健康保險發(fā)展之路任重而道遠

《健康保險與醫(yī)療體制改革》主 編：楊燕綏 廖藏宜出版社：中國財經(jīng)經(jīng)濟出版社出版時間：2018年4月

醫(yī)療體制涉及基于一定價值取向的資源配置和治理機制問題，由此決定醫(yī)療服務(wù)供給體系合理與否的狀況。以醫(yī)院為中心的衛(wèi)生資源配置結(jié)果則呈現(xiàn)倒三角形狀態(tài)，居民因缺乏信任的首診醫(yī)生，看普通門診也會選擇大醫(yī)院，所以，推進我國醫(yī)療體制改革首先要樹立以居民健康為中心的價值觀，改變當前醫(yī)療服務(wù)體系倒三角的醫(yī)療資源狀態(tài)，最終實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的可及性、安全性和可支付性。

就基本醫(yī)療服務(wù)的可支付性而言，需要建立和健全第三方支付制度。在中國，第三方依次包括社會醫(yī)療保險、財政醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險和社會捐助，四者之間有分工亦有合作。然而，中國商業(yè)保險發(fā)展的廣度和深度均不夠充分，商業(yè)健康保險行業(yè)甚至呈虧損狀態(tài)。造成該狀態(tài)的原因是什么呢？

答案可以在《健康保險與醫(yī)療體制改革》一書中找到。該書是清華大學醫(yī)療服務(wù)治理研究中心的集體之作，兩位主編分別是清華大學就業(yè)與社會保障研究中心、醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任楊燕綏和清華大學博士后廖藏宜。

該書共分為七個章節(jié)，第一章從人口老齡化現(xiàn)象和銀色經(jīng)濟概念切入，綜述健康管理與醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障與醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的基本概念，為研究醫(yī)療體制改革與商業(yè)健康保險的發(fā)展空間和戰(zhàn)略問題奠定理論基礎(chǔ)。

第二章將中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程分為三個階段，并分別闡述各階段的醫(yī)療保障制度內(nèi)容。

第三章從價值取向切入，綜述國家醫(yī)療體制改革的原則、目標和布局。

第四章闡述醫(yī)療機構(gòu)改革與發(fā)展面臨兩個挑戰(zhàn)，一是公立醫(yī)院改革涉及的體制機制問題；二是在互聯(lián)網(wǎng)條件下的醫(yī)療信息化帶動了醫(yī)療機構(gòu)變革。由此討論這些挑戰(zhàn)與變革將給商業(yè)健康保險帶來怎樣的發(fā)展機遇。

第五章討論了醫(yī)療信息化和醫(yī)療數(shù)據(jù)生產(chǎn)與使用的主要環(huán)節(jié)，以及醫(yī)療信息化和醫(yī)療大數(shù)據(jù)對醫(yī)院管理的影響，為商業(yè)健康保險帶來的發(fā)展機遇。

第六章基于醫(yī)療信息化，分析了醫(yī)保第三方付費方式的發(fā)展規(guī)律，以及對醫(yī)院管理和醫(yī)生行為的影響，并進一步討論了商業(yè)健康保險發(fā)展的機遇和挑戰(zhàn)。

第七章依據(jù)WHO提出的“鐵三角”定理，分別介紹了英國、美國、德國和新加坡四國不同醫(yī)療保障模式的醫(yī)療體制改革案例，為我國醫(yī)療體制改革與商業(yè)健康保險的發(fā)展問題提供國際經(jīng)驗。

該書剖析了人口老齡化和大健康經(jīng)濟發(fā)展背景下，進行醫(yī)療體制改革的必要性和急迫性，未來將依托互聯(lián)網(wǎng)和人工智能，打造基層醫(yī)療服務(wù)體系扁平到家、疑難重癥立體到位的運行機制，對醫(yī)保智能審核、定價機制和支付方式改革等實踐將具有深遠影響。