降鈣素原指導(dǎo)下早期使用抗生素聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療心力衰竭臨床療效觀察

于勝泳 ,呂先念 *

(1.大同市第五人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，山西大同037009；2.山西大同大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山西大同037009；3.大同市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西大同037000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院201606-201712期間各種原因所至心力衰竭患者（心功能III級(jí)與IV級(jí)者）180例,其中男性87例，女性93例，平均年齡69.6±2.9歲，隨機(jī)雙盲分為對(duì)照組和治療組各90例。所有患者降鈣素原均高于正常，范圍在0.05～0.2 ng/mL；患者均符合美國心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）關(guān)于心力衰竭診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；患者均除外明顯惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病、感染、免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能減退、肺結(jié)核、急性右心衰竭、支氣管擴(kuò)張、以及藥物禁忌。2組患者性別、年齡、心功能分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組以重組人腦利鈉肽+常規(guī)抗心衰治療。治療組以早期抗生素+重組人腦利鈉肽+常規(guī)抗心衰治療。

1.2 方法

檢測(cè)所有心力衰竭患者入院時(shí)的血清降鈣素原（PCT）水平，符合標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)入實(shí)驗(yàn)，并進(jìn)行隨機(jī)雙盲分組。開始治療前，所有患者留取痰、尿及咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)抗生素精準(zhǔn)治療。監(jiān)測(cè)所有入選患者入院時(shí)、治療48 h、96 h左心室臟射血分?jǐn)?shù)、血清腦鈉肽前體NTpro-BNP1、血清降鈣素原（PCT）、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、氧和指數(shù)、監(jiān)測(cè)反映腎臟功能的早期精細(xì)化指標(biāo)--血清光抑素-C水平。其中降鈣素原的檢測(cè)采用固相免疫色譜法，正常參考值范圍為0～0.05 ng/mL，檢測(cè)試劑由德國BRAHAMS公司生產(chǎn)。對(duì)照組即重組人腦利鈉肽加常規(guī)抗心衰治療；治療組即早期抗生素治療聯(lián)合重組人腦利鈉肽加基礎(chǔ)抗心衰治療。先根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)，給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，待細(xì)菌鑒定加藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后，針對(duì)性指導(dǎo)用藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療96 h，治療組（早期使用抗生素組）左心室射血分?jǐn)?shù)顯著升高、腦鈉肽前體NTpro-BNP1顯著降低，降鈣素原（PCT）水平顯著降低，主要觀察指標(biāo)，治療組明顯好于對(duì)照組。差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C反應(yīng)蛋白(CRP)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～2。

治療96 h后，治療組（早期使用抗生素組）氧和指數(shù)顯著升高、血清光抑素-C水平顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 治療前后左室射血分?jǐn)?shù)及腦鈉肽前體比較

表2 治療前后血清降鈣素原PCT、C反應(yīng)蛋白CRP比較

表3 治療前后患者氧和指數(shù)、血清光抑素C比較

3 討論

降鈣素原（PCT）是降鈣素的前提物質(zhì)，是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄生成的急性時(shí)相蛋白，其反映感染及炎癥程度的靈敏度和特異度較高。內(nèi)毒素、細(xì)胞因子等可刺激降鈣素原釋放入血。臨床中，常被用于鑒別急性細(xì)菌性炎癥與非細(xì)菌性炎癥，同時(shí)還能反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度[1]。國外研究報(bào)道，血清降鈣素原濃度的高低與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，急性冠脈綜合征患者體內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的變化。血清降鈣素原對(duì)于心肌梗死的急性期炎癥反應(yīng)，在年齡大于50歲時(shí)診斷價(jià)值較高。具體機(jī)制尚不明確，可能與老年患者免疫機(jī)能下降有關(guān)。PCT是一個(gè)標(biāo)記細(xì)菌感染的炎性指標(biāo)。最近的證據(jù)表明，PCT可以通過識(shí)別病人伴隨或觸發(fā)細(xì)菌染，用來指導(dǎo)臨床治療決策；重新顯現(xiàn)降鈣素原PCT在抗生素治療心力衰竭患者中的作用。另一方面，證據(jù)表明，炎癥可能是心力衰竭的重要病理生理因素，可能影響患者預(yù)后。因此，PCT可以從兩個(gè)角度進(jìn)行研究，即心力衰竭預(yù)后標(biāo)志物；尋找足夠生物學(xué)標(biāo)志物醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)治療[2]。

另有報(bào)道，有關(guān)PCT在心力衰竭中的作用的證據(jù)是有希望的。數(shù)據(jù)明顯表明，炎癥是嚴(yán)重心力衰竭的重要病理生理因素。PCT的預(yù)后價(jià)值似乎伴隨感染相關(guān)的，而不是孤立的急性心力衰竭的全身炎癥反應(yīng)。適當(dāng)?shù)闹委熡兄陵P(guān)重要的作用。而在這方面，伴有呼吸困難患者的初步診斷、正確判斷、似乎是決定患者預(yù)后的重要因素。PCT指導(dǎo)抗生素治療已在LRTi等研究中被證明是有效的，可以改善患者預(yù)后。被早期識(shí)別的急性心力衰竭患者，并及時(shí)給予抗生素治療，是可以從抗生素治療-利潤管理中獲利的。

Iqal等報(bào)道：心力衰竭時(shí)，患者腸道內(nèi)血液流動(dòng)緩慢甚至淤滯，引起腸道黏膜充血水腫，并導(dǎo)致內(nèi)毒素被腸道吸收，刺激機(jī)體產(chǎn)生PCT。此外心力衰竭患者心功能不全，機(jī)體免疫力降低，易引起細(xì)菌入侵，亦可導(dǎo)致血清PCT水平升高[3]。感染是誘發(fā)心力衰竭極為重要的因素；隨著時(shí)代的進(jìn)步，目前急性冠脈綜合征發(fā)病呈進(jìn)行性增長(zhǎng)趨勢(shì)。冠脈病變導(dǎo)致的心力衰竭患者亦日趨增多。降鈣素原是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白，反映感染及炎癥反應(yīng)程度靈敏度和特異度較高。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，腦利鈉肽BNP水平在心功能受損后約1 h即可升高，早于心肌酶等其他心肌標(biāo)志物，其特異度和靈敏度較高[4]。目前BNP已成為心力衰竭早期診斷的敏感和特異指標(biāo)，已被納入心力衰竭指南[5]。我們的研究,旨在應(yīng)用降鈣素原PCT的敏感性，早期指導(dǎo)抗生素使用，并聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療重癥心力衰竭，探討早期及時(shí)用藥處理,是否能使患者更加獲益。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)論證明，在同樣的降鈣素原水平下（0.05～0.2 ng/mL區(qū)間），早期使用抗生素治療組（治療方案：早期使用抗生素+腦鈉肽+常規(guī)抗心衰治療；）,96 h后，患者治療指標(biāo)明顯好于基礎(chǔ)治療對(duì)照組（治療方案：腦鈉肽+常規(guī)抗心衰治療；）。其心臟射血分?jǐn)?shù)顯著升高、腦鈉肽前體NTpro-BNP1顯著降低，降鈣素原水平顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示早期抗生素聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療重癥心衰，患者心力衰竭相關(guān)指標(biāo)改善明顯，可以使患者更早受益。另外，部分研究[6-8]顯示研究高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是預(yù)測(cè)心力衰竭的獨(dú)立因子，但是與C心力衰竭之間是否存在相關(guān)性，還存在爭(zhēng)議。本文通過觀察、積極治療心功能III-IV患者血清PCT和CRP水平的變化，得出的結(jié)論認(rèn)為：治療96 h后，患者C反應(yīng)蛋白水平雖然較入院前有所降低，但治療組與對(duì)照組比較，下降幅度不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故C反應(yīng)蛋白水平是否與心力衰竭存在相關(guān)性，仍然值得探討。我們可以增大樣本量，繼續(xù)觀察。

血清光抑素-C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族的成員，由有核細(xì)胞恒定速率產(chǎn)生，并且僅能由腎小球?yàn)V過。其濃度不受炎癥、年齡、性別及肌量等的影響。因此血清光抑素-C表達(dá)量相對(duì)穩(wěn)定，是反應(yīng)腎臟功能相對(duì)精準(zhǔn)和敏感的指標(biāo)。各種心臟疾病終末期表現(xiàn)為心力衰竭，不僅有心臟泵功能的衰退，同時(shí)還伴有腎臟、肺臟、肝臟等其他臟器血流灌注的降低及器官功能的異常。心臟射血能力降低，導(dǎo)致腎血流灌注下降。入球小動(dòng)脈收縮引起腎小球?yàn)V過率下降，甚至腎功能減退。因此，血清光抑素-C可作為慢性心衰病情判斷的對(duì)立危險(xiǎn)因子[9]。我們的研究結(jié)果顯示，治療96 h后，治療組（早期使用抗生素組）與對(duì)照組比較，其氧和指數(shù)顯著升高、血清光抑素-C水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與眾多的臨床觀察研究結(jié)論相同。提示早期抗生素治療，可能改善全身炎性反應(yīng)綜合征，改善心、肺功能，改善腎臟血流灌注，提高局部腎組織的氧輸送水平，進(jìn)而改善腎臟的血供及氧供，對(duì)降低血清光抑素C是有益的。綜合以上研究結(jié)果，進(jìn)一步證實(shí)：降鈣素原指導(dǎo)下，早期使用抗生素聯(lián)合重組人腦利鈉肽加常規(guī)抗心衰治療是及時(shí)而有效的，能盡早改善心、肺、腎等重要臟器功能，使患者更早獲益。本研究入選病例仍較少，后期擬繼續(xù)擴(kuò)大觀察病例數(shù)，進(jìn)一步論證上述觀點(diǎn)。