從外科內(nèi)治探析八仙糕治療克羅恩病

林錦榮 黃智斌 陳延

摘要：八仙糕是《外科正宗》用于治療癰疽見脾胃虛弱證的處方?？肆_恩病屬難治性疾病，病因病機(jī)復(fù)雜。本文從腸癰角度探析克羅恩病，并從外科內(nèi)治出發(fā)，分析八仙糕治療克羅恩病的機(jī)理。

關(guān)鍵詞：克羅恩病;腸癰;八仙糕;脾胃虛弱

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.024

中圖分類號(hào)：R259.74????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2018）10-0111-03

Discussion of Baxian Cake for Treatment of Crohns Disease fromInternal Treatment Methods of Surgery

LIN?Jin-rong¹，?HUANG?Zhi-bin²，?CHEN?Yan²

1. Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510405，?China;2.?Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，?Guangzhou 510370，?China

Abstract：?Baxian Cake is a prescription used to treat abscess with spleen-stomach deficiency syndrome in Wai Ke Zheng Zong. Crohns disease is a refractory disease. It has very complicated cause and pathogenesis. This article analyzed Crohns disease from the point of intestinal abscess， and discussed the mechanism of Baxian Cake for the treatment of Crohns disease from the perspective of internal treatment methods of surgery.

????Keywords： Crohns disease; intestinal abscess; Baxian Cake; spleen-stomach deficiency

克羅恩病是一種慢性非特異性炎癥性腸病，臨床上以發(fā)熱、腹痛、腹瀉等為主要表現(xiàn)，易反復(fù)發(fā)作，長期失治可發(fā)生腸狹窄、腸穿孔、肛瘺等并發(fā)癥。中醫(yī)典籍并無有關(guān)記載，現(xiàn)代醫(yī)家多從腹痛、泄瀉等角度論述該病^[1]。相關(guān)研究表明，克羅恩病的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)外科病腸癰高度吻合，克羅恩病可按腸癰論治;明代著名外科醫(yī)家陳實(shí)功在治療瘡瘍病時(shí)，提出“瘡全賴脾土”的學(xué)術(shù)思想并貫穿于治療始末，特別在促進(jìn)瘡瘍愈合方面，其遣方用藥以“脾土”“氣血”為中心，恢復(fù)脾之生理功能為要，其治則治法能為中醫(yī)藥促進(jìn)克羅恩病腸黏膜愈合提供思路^[2]。故臨床用八仙糕加減治療克羅恩病屢見奇效。茲簡析如下。

1 ?理論基礎(chǔ)

1.1 ?從腸癰論治克羅恩病

雖然現(xiàn)多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為腸癰當(dāng)屬急性闌尾炎^[3]，但克羅恩病亦有下血、腹中痛等腸癰典型癥狀。《瘍科心得集》有“小腸癰者，少腹腫而硬，按之則痛……腹皮急，甚則腹脹大”，克羅恩病活動(dòng)期由于炎癥活動(dòng)，多有腹部疼痛、壓痛，可觸及炎性包塊;若炎癥

經(jīng)久不愈，甚至可演化成纖維性包塊。《外科心法要訣》認(rèn)為腸癰“由濕熱氣滯凝結(jié)而成……初起發(fā)熱，惡風(fēng)……按之腹內(nèi)急痛”，表明腸癰初起可見發(fā)熱、腹痛。且古文獻(xiàn)對(duì)腸癰的描述遠(yuǎn)多于急腹癥范疇?！锻饪拼蟪伞诽岬健皻庋斩?，周旋失度，凝滯而成，如失治則流注關(guān)節(jié)，變?yōu)閿“Y矣”，克羅恩病的發(fā)病過程可見關(guān)節(jié)疼痛，甚至合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)病變;《外科正宗》載“積襲日久，因循不識(shí)此癥……陰器攻爛，腐靨黑斑，色敗無膿，每流污水，腹連陰痛”，克羅恩病重癥活動(dòng)期?？梢娔c穿孔合并膀胱瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情危急，甚至需手術(shù)治療?！鹅`樞·癰疽》有“熱勝則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋”，克羅恩病腸鏡下可見消化道充血、水腫及多種形態(tài)的潰瘍?？肆_恩病的臨床表現(xiàn)符合中醫(yī)對(duì)腸癰發(fā)病過程的認(rèn)識(shí)，其發(fā)病特點(diǎn)與古代醫(yī)家所論腸癰有很多相似之處，故臨證可從腸癰論治。

1.2 ?從脾胃虛弱認(rèn)識(shí)腸癰

克羅恩病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有發(fā)熱、腹瀉、腹痛、便血，且常夾雜皮膚結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)病變等多種腸外病變。腹瀉者有水樣便、遇寒加重、情志波動(dòng)時(shí)尤甚;腹痛者有隱隱作痛、或暴痛不休、或日夜刺痛等。常見寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，并有水濕、痰濁、血瘀、濁毒等兼夾。但究其本源，克羅恩病根本是由元?dú)馓澨撍隆?/p>

1.2.1 ?脾虛化源不足

《靈樞·百病始生》有“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人”，元?dú)馓澨?，不能抵御外邪，虛邪賊風(fēng)才有機(jī)可乘傷人;《醫(yī)宗金鑒》提到“癰疽皆因榮衛(wèi)不足，氣血凝結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻隔而生”?？梢?，在腸癰發(fā)生過程中，脾虛生化乏源至關(guān)重要。

1.2.1.1 ?腸癰發(fā)生與脾胃虛弱

脾胃是營衛(wèi)生化之源，“營衛(wèi)者，精氣也”，營氣由水谷之精所化生，水谷入胃，經(jīng)脾氣運(yùn)化，上輸于肺，在上焦化赤為血，進(jìn)入脈中，循脈運(yùn)行全身，內(nèi)可滋養(yǎng)五臟六腑，外達(dá)筋肉四肢，終而復(fù)始，營周不休。衛(wèi)氣由水谷之悍氣化生，運(yùn)行于脈外，不受脈道約束，外而皮膚肌腠，內(nèi)而胸腹臟腑，布散全身，可以溫分肉、養(yǎng)骨節(jié)、通腠理。脾胃健運(yùn)，營衛(wèi)充沛，氣血持平，故無癰疽之患。克羅恩病雖常兼有水濕瘀血等證候，但其根本可由中土虛弱引起。

1.2.1.2 ?腸癰發(fā)展與脾胃虛弱

脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃氣足，則進(jìn)食水谷運(yùn)化無礙，可化為氣血濡養(yǎng)全身;土虛則運(yùn)化失職，受納無力，水谷在胃內(nèi)積而不化，水濕停聚，困阻脾土，加重病情，同時(shí)水濕郁久化熱，灼傷陰分，又能煉液化為痰濁，變證蜂起。

1.2.1.3 ?腸癰轉(zhuǎn)歸與脾胃虛弱

《靈樞·邪客》有“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……以奉生身，莫貴于此”，營氣主要生理功能為化生血液，滋養(yǎng)全身。脾胃虛弱，營血不足，臟腑經(jīng)絡(luò)不能滋養(yǎng)。克羅恩病患者因長期受疾病炎癥活動(dòng)的損耗，以及腸道吸收功能障礙等影響，易出現(xiàn)營養(yǎng)吸收不良，缺乏水谷精微滋養(yǎng)，可見身體消瘦、面色萎黃、易勞倦甚至發(fā)育不良等并發(fā)癥?！妒?jì)總錄·久癰》有“人之肌肉皮膚，待氣血以溫養(yǎng)，癰久不瘥……肌不得溫，故腫結(jié)不消，乍瘥乍發(fā)，名曰久癰”，脾主肌肉，全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉皆有賴氣血生養(yǎng)，肌肉失卻水谷精微的滋養(yǎng)，則可見久病不愈，瘡瘍難以愈合。克羅恩病患者?？梢娤罎?、黏膜久治不愈，或合并瘺管，瘺口新肉不生，難以收口。

1.2.2 ?脾胃為升降之軸

癰者，壅也。腸癰初起是因營血凝滯，衛(wèi)氣郁結(jié)，化熱灼傷血肉，可肉腐成膿?！鹅`樞·癰疽》有“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫”。營行脈中，衛(wèi)行脈外，榮主疏泄，衛(wèi)為收斂，二者一陽一陰，一升一降，是人身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的方式。出入廢則神機(jī)滅，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，對(duì)調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的運(yùn)行有重要影響。脾升胃降，則臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)和順，《四圣心源》言：“己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心;戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎?！逼獠簧?，陽氣下陷，郁而化熱，《脾胃論》所謂“脾胃氣則下流于腎，陰火得以乘其土位”。熱可耗損元?dú)猓茻j(luò);且脾氣不升，下陷日久，水谷運(yùn)化不利，小腸分清別濁功能受損，大腸傳導(dǎo)失常，積聚日久化為濁毒<sup>[4]</sup>?！鹅`樞·癰疽》有“熱勝則腐肉，肉腐則為膿……熏于五臟，藏傷故死矣”，濕、熱、瘀、毒、膿血俱下，多種病因兼雜，濕熱灼傷血絡(luò)，可見出血、潰瘍，瘀毒久可見出血、穿孔。

2 ?八仙糕方解

癰疽雖屬外科，用藥即同內(nèi)傷。八仙糕治療腸癰見于《外科正宗》，主要用于治療“精神短少，飲食無味，食不作饑，及平常無病或久病”，可作為藥食同用之方。陳實(shí)功認(rèn)為，“不論首尾，難拘日數(shù)，但見脈癥虛弱，便與滋補(bǔ)，乃可萬全。如補(bǔ)不應(yīng)，未可安然，虛弱甚者，須用參術(shù)膏、八仙糕”。這與傳統(tǒng)外科癰疽根據(jù)癰膿之初起、未成、成膿分期再行消、托、補(bǔ)，似有不同之處。《外科理例》有“外科者，以其癰疽瘡瘍皆見于外……知乎內(nèi)，以求乎外”，癰雖見于外，但治病需求本?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚小盃I氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”。腸癰雖屬外科范疇，但其成因不離營衛(wèi)，營衛(wèi)虛，或因營衛(wèi)郁滯，經(jīng)絡(luò)凝阻，化熱腐蝕血肉而成。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》提到“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營，濁者為衛(wèi)”，營衛(wèi)源于脾胃，而通過臟腑經(jīng)絡(luò)輸布全身。因此，治療癰疽應(yīng)重視顧護(hù)脾胃。八仙糕組方簡單（人參、山藥、茯苓、芡實(shí)、蓮肉、糯米、粳米、白糖霜、白蜜），《瘍醫(yī)大全》稱其“服至百日，輕身耐老，壯助元陽，培養(yǎng)脾胃，妙難盡述”。方中人參入脾、肺二經(jīng)，大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)益五臟之不足，氣血平和，則血脈通暢無阻。《本草經(jīng)解》載“人參微寒益氣，味甘益血，氣血平和……人參益氣，正氣充足，其邪自不能留”。茯苓味甘淡、性平，有滲濕健脾、養(yǎng)心安神之用，張錫純認(rèn)為“其性能化胃中痰飲為水液，引之輸于脾而達(dá)于肺，復(fù)下循三焦水道以歸膀胱，為滲濕利痰之主藥”，這與《素問·經(jīng)脈別論篇》“飲入于胃，游溢精氣……水精四布，五經(jīng)并行”有異曲同工之妙。因此，張錫純謂“然其性純良，瀉中有補(bǔ)，雖為滲利之品，實(shí)能培土生金，有益于脾胃及肺”。人參、茯苓同用，可益氣之源，且輔助水谷精微的通運(yùn)。山藥性平味甘，《本草求真》謂其“補(bǔ)脾肺之陰，是以能潤皮毛、長肌肉”，《金匱要略》有薯蕷丸主治“虛勞諸不足”。與茯苓同用，補(bǔ)益脾土而無滋膩傷中之弊。上述諸藥屬《神農(nóng)本草經(jīng)》上品，久服能輕身延年。芡實(shí)可補(bǔ)脾止瀉、固腎澀精;蓮子肉可補(bǔ)脾澀氣，溝通氣機(jī)上下，《本草求真》謂其“稟芬芳之氣，合稼穡之味，為脾之果。脾為中黃，所以交媾水火，會(huì)合金木者也。土旺則四臟皆安，而蓮之功大矣”。糯米合粳米健脾和胃，白糖、白蜜味甘，《神農(nóng)本草經(jīng)》載“益氣補(bǔ)中……和百藥。久服，強(qiáng)志輕身，不饑不老”。全方用藥甘淡平和，無寒熱偏倚。諸藥合用，“味薄為陰之陽，氣薄為陽之陰”，可補(bǔ)氣增強(qiáng)脾土之用，也可養(yǎng)陰以滿脾臟之體。

總之，八仙糕雖出自外科經(jīng)典，但實(shí)為補(bǔ)脾胃之良方。既培補(bǔ)中氣而無壅滯之弊，又健脾滲濕而無傷正之虞，使脾胃之氣緩慢恢復(fù)。中氣恢復(fù)則生化有源，升降有序，氣血流通。對(duì)克羅恩病這種病程較長的疾病，可補(bǔ)益脾胃，滋生化源，使氣血充沛，體質(zhì)量增加，又可運(yùn)脾祛濕，改善患者炎癥反應(yīng)，尤其對(duì)夾有虛火而出現(xiàn)“補(bǔ)不應(yīng)”時(shí)，不失為一種可長期調(diào)理之方。

3 ?典型病例

患者，女，28歲，2016年12月15日就診。3年前因貪食烏梅而出現(xiàn)解爛便、每日3次，伴肛周疼痛，2014年外院腸鏡示“回盲部及回盲瓣可見多發(fā)潰瘍，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸可見散在縱而深潰瘍，考慮回腸、結(jié)腸多發(fā)潰瘍”，病理示“黏膜下見炎性細(xì)胞浸潤伴糜爛，炎性肉芽組織形成，符合潰瘍改變，并見個(gè)別微小非干酪樣肉芽腫，黏膜下神經(jīng)細(xì)胞增生”，肛管MR示“復(fù)雜高位黏膜下及肌間肛瘺，提示克羅恩病可能”。診斷為“克羅恩?。ɑ亟Y(jié)腸型，非狹窄非穿透，肛瘺，輕-中度）”，曾服硫唑嘌呤片、巰嘌呤片維持治療，后因白細(xì)胞偏低而停用，改為安素及能全素行胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療，但療效不佳?？滔拢荷袂?，精神尚可，大便爛、每日1次，伴右下腹疼痛，進(jìn)熱性食物易引起咽痛，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛及皮膚結(jié)節(jié)斑疹等不適，納一般，眠可，小便黃，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。近半年體質(zhì)量逐漸下降，現(xiàn)46.5 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.5 kg/m²，炎癥性腸病生存質(zhì)量問卷（IBDQ）總分168分，C反應(yīng)蛋白（CRP）27.2 mg/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）67 mm/h。診斷：克羅恩病，證屬氣陰兩虛。方以八仙糕加減：太子參15 g，白術(shù)15 g，茯神10 g，甘草10 g，蓮子10 g，芡實(shí)10 g，山藥15 g，薏苡仁15 g，土茯苓15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2017年1月12日二診：患者大便已經(jīng)基本成型，仍伴有腹痛，臍周刺痛，矢氣或排便后可緩解，胃納及睡眠一般，小便黃，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守方加莪術(shù)5 g、乳香5 g。繼服7劑后，守方加減服用4個(gè)月，大便成形，仍伴有腹痛，自覺發(fā)熱感，納眠可，小便黃，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。體質(zhì)量47.3 kg，BMI 17.8 kg/m²，IBDQ總分219分，CRP 1.0 mg/L，ESR 18 mm/h。

按：本案患者病程較長，加之長期服用硫唑嘌呤等免疫抑制劑，正氣受傷。后雖改以胃腸內(nèi)營養(yǎng)，但因脾氣虛弱，運(yùn)化不足，無以供養(yǎng)全身，致病情反復(fù);脾虛水飲失運(yùn)，故見大便爛;進(jìn)熱性食物易咽痛，乃土虛不受補(bǔ)，陽氣下陷，陰火上乘之故，此火宜補(bǔ)而不宜清。然患者現(xiàn)體虛明顯，補(bǔ)陽則溫燥傷陰，養(yǎng)陰則滋膩不化。八仙糕平淡中和，無寒熱偏倚，可培補(bǔ)中氣，使脾胃之氣緩緩恢復(fù)?；颊哌B續(xù)服用4個(gè)月后，中氣漸復(fù)，運(yùn)化正常，故可見體質(zhì)量逐漸增加，胃納好轉(zhuǎn)，大便成形。脾升胃降，氣機(jī)升降調(diào)和，濕熱氣滯等漸去，炎性指標(biāo)下降。

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