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    肝門部膽管癌手術(shù)治療與生存狀況的關(guān)系

    2018-12-21 09:59:34侯振宇崔云峰高曉潔
    關(guān)鍵詞:肝門切除率分型

    侯振宇,崔云峰,高曉潔

    (天津市南開醫(yī)院,天津 300100)

    肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma, HCCA)是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,起源于膽管上皮,其發(fā)生部位較為特殊,與肝門部血管關(guān)系密切,常呈浸潤性生長[1-2]。手術(shù)治療是HCCA的主要治療方法,但其外科手術(shù)難以進行根治性切除,一直是臨床的棘手問題。近20年來,隨著影像學(xué)與外科技術(shù)的發(fā)展,HCCA的診斷和治療均取得重大進步,手術(shù)切除率逐步提高,但其生存率仍然不令人滿意,關(guān)于手術(shù)切除的范圍及具體方案仍有較大爭議[3]。本研究回顧性分析天津市南開醫(yī)院近10年收治的聯(lián)合肝切除術(shù)的HCCA患者的臨床資料和隨訪結(jié)果,重點探討肝切除范圍對患者的生存狀況的影響,為臨床提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2006年1月—2016年12月于天津市南開醫(yī)院收治的93例聯(lián)合肝切除術(shù)的HCCA患者作為研究對象?;颊咧心行?1例,平均年齡(52.4±6.1)歲,女42例,平均年齡(56.9±5.1)歲。Bismuth-Colette分型以Ⅲb為主(44.1%),TNM分期Ⅰ、Ⅱ期者僅占19.4%。納入標(biāo)準(zhǔn):①均進行聯(lián)合肝切除根治手術(shù),術(shù)后病理學(xué)證實為HCCA;②術(shù)前未進行新輔助放化療;③臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性肝門部膽管癌;②合并其他惡性腫瘤。

    1.2 方法

    1.2.1 基線資料 收集患者的性別、年齡、術(shù)前有無進行減黃、術(shù)前的總膽紅素(total bilirubin, TB)、直接膽紅素(direct bilirubin, DB)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)及糖類抗原CA199水平等。

    1.2.2 圍手術(shù)期資料 包括腫瘤的大小、分化程度、Bismuth-Colette分型、TNM分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無侵犯肝動脈、門靜脈、神經(jīng)及肝實質(zhì),以及手術(shù)方式、鏡下切緣是否陽性及有無圍手術(shù)期并發(fā)癥等。

    1.2.3 Bismuth-Colette分型 Bismuth-Colette分型是應(yīng)用最為廣泛的HCCA分型方法,可分為Ⅰ型(腫瘤未侵犯肝總管的匯合處)、Ⅱ型(侵犯左、右肝管的匯合處)、Ⅲa型(侵犯右肝管)、Ⅲb型(侵犯左肝管)及Ⅳ型(廣泛侵犯左右雙側(cè)肝管)。

    1.2.4 手術(shù)方式 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)果、肝功能狀況、腫瘤侵犯范圍、血管侵犯程度及患者意愿等綜合評估后決定行何種肝切除方案,患者均常規(guī)切除肝外膽,并進行肝十二指腸韌帶骨骼化,在此基礎(chǔ)上,將小范圍和大范圍切除患者分別作為小范圍組和大范圍組,分別為25和68例。小范圍肝切除包括Ⅰ、Ⅲb及Ⅴ段的保留功能性肝實質(zhì)切除,大范圍切除即聯(lián)合規(guī)則性肝切除。

    1.2.5 腫瘤的R0切除率 鏡下切緣陰性被認(rèn)為是R0切除。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗;計數(shù)資料以率表示,比較用χ2檢驗。多因素Cox風(fēng)險回歸模型分析患者生存的影響因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者R0切除率比較

    病理結(jié)果表明44例(74.2%)患者達到R0切除標(biāo)準(zhǔn),其中小范圍組、大范圍組的R0切除率分別為32.0%(8/25)和52.9%(36/68),兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.214,P=0.073)。

    2.2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

    有39例患者出現(xiàn)了圍手術(shù)期并發(fā)癥,小范圍組的發(fā)生率為36.0%(9/25),而大范圍組的發(fā)生率為44.12%(30/68),兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.495,P=0.482)。

    2.3 兩組患者術(shù)后生存狀況比較

    小范圍組患者術(shù)后1、3及5年生存率分別為59.8%、17.2%和10.6%,大范圍組患者術(shù)后1、3及5年生存率分別為63.6%、19.6%和9.2%,經(jīng)χ2檢驗,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.863、0.798和0.820,P=0.353、0.216和0.235)。

    2.4 多因素Cox風(fēng)險回歸模型分析

    經(jīng)多因素Cox風(fēng)險回歸分析模型結(jié)果表明,術(shù)前CA199>150 kU/L、腫瘤低分化、TNM分期為Ⅲ、Ⅳ期及鏡下切緣陽性是患者術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見附表。

    附表 多因素Cox風(fēng)險回歸模型分析參數(shù)

    3 討論

    HCCA被認(rèn)為是消化系統(tǒng)診斷和治療最棘手的惡性腫瘤之一,確診時多處于中晚期,且發(fā)生部位特殊,最初被視為手術(shù)禁區(qū),切除風(fēng)險很大。隨著外科技術(shù)的發(fā)展,HCCA的切除成功率逐步提高,手術(shù)治療的適用范圍也逐漸擴大,但患者的總體預(yù)后仍較差[4-7]。

    本研究的隨訪結(jié)果表明所有患者的術(shù)后中位生存時間僅為17個月,術(shù)后1、3和5年的生存率分別為62.8%、18.9%和9.8%。提示HCCA患者的術(shù)后生存狀況并不理想,多數(shù)患者在術(shù)后3年內(nèi)死亡,不足10%的患者生存期>5年。進一步的分析結(jié)果表明術(shù)前CA199水平、腫瘤分化程度、TNM分期為Ⅲ、Ⅳ期及鏡下切緣是否陽性是影響術(shù)后生存狀況的獨立因素,與其它學(xué)者研究結(jié)果類似[8-9]。而手術(shù)方式(小范圍肝切除和大范圍肝切除)不是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。本研究中約3/4患者行大范圍肝切除,小范圍切除僅占1/4,多數(shù)進行大范圍肝切除地目的是獲得R0切除,從而改善預(yù)后,R0切除也是目前國內(nèi)外公認(rèn)的唯一一個可能讓HCCA患者獲得長期生存的方法[10-11]。本研究中大范圍組的并發(fā)癥發(fā)生率與小范圍組比較無差異,與國外研究結(jié)果相悖[12]。有學(xué)者同樣認(rèn)為HCCA的腫瘤位置較為特殊,手術(shù)方式的開展應(yīng)結(jié)合腫瘤的發(fā)展階段和生物學(xué)特性,合理制定治療策略,盲目擴大手術(shù)切除范圍不僅難以改善預(yù)后,反而可能增加手術(shù)風(fēng)險[13]。

    此外,本研究表明術(shù)前CA199水平>150 ku/L是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的獨立危險因素。國內(nèi)外對CA199水平的截點及預(yù)測效能的各研究結(jié)果有較大差異。SAXENA等[14]以37 ku/ml為截點,發(fā)現(xiàn)其與HCCA的總體生存率、無瘤生存率均無關(guān);朱倩等[15]則以150 ku/L為臨界值,發(fā)現(xiàn)HCCA患者術(shù)前血CA199水平與術(shù)后病理分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤直徑均呈相關(guān)性,且術(shù)前血CA199水平≤150 ku/L患者的中位生存時間為44個月,顯著高于>150 ku/L的22個月。

    綜上所述,HCCA患者聯(lián)合肝切除術(shù)后的療效并不理想,術(shù)前CA199>150 ku/L、腫瘤低分化、TNM分期為Ⅲ、Ⅳ期及鏡下切緣陽性是患者術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素,而肝切除范圍與其無關(guān),在保證陰性切緣的前提下可考慮進行小范圍肝切除。

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