經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷，治療上常采用后路切開椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)，其具有矯形效果好和固定可靠等優(yōu)點[1-2]，但是由于手術(shù)過程中的廣泛暴露和牽拉，可能會導(dǎo)致椎旁肌失神經(jīng)支配及損傷，從而引起長期頑固性腰背部疼痛和僵硬的發(fā)生[3-4]。目前經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)正逐步應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療，該技術(shù)不僅具有失血少、創(chuàng)傷小、對脊椎旁軟組織損傷輕等優(yōu)勢[5]，而且在矯形和固定效果方面并不亞于后路切開椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)[1，6]。2014年11月—2017年9月應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療17例胸腰椎骨折，并與同期采用后路切開椎弓根釘內(nèi)固定治療的18例進(jìn)行了比較分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年11月—2017年10月本院收治的35例胸腰椎骨折患者作為研究對象；納入標(biāo)準(zhǔn)：單節(jié)段新鮮胸腰椎骨折；無脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷；若為椎體爆裂骨折，椎管占位不大于30%；椎管內(nèi)無明顯血腫占位；椎體間脫位不超過Ⅰ°。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腰椎多節(jié)段骨折（包括其他節(jié)段陳舊性骨折），存在明顯腰椎退行性病變和骨質(zhì)疏松。

采用數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，研究組患者17例，男10例，女7例，年齡42～62歲，平均（52.0±10.0）歲；對照組患者18例，男11例，女7例，年齡40～62歲，平均（51.0±11.0）。受傷原因：高處墜落傷27例，重物砸傷3例，車禍傷5例。骨折部位：T113例，T128例，L116例，L27例，L41例。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘治療：全身麻醉成功后，使患者俯臥于體位墊上，腹部懸空，調(diào)節(jié)手術(shù)床使胸腰段適當(dāng)過伸。C臂X線機(jī)正位透視下，對傷椎及其上下相鄰節(jié)段的椎弓根體表投影的外上緣作皮膚標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，分別在上下皮膚標(biāo)記點偏外上約10 mm處為中心分別作4個1.5 cm左右縱形小切口，連接棒進(jìn)入切口稍長一些，切開皮膚和筋膜，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，確定進(jìn)釘點，椎弓根的進(jìn)釘點分別在左右側(cè)椎弓根投影外上緣的10點和2點處，用定位鉆套尖部向內(nèi)傾斜10°～15°。側(cè)位透視定位鉆套尖達(dá)椎體后緣且靠近并平行于上終板，正位透視確認(rèn)其在椎弓根內(nèi)；拔出內(nèi)套芯，插入鈍頭導(dǎo)針至椎體前中部，導(dǎo)針在置入過程中應(yīng)有在松質(zhì)骨內(nèi)的手感，再拔出外套管；沿導(dǎo)針依次置入內(nèi)外導(dǎo)管以擴(kuò)張創(chuàng)口，取出內(nèi)導(dǎo)管，留下外導(dǎo)管作為組織保護(hù)器，沿導(dǎo)針置入空心鉆鉆孔、空心絲錐攻絲；取出外導(dǎo)管，順導(dǎo)針依次擰入長度和直徑合適的長臂單軸空心椎弓根螺釘（北京富樂公司生產(chǎn)）。根據(jù)需要，用同樣方法在傷椎上打入1～2枚長臂多軸椎弓根釘。將合適長度的連接棒預(yù)彎后，經(jīng)皮置入，經(jīng)過椎旁肌深層放置在上下椎弓根釘U(kuò)形尾槽內(nèi)，先擰緊一端固定螺塞，使用專用撐開工具逐漸撐開，再擰緊另一端和傷椎椎弓根釘螺塞，最終鎖緊連接棒，用斷臂器折斷所有螺釘長臂。沖洗縫合關(guān)閉切口，不放置引流。

對照組采用傳統(tǒng)后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定方法完成手術(shù)，切口放置引流，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計所記錄的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、皮膚切口總長度等數(shù)據(jù)；采用VAS評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后3 d及術(shù)后6個月時的腰背部疼痛情況；根據(jù)矢狀位X線片測量兩組術(shù)后3 d及術(shù)后6個月傷椎后凸Cobb角和傷椎前緣高度比值。傷椎前緣高度百分比＝傷椎前緣高度/（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）/2×100%。于側(cè)位X線片上分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂直線，2條垂直線的夾角即為矢狀面?zhèn)礐obb角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對照相比較，手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中出血量、手術(shù)切開長度、術(shù)后下地時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。兩組均獲得平均（6～18）個月隨訪，平均（12.0±6.0）個月。均未出現(xiàn)醫(yī)源性脊髓及神經(jīng)根損傷、椎弓根釘內(nèi)固定失效及斷裂等并發(fā)癥。對照組術(shù)后2例切口邊緣皮膚壞死，遺留腰背部中度疼痛2例，輕度疼痛4例；觀察組術(shù)后腰背部輕度疼痛2例。觀察組術(shù)后3 d及術(shù)后6個月VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后3 d及術(shù)后6個月傷椎椎體前緣高度比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d及術(shù)后6個月傷椎后凸Cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

傳統(tǒng)后路切開椎弓根內(nèi)固定手術(shù)方法需用骨刀或電刀將附于棘突和椎板上的椎旁肌剝離至關(guān)節(jié)突外緣，同時需要持續(xù)牽開肌肉以擴(kuò)大操作視野，電刀剝離及過度牽拉易導(dǎo)致脊神經(jīng)后支損傷，因失神經(jīng)營養(yǎng)而致背深肌萎縮及肌纖維瘢痕化，可能是引起術(shù)后慢性腰痛、腰部無力及活動受限等并發(fā)癥的主要原因[7-8]。近年來，雖然我們采用了Wiltse肌間隙入路：后正中皮膚切口，在切開腰背筋膜后，鈍性分離多裂肌與最長肌之間的間隙，直接觸及椎弓根螺釘進(jìn)釘點，縮短了手術(shù)時間，術(shù)中出血量也有所減少，但為了清楚暴露進(jìn)釘點，需用拉鉤將皮膚和肌肉持續(xù)牽開以及進(jìn)釘點處使用電刀，仍可能會造成椎旁軟組織和脊神經(jīng)后支損傷，對照組中有2例切口邊緣皮膚壞死，6例術(shù)后6個月仍有輕中度腰背部疼痛。經(jīng)皮置入椎弓根釘和棒，從椎旁肌的肌纖維間隙進(jìn)入，不需要顯露小關(guān)節(jié)突，對椎旁肌損傷小，不易傷及脊神經(jīng)后支[9]，具有術(shù)后疼痛輕、中遠(yuǎn)期后遺腰背部疼痛發(fā)生率低，早期可進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉等優(yōu)點[10-11]。

表1 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較（±s）

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表2 術(shù)后患者VAS評分結(jié)果、椎體前緣高度、后凸Cobb角比較（±s）

表2 術(shù)后患者VAS評分結(jié)果、椎體前緣高度、后凸Cobb角比較（±s）

觀察組 173.51±1.051.02±0.4791.09±7.590.31±4.154.07±1.254.85±1.51對照組 185.72±2.352.64±0.3290.69±6.4189.92±5.054.25±1.464.92±1.53 t值 - 3.55511.9810.2270.7850.3910.136 P值 - 0.0010.0000.6950.3620.6990.893

在手術(shù)操作的方法和技巧方面，由于國產(chǎn)長臂椎弓根釘?shù)拈L臂部分提供了在體外對椎體后緣進(jìn)行撐開的條件，在胸腰段過伸體位時傷椎前部已部分復(fù)位的基礎(chǔ)上，適當(dāng)預(yù)彎的連接棒置于U型卡槽內(nèi)，隨著螺塞的擰緊，傷椎前柱處于牽拉張開狀態(tài)，可使壓縮的前柱骨折得到良好復(fù)位。兩組在傷椎前緣高度的恢復(fù)、矢狀位后凸Cobb角矯正等影像學(xué)檢查結(jié)果方面無明顯差異，正如李春等[12]報道，中期隨訪矯正度丟失方面也沒有明顯差異；而且在手術(shù)切口總長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后離床時間等指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)開放組，因而認(rèn)為，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。