者疼痛癥狀消失，運動功能無異常，不影響其正?；顒?；良：患者偶爾存在疼痛癥狀，可適度活動；差：患者出現(xiàn)神經(jīng)根損害現(xiàn)象，需再次接受手術(shù)治療。

2 結(jié)果

術(shù)后切口一期愈合率（手術(shù)縫合無感染等并發(fā)癥）為94.87%，局部無竇道形成，第30天紅細胞沉降率開始下降，半年后恢復正常。除2例（2.56%）復發(fā)病例外，其余76例（97.44%）隨訪期間無內(nèi)固定松動、移位和斷裂等并發(fā)癥，均達到骨性融合，融合時間（153.22±17.45）d。治療效果，優(yōu)76.92%、良21.79%、差1.28%，具體見表1。

表1 后路一期病灶清除結(jié)合植骨融合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核效果

3 討論

結(jié)核病是常見傳染性疾病之一，而脊柱結(jié)核是發(fā)病率最高的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，脊柱結(jié)核會侵犯椎體，產(chǎn)生脊柱失穩(wěn)或塌陷，對脊髓造成壓迫，甚至發(fā)展為后凸畸形，病變后嚴重影響患者活動范圍，導致工作和生活明顯受限[4]，積極治療，徹底清除結(jié)核病灶，提升脊柱穩(wěn)定程度是促進腰骶段正常生理曲線恢復的關(guān)鍵[5]，以往采取單純抗結(jié)核藥物治療，對脊髓神經(jīng)壓迫、后凸畸形或脊柱病變椎體破壞的治療效果較差，無法控制脊髓受壓與脊柱畸形發(fā)展，極易影響預后[6]。臨床研究顯示脊柱結(jié)核及時采取手術(shù)治療不僅可快速緩解疼痛感，也能清除病灶，矯正后凸畸形，但是對于脊柱結(jié)核的手術(shù)方案選擇尚存在一定爭議[7]，Hodgson等于20世紀60年代針對本病行前路病灶清除并聯(lián)合植骨融合術(shù)治療，取得顯著效果，被廣泛推廣應用，但其同時也存在不足之處[8]，即對后凸畸形無矯正能力，較難維持正常的脊柱序列，多個椎體被病灶累及，行植骨操作時多難融合，常被吸收，甚至脊柱對植骨塊的重力較難承受而發(fā)生移位，使后凸畸形加重，單純使用前路病灶清除融合術(shù)沒有重建脊柱高度，導致治療后脊柱出現(xiàn)畸形的概率增加，使用這種治療方法治療存在2個或者2個以上受累脊柱患者時畸形情況還會進一步加重[9]。

近年來，經(jīng)臨床研究和實踐證實，一期后路病灶清除、椎體間植骨融合內(nèi)固定方法效果肯定，此手術(shù)方法優(yōu)點主要概括為：對患者創(chuàng)傷程度輕，利于提前下床活動，縮短治療時間。手術(shù)操作方便，可經(jīng)椎弓根徹底清除病灶，進行前方的結(jié)構(gòu)性重建，并同時進行后路植骨融合，同一切口植骨，簡化手術(shù)程序，手術(shù)穩(wěn)定性較好，椎弓根內(nèi)固定促進生理曲度恢復，并且術(shù)后感染可能性降低[10]；植骨融合后約1年半后可去除內(nèi)固定，最大可能地保留脊柱活動功能，而前路手術(shù)后所有內(nèi)固定均保留存在患者體內(nèi)，前路手術(shù)入路復雜，重要結(jié)構(gòu)較多，腰-骶叢神經(jīng)多附著于內(nèi)固定材料的表面，稍不注意就會引起神經(jīng)叢損傷[11]；術(shù)后腰骶角和稚間隙恢復程度理想，提升整體生活質(zhì)量，治療較徹底。術(shù)后切口一期愈合74例（94.87%），局部無竇道形成，紅細胞沉降率半年后恢復正常，76例（97.44%）隨訪期間無內(nèi)固定松動、移位和斷裂等并發(fā)癥，均達到骨性融合，融合時間（153.22±17.45）d；治療效果優(yōu)60例（76.92%）、良17例（21.79%）、差1例（1.28%）

綜上所述，經(jīng)后路病灶清除、植骨固定治療椎體結(jié)核，手術(shù)不僅便于掌握實施，而且能達到治療的目的，最大的好處是能在病灶植骨融合后去除內(nèi)固定，既維持了脊柱的穩(wěn)定性，又最大程度的保留了脊柱功能，經(jīng)過臨床總結(jié)，單純后路手術(shù)需要有以下適應證：病灶局限于單階段T1～S1的脊柱結(jié)核；合并后凸畸形單節(jié)段脊柱結(jié)核；病灶周圍有膿腫或膿腫突入椎管，出現(xiàn)脊髓壓迫；后凸畸形呈進行性加重[12]。