改良結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)（下方）和羊膜移植術(shù)治療翼狀胬肉的臨床療效

曹淑娟 姜愛新 項道滿

1喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科中心（新疆喀什 844000）；2廣州市婦女兒童醫(yī)療中心眼科（廣州 510000）

翼狀胬肉是球結(jié)膜的非正常的過度增殖性疾病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致散光和視力損害［1］。國內(nèi)外大量研究可以明確累積的紫外線暴露是翼狀胬肉的主要危險因素，幾乎可以肯定翼狀胬肉是眼和體表接受大量紫外線照射的重要生物標(biāo)志物［2］。新疆喀什地區(qū)紫外線輻射強、緯度較高、氣候干燥、多風(fēng)沙、農(nóng)業(yè)人口多、眼部衛(wèi)生條件不佳，具有翼狀胬肉發(fā)病的危險因素，但由于地域偏遠，整體經(jīng)濟衛(wèi)生條件落后，關(guān)于翼狀胬肉手術(shù)治療、術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率的文獻報道不多。近幾年來本地眼科醫(yī)師在廣東援疆專家的帶領(lǐng)下逐漸意識到眼表疾病尤其是翼狀胬肉診治的重要性并開展相關(guān)研究。在相同的暴露環(huán)境下，采用相同手術(shù)方式，漢族和維吾爾族翼狀胬肉手術(shù)后的復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率是否存在差異有待進一步研究。因而我們采用翼狀胬肉切除聯(lián)合改良結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)（下方）與翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療喀什地區(qū)的翼狀胬肉患者，現(xiàn)將觀察到的這兩種手術(shù)的治療效果報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2016年7月至2017年8月在我院住院手術(shù)的原發(fā)性翼狀胬肉患者94例94眼，鼻側(cè)胬肉，頭部伸入角膜2～4 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）假性翼狀胬肉；（2）復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；（3）眼表有急性炎性病變的及慢性淚囊炎；（4）全身疾病有手術(shù)禁忌證者。同一醫(yī)師完成手術(shù)。所有研究對象均簽署知情同意書并通過喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意實施。

1.2研究方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)抽血檢查，常規(guī)眼部檢查，對照組和研究組患者術(shù)前3 d術(shù)眼結(jié)膜囊滴鹽酸左氧氟沙星滴眼液4次/d。

1.2.2手術(shù)方法A組（翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)）顯微鏡下手術(shù)，表面麻醉用鹽酸奧布卡因滴眼液，約0.02 mL鹽酸利多卡因注射液自翼狀胬肉體部球結(jié)膜下注射并向鼻下方球結(jié)膜下浸潤麻醉，造成球結(jié)膜上皮層與下方筋膜組織間的水腫分離帶，自胬肉頸部距角膜緣約2 mm縱行剪開球結(jié)膜，分離球結(jié)膜與下方的筋膜組織接近半月皺襞處，夾起筋膜組織整體切除筋膜，修剪球結(jié)膜呈規(guī)則長方形，15號刀片距胬肉頭部約0.5 mm處分離侵入角膜的胬肉組織使創(chuàng)面盡可能平滑，角鞏膜緣創(chuàng)面輕度燒灼止血，剪取新鮮羊膜與鞏膜暴露區(qū)等大，上皮面向上，10-0縫線掛淺層鞏膜將羊膜與球結(jié)膜切面對位間斷縫合，恢復(fù)器壓迫擠出羊膜下積血及積液保證羊膜伏貼。B組（翼狀胬肉切除聯(lián)合下方改良結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)）翼狀胬肉切除步驟同A組，分離鼻下方球結(jié)膜上皮層及筋膜層，取合適大小的帶蒂的球結(jié)膜上皮組織，旋轉(zhuǎn)1800后平鋪于鞏膜暴露區(qū)，10-0縫線間斷對位縫合。

1.2.3術(shù)后處理及隨訪兩組患者自術(shù)后第1天開始用鹽酸左氧氟沙星滴眼液、重組人表皮生長因子衍生物滴眼液滴術(shù)眼4次/d，待角膜上皮完全愈合后（約1周左右）改為妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼4次/d，每周減量1次，1個月后停藥，術(shù)后第7 ～ 10天拆線，術(shù)后1 d、1周、1、3、6個月裂隙燈復(fù)查，觀察兩組患者的術(shù)后刺激癥狀、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.4療效判定（1）復(fù)發(fā)：結(jié)膜明顯充血，局部增厚并有向角膜方向爬行趨勢，角膜原創(chuàng)面有血管覆蓋及胬肉生長；（2）痊愈：結(jié)膜無明顯充血，角膜表面光滑平整，無血管覆蓋及胬肉生長，角膜創(chuàng)面修復(fù)良好［3］。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，其中復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率用Fisher確切概率法檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料情況如表1所示，94例患者隨機分為羊膜移植組和結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位組。羊膜移植組47例47眼，平均年齡（51.00±14.21）歲，其中漢族4人，維吾爾族43人，男性19例19眼，女性28例28眼，右眼21例，左眼26例；結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位組47例47眼，平均年齡（57.00±14.03）歲，其中漢族6人，維吾爾族41人，男性15例15眼，女性32例32眼，右眼21例，左眼26例。（本地區(qū)漢族約占總?cè)丝诘?0%左右，維吾爾族約占總?cè)丝诘?0%左右）。

2.2術(shù)后刺激癥狀比較刺激癥狀表現(xiàn)為：畏光流淚、睜眼疼痛及異物感［4］，術(shù)后1 d、1周畏光流淚、睜眼疼痛及異物感等主觀癥狀羊膜移植組較結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位組嚴(yán)重。

2.3術(shù)后復(fù)發(fā)率比較術(shù)后隨訪6個月，羊膜移植組復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為19.15%，結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為6.38%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中漢族復(fù)發(fā)0例，維吾爾族復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率為14.29%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)瞼球粘連、眼球運動受限、感染，羊膜移植組發(fā)生1例鞏膜溶解，2例結(jié)膜囊腫，并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%，結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位組無以上并發(fā)癥發(fā)生，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。漢族無并發(fā)癥發(fā)生，維吾爾族出現(xiàn)3例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between two groups例（%）

表2 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況比較Tab.2 Comparison of recurrence and complications among two groups 例（%）

表3 不同族別患者術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況比較Tab.3 Comparison of recurrence and complications among two races 例（%）

3 討論

翼狀胬肉的病理基礎(chǔ)是球結(jié)膜組織增生變性、彈力纖維發(fā)育異常、彈力纖維變性。風(fēng)沙、光、煙霧、塵埃等環(huán)境因素刺激可損傷角膜緣干細胞甚至造成角膜緣干細胞功能喪失，角膜緣上皮結(jié)膜化，同時結(jié)膜轉(zhuǎn)向分化作用消失，新生血管形成，繼而纖維母細胞增殖、淋巴細胞和漿細胞浸潤而形成翼狀胬肉［1-3］。翼狀胬肉好發(fā)于鼻側(cè)的瞼裂區(qū)，隨時間逐漸增大，嚴(yán)重的可能遮擋角膜中央瞳孔區(qū)，并可造成逆規(guī)散光，既影響美觀又會引起異物感和視力下降。北京眼病研究所關(guān)于翼狀胬肉發(fā)病率及相關(guān)因素的10年研究顯示中國北京地區(qū)成年人翼狀胬肉的發(fā)病率為4.9%［4］。該研究探索翼狀胬肉發(fā)病的危險因素發(fā)現(xiàn)農(nóng)村人群是最重要的危險因素。流行病學(xué)調(diào)查證據(jù)也支持翼狀胬肉高發(fā)于中、高緯度及赤道以南紫外線高輻射地區(qū)，較低的社會經(jīng)濟狀況，戶外工作，吸煙，眼部局部炎癥：瞼緣炎、瞼板腺囊腫等均是胬肉發(fā)病的危險因素［5-6］。據(jù)報道新疆地區(qū)翼狀胬肉發(fā)病率為11.95%［7］。新疆喀什地區(qū)多風(fēng)沙、氣候干燥、緯度較高、紫外線輻射強、農(nóng)業(yè)人口多、眼部衛(wèi)生條件不佳，具有翼狀胬肉發(fā)病的危險因素。本研究入組的94例病例中，農(nóng)民占總病例數(shù)的89%，與NEMET等［5］研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉常見于農(nóng)村人群和社會經(jīng)濟基礎(chǔ)低的個人的結(jié)果相一致。

國內(nèi)外的大量研究證實手術(shù)是翼狀胬肉的主要有效治療手段，術(shù)后復(fù)發(fā)率是評價翼狀胬肉手術(shù)療效的主要指標(biāo)。目前常見的手術(shù)方式包括：胬肉單純切除鞏膜暴露，胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植，胬肉切除聯(lián)合羊膜移植等。其中結(jié)膜瓣的取材部位，游離或帶蒂，是否合并角膜緣干細胞移植，是否合并抗增殖藥物應(yīng)用，縫線固定或者纖維膠粘附等都有較多的臨床對照研究［8-12］，但新疆地區(qū)少見翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植的文獻報道。國內(nèi)有報道單純翼狀胬肉切除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達23.4%［13］，但研究證實胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)、角膜緣干細胞移植、羊膜移植手術(shù)均可以較好的預(yù)防首次胬肉手術(shù)后復(fù)發(fā)［14-16］。

羊膜作為易獲得的生物膜已經(jīng)長期廣泛用于各種眼表疾病。羊膜中含有多能細胞，規(guī)則排列的膠原細胞、抗纖維化和抗炎癥細胞因子、免疫調(diào)節(jié)因子、生長因子和基質(zhì)蛋白。能夠促進眼表損害時角膜、結(jié)膜上皮愈合。除了羊膜移植等直接應(yīng)用以外，羊膜提取物也用于滴眼，也能發(fā)揮促進眼表損害愈合的作用［17］。既往研究證實初次手術(shù)的翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植的復(fù)發(fā)率可低至6.7%［18］。最近有研究報道超干羊膜移植應(yīng)用于原發(fā)性翼狀胬肉切除手術(shù)的復(fù)發(fā)率為5.06%［19］。本研究羊膜移植組患者術(shù)后隨訪6個月，47眼復(fù)發(fā)9眼，復(fù)發(fā)率為19.15%。與國外文獻復(fù)發(fā)率的差異，考慮可能與以下因素有關(guān)：（1）新疆喀什地區(qū)多風(fēng)沙、氣候干燥、緯度較高、紫外線輻射強，可能是胬肉切術(shù)聯(lián)合羊膜移植術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素。（2）本研究入組的94例病例中，農(nóng)民占總病例數(shù)的89%，可能與農(nóng)村患者衛(wèi)生條件差，術(shù)后未能規(guī)范性護理和規(guī)律用藥有關(guān)。

翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)的復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，是常用的手術(shù)方案，結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位固定后的胬肉復(fù)發(fā)率甚至低至2.71%［14］。常采用的結(jié)膜瓣移植方法包括帶蒂結(jié)膜瓣和游離結(jié)膜瓣，但通常認為帶蒂的結(jié)膜瓣血供較好，能更快的促進眼表上皮化，減輕局部炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后不適感和鞏膜溶解的風(fēng)險，優(yōu)于游離結(jié)膜瓣移植術(shù)［20］。常規(guī)結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)可采取90度或180度轉(zhuǎn)位，考慮到球結(jié)膜的松弛程度和外觀，取上方或鼻上方球結(jié)膜較多［14］。但手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致術(shù)后上方球結(jié)膜區(qū)不同程度瘢痕化，對于中老年患者，可能影響日后青光眼濾過手術(shù)，故本研究結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位組改良為在下方球結(jié)膜進行帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位，同時保留了上方球結(jié)膜手術(shù)區(qū)域，不影響日后可能需要的青光眼濾過手術(shù)，而且?guī)У俳Y(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位血供良好，愈合快速，手術(shù)操作簡單，尤其適合身體衰弱不能耐受長時間手術(shù)的老年患者。本研究中結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位組術(shù)后隨訪6個月，47眼復(fù)發(fā)3眼，復(fù)發(fā)率為6.38%，與此前新疆解放軍第474醫(yī)院蔡巖等報道的翼狀胬肉切除聯(lián)合上方結(jié)膜瓣移植的術(shù)后復(fù)發(fā)率（7.4%）相比差異不大［7］。

翼狀胬肉切除術(shù)后上皮化延遲、上皮持續(xù)不愈、鞏膜暴露者，可能發(fā)生鞏膜溶解壞死［21］，本研究羊膜移植組患者發(fā)生一例鞏膜溶解壞死，術(shù)前翼狀胬肉侵入鼻側(cè)角膜緣內(nèi)約2 mm，術(shù)中胬肉分離切除后鞏膜暴露約3 mm×4 mm，術(shù)后1～3 d鞏膜暴露區(qū)覆蓋的羊膜色蒼白周圍無血管爬入，1周內(nèi)羊膜發(fā)生溶解，鞏膜暴露約2 mm×3 mm，周圍結(jié)膜充血明顯，鞏膜蒼白表面毛糙不平滑，創(chuàng)面局部上皮化延遲，但鞏膜尚未形成凹陷及透見棕色色素膜組織，角膜上皮已完全修復(fù)，熒光素染色陰性，房水清無房閃，眼壓正常，繼續(xù)觀察1周，局部僅用鹽酸左氧氟沙星滴眼液2～3次/d，術(shù)后2周鞏膜暴露約3 mm×4 mm，未形成凹陷，未透見色素膜組織，周圍結(jié)膜充血明顯，鞏膜顏色蒼白表面毛糙不平，故再次手術(shù)用鞏膜暴露區(qū)周圍上下方結(jié)膜瓣滑行縫合覆蓋鞏膜暴露區(qū)，1周后滑行結(jié)膜瓣愈合良好，1個月后再次復(fù)查翼狀胬肉復(fù)發(fā)。結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位組未見以上并發(fā)癥，分析可能是結(jié)膜瓣血供較好，上皮愈合較快，不易出現(xiàn)鞏膜干燥暴露而導(dǎo)致慢性炎癥，組織融解。而羊膜自身沒有血供，如果不能很好縫合貼合鞏膜面，或者術(shù)中操作時，鞏膜表面過度燒灼，都可能導(dǎo)致局部缺血，眼表上皮化延遲，嚴(yán)重情況下就可能出現(xiàn)鞏膜溶解。

從術(shù)后患者感受來比較，羊膜移植組患者術(shù)后眼部刺激癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間都較結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位組嚴(yán)重。這估計與羊膜移植術(shù)后眼表無上皮區(qū)上皮化緩慢，需要更多縫線固定游離的羊膜瓣有關(guān)。而且羊膜移植后為保證羊膜植片生長更牢固，會延遲拆線時間，因此患者不適的時間會長于結(jié)膜瓣組，而下方改良結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位組術(shù)后患者自覺舒適度更佳。

在本研究中，翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為19.15%，翼狀胬肉切除聯(lián)合改良結(jié)膜瓣（下方）轉(zhuǎn)位術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為6.38%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而下方改良結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位組術(shù)后患者自覺舒適度更佳；在本研究中漢族患者未出現(xiàn)術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)病例，維吾爾族患者出現(xiàn)12例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.29%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；本研究中的10例漢族患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，84例維吾爾族患者出現(xiàn)3例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究提示在相同暴露環(huán)境、相同手術(shù)方式下，漢族和維吾爾族的翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，在進一步研究中，我們會增加樣本量和隨訪時間，進一步比較不同種族的遠期手術(shù)效果。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合改良帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)（下方）保留了上方球結(jié)膜，為日后的其他眼科手術(shù)留下了寶貴的手術(shù)空間，操作簡便，無需增加羊膜等材料，經(jīng)濟適用，在基層醫(yī)院值得進行臨床應(yīng)用推廣；新疆喀什地區(qū)多風(fēng)沙、氣候干燥、緯度較高、紫外線輻射強、農(nóng)業(yè)人口多、眼部衛(wèi)生條件不佳，具有翼狀胬肉發(fā)病的危險因素，

在進一步研究中，我們將增加樣本量和隨訪時間以獲得更多的臨床證據(jù)。