大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝聯(lián)合曲張靜脈TriVex術(shù)麻醉方式的新探討

姚活鋒 黃煥森

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科（廣州 510260）

下肢靜脈曲張發(fā)病率居周圍血管疾病首位，是常見病和多發(fā)病，大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝聯(lián)合曲張靜脈TriVex術(shù)以有效縮短手術(shù)時(shí)間、根治病情、減少手術(shù)創(chuàng)傷及加快術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，仍是國內(nèi)解決下肢靜脈曲張安全、有效及微創(chuàng)的手術(shù)療法［1］。麻醉方式選擇方面，選擇連續(xù)硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻的也有報(bào)道，但腰硬聯(lián)合麻醉以操作簡(jiǎn)易、起效快捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠及麻醉效果確切等優(yōu)點(diǎn)，目前仍然是該術(shù)式的主要麻醉方式。布比卡因作為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯最常用的藥物，常用劑量為 8～12 mg，一般用 0.5%～0.75%濃度，用10%葡萄糖液配成重比重液，可維持2～2.5 h［2］，但該劑量常引起術(shù)后尿潴留和下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)延遲，這有礙于快速康復(fù)外科（ERAS）方案的實(shí)施，故探討精準(zhǔn)的腰麻用藥方案，更有利于該類患者的高效、實(shí)惠地完成手術(shù)。國外早有報(bào)道小劑量（4 mg或5 mg）甚至超小劑量（2.5 mg）重比重布比卡因腰麻用于肛腸手術(shù)［3-4］，而國內(nèi)也有報(bào)道重比重布比卡因3 mg腰麻用于肛腸手術(shù)［5-6］。筆者通過觀察不同劑量的布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于單側(cè)下肢靜脈曲張患者行大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝聯(lián)合曲張靜脈TriVex術(shù)的麻醉效果，旨在探索既能滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛要求，又能將尿潴留等麻醉不良反應(yīng)降到最少的精準(zhǔn)麻醉方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料選擇我院2016年1月至2017年11月應(yīng)用大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝聯(lián)合曲張靜脈TriVex術(shù)治療單側(cè)下肢靜脈曲張患者120例，其中男性76例，女性74例，年齡40～65歲，體質(zhì)量49～76 kg，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，無尿潴留病史，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證?；颊唠S機(jī)分為4組（A、B、C、D），每組30例，均為腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2麻醉方法患者常規(guī)使用術(shù)前用藥：術(shù)前30 min肌注力月西0.03 mg/kg（咪達(dá)唑侖注射液，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格為5 mg/mL）和長(zhǎng)托寧0.5 mg（鹽酸戊乙奎醚注射液，成都力思特制藥股份有限公司，規(guī)格1 mg/mL）。術(shù)前常規(guī)排空尿液，入室后開放外周靜脈通道，以8 mL（/kg·h）速度輸注林格液，補(bǔ)充術(shù)前禁食禁水所致的液體丟失，麻醉期間按外科421公式補(bǔ)液，液體總量控制在1 000 mL以內(nèi)，以防麻醉作用消失前膀胱過度充盈，致膀胱平滑肌乏力引起急性尿潴留。監(jiān)測(cè)入室后各組的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）。患者均采用患側(cè)屈膝臥位穿刺。A、B、C、D組均采用BD Durasafe Tray腰硬聯(lián)合麻醉包中17G硬膜外穿刺針穿刺，以L3/4間隙為穿刺點(diǎn)，突破黃韌帶阻力消失后用25G Whitacre腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，用0.5%布比卡因2 mL加10%GS 0.5 mL配制成腰麻混合液。各組蛛網(wǎng)膜下腔用藥情況如下：A組用腰麻混合液0.75 mL+腦脊液1 mL（含布比卡因3 mg），B組用腰麻混合液1 mL+腦脊液0.75 mL（含布比卡因4 mg），C組用腰麻混合液1.25 mL+腦脊液0.5 mL（含布比卡因5 mg），D組用腰麻混合液1.75 mL（含布比卡因7 mg）。穿刺成功后以0.5 mL/s速度分別注入蛛網(wǎng)膜下腔1.75 mL，然后向頭端留置ARROW鋼絲硬膜外導(dǎo)管4 cm備用，若蛛網(wǎng)膜下腔注藥后20 min感覺阻滯平面仍在T11水平以下的，硬膜外導(dǎo)管加入2%利多卡因，直至感覺阻滯平面在T11水平以上。

1.3觀察指標(biāo)分別記錄各組手術(shù)時(shí)間；術(shù)中輸液量；入室后各觀察時(shí)間段的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）；最高痛覺阻滯平面（T）；阻滯平面不能滿足手術(shù)時(shí)硬膜外追加2%利多卡因的量；排尿時(shí)間；術(shù)后尿潴留發(fā)生率；術(shù)后12 h VAS評(píng)分；術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。另外所有病例手術(shù)結(jié)束后均進(jìn)行麻醉效果評(píng)級(jí)，優(yōu)：無痛，安靜，不需要輔助藥；良：有輕度疼痛或異感，需要輔助用藥；差：麻醉不能滿足手術(shù)需要，要改其他麻醉方法才能完成手術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法觀察所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

4組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸液量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）?；颊呱w征穩(wěn)定，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。4組麻醉效果比較詳見表3。最高痛覺阻滯平面D組明顯高于A、B、C組（P＜0.05），首次給藥后B、C、D組均能滿足手術(shù)，A組需硬膜外追加利多卡因才能滿足手術(shù)；排尿時(shí)間D組明顯長(zhǎng)于A、B、C組（P＜0.05）；術(shù)后尿潴留A、B均無發(fā)生，C、D組均有發(fā)生，且D組明顯多于C組（P＜0.05）；術(shù)后12 h VAS評(píng)分及惡心嘔吐發(fā)生率四組組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉效果各組均無差異，B、C、D組均為優(yōu)級(jí)，優(yōu)級(jí)數(shù)明顯多于A組（P＜0.05）。

表1 4組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of four groups of patients with general information ±s

表1 4組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of four groups of patients with general information ±s

組別A組B組C組D組男/女（例）14/16 13/17 16/14 17/13年齡（歲）39.8±15.8 38.7±12.2 37.9±12.9 40.5±10.7體質(zhì)量（kg）66.3±5.6 60.5±9.1 63.5±8.9 64.3±7.8身高（cm）167.5±7.1 164.3±6.9 168.1±5.7 166.4±4.9手術(shù)時(shí)間（min）54.5±8.2 53.3±9.1 56.2±6.4 55.4±7.2術(shù)中輸液量（mL）692±114 684±110 679±135 689±123

表2 4組圍手術(shù)期生命體征的變化Tab.2 Changes of vital signs in four groups during perioperative period ±s

表2 4組圍手術(shù)期生命體征的變化Tab.2 Changes of vital signs in four groups during perioperative period ±s

組別A組B組C組D組SBP（mmHg）術(shù)前122.6±5.2 124.1±8.7 122.5±6.8 127.1±5.7術(shù)中115±13.7 115±12.9 126±10.3 112±14.9術(shù)后114.9±15.6 115.8±13.8 110.0±19.6 114.8±14.8 DBP（mmHg）術(shù)前87.7±8.8 77.6±7.0 75.0±7.6 76.6±7.9術(shù)中78.7±6.8 76.1±6.9 77.9±5.2 74.1±8.9術(shù)后76.9±7.9 75.8±6.7 78.6±5.2 77.8±4.7 HR（次/min）術(shù)前78.9±10.9 78.9±12.5 79.8±11.7 76.9±13.9術(shù)中78.8±10.1 77.9±11.1 76.5±12.3 76.9±12.1術(shù)后79.9±10.6 79.1±9.8 76.0±12.9 78.1±9.9 SpO2（%）術(shù)前96.1±1.3 95.9±1.9 93.5±3.7 97.1±1.1術(shù)中96.5±1.0 96.3±1.2 91.2±2.3 94.3±2.2術(shù)后97.1±1.7 96.9±1.8 95.2±3.3 93.9±1.1

表3 4組麻醉效果比較Tab.3 Comparison of anesthetic effect between four groups ±s

表3 4組麻醉效果比較Tab.3 Comparison of anesthetic effect between four groups ±s

注：與A組比較，*P＜0.05，與D組比較，#P＜0.05

指標(biāo)最高痛覺阻滯平面（T）2%利多卡因追加量（mL）排尿時(shí)間（min）術(shù)后尿潴留［例（%）］術(shù)后12hVAS評(píng)分惡心［例（%）］嘔吐［例（%）］麻醉效果優(yōu)［例（%）］A組12.1±0.7#8.3±0.9 239.3±43.5#0#2.13±1.09 1（3.3）0（0）11（36.7）B組10.8±0.3#0*243.6±41.3#0#2.09±1.13 2（6.7）0（0）30（100.0）*C組9.3±0.8#0*263.7±61.7#2（6.7）#1.83±1.15 1（3.3）0（0）30（100.0）*D組7.9±0.6 0*377.6±53.5 8（26.7）1.91±1.05 2（6.7）1（3.3）30（100.0）*

3 討論

據(jù)人體解剖學(xué)可知，大隱靜脈在恥骨結(jié)節(jié)外下方穿隱靜脈裂孔匯入股靜脈，位于腹股溝韌帶的下方?？紤]該術(shù)式手術(shù)最高切口約位于腹股溝韌帶（T12）水平，術(shù)中無牽拉反應(yīng)和無肌松要求，耗時(shí)短（約1 h），故麻醉最高痛覺阻滯平面在T11以上即可滿足手術(shù)要求。

從本研究可看出，隨著脊麻布比卡因用量逐漸增大（本研究采用容量相同而濃度不同的布比卡因給用方法），最高痛覺阻滯平面也逐漸升高，考慮與脊麻時(shí)當(dāng)患者穿刺體位、穿刺針類型、注藥椎間隙、注藥方向、注藥速度和注藥容量等因素不變時(shí)，影響局麻藥擴(kuò)散范圍的因素，更多的取決于局麻藥的劑量［7］有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔給藥后，B、C、D組最高阻滯平面均能滿足手術(shù)需要，說明局麻藥用量足夠，而A組需要通過硬膜外腔追加利多卡因提高阻滯平面才能滿足手術(shù)要求，說明脊麻時(shí)局麻藥用藥量不足。

排尿時(shí)間方面，D組明顯長(zhǎng)于A、B、C組，考慮與局麻藥劑量越大，對(duì)脊神經(jīng)阻滯的時(shí)間和藥物代謝的時(shí)間就越長(zhǎng)有關(guān)［8］。人排尿的功能受交感和副交感兩大自主神經(jīng)中樞支配，尿道括約肌的收縮是由交感神經(jīng)支配，而起自脊髓S2～4的副交感神經(jīng)纖維支配膀胱逼尿肌的收縮，尿道括約肌的舒張和膀胱逼尿肌的收縮，兩者協(xié)調(diào)作用，共同完成排尿功能［9-10］。脊麻時(shí)脊神經(jīng)根內(nèi)無髓及細(xì)少的自主神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維對(duì)局麻藥更為敏感，而有髓及粗大的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維敏感性較差，故局麻藥的阻滯順序先從自主神經(jīng)纖維開始，感覺神經(jīng)纖維次之，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維及有髓的本體感覺纖維最后被阻滯，消退的順序則相反，即自主神經(jīng)總是最先起效而最后消失的［11］，故隨著腰麻時(shí)局麻藥劑量的增大，支配膀胱排尿功能的自主神經(jīng)功能恢復(fù)的時(shí)間也不斷延長(zhǎng)，當(dāng)該時(shí)間大于膀胱過度充盈的出現(xiàn)時(shí)間，患者即發(fā)生尿潴留。本研究中A、B兩組均無術(shù)后尿潴留發(fā)生，究其原因：（1）脊麻時(shí)局麻藥用量少，對(duì)脊神經(jīng)阻滯的程度小和藥物清除的時(shí)間快，故無術(shù)后尿潴留發(fā)生；（2）可能與本研究樣本量偏少有關(guān)。C、D組均有發(fā)生，且D組明顯多于C組，考慮與后兩組局麻藥用量越大，對(duì)自主神經(jīng)功能恢復(fù)影響就越大有關(guān)［12］。另外術(shù)后尿潴留的發(fā)生，除麻醉因素外，常見還與手術(shù)刺激、肛門內(nèi)填塞物和術(shù)后疼痛等因素相關(guān)，因下肢靜脈曲張手術(shù)術(shù)后疼痛較輕，故該因素對(duì)患者發(fā)生尿潴留的影響較少。該術(shù)式操作無肛門部神經(jīng)刺激及無肛門內(nèi)填塞物，故可排除上述因素對(duì)患者尿潴留發(fā)生的影響。術(shù)后12 h VAS評(píng)分及惡心嘔吐發(fā)生率方面四組組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與4組手術(shù)及麻醉方式相同，對(duì)機(jī)體影響相似有關(guān)。

麻醉效果方面，B、C、D組均為優(yōu)級(jí)，說明麻醉阻滯完善，而A組均有良級(jí)，說明該組患者存在阻滯不全的情況，需追加硬膜外用藥才能完成手術(shù)。近年來超聲引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯麻醉用于該類手術(shù)也有報(bào)道，但麻醉起效慢且常需復(fù)合全麻才能完善麻醉效果［13］，同時(shí)因設(shè)備昂貴及對(duì)操作者B超讀圖技術(shù)要求高等因素，難以全面推廣。另外，選擇連續(xù)硬膜外麻醉也可完成該類手術(shù)且尿潴留發(fā)生率低，但該方法相對(duì)脊麻麻醉作用誘導(dǎo)較長(zhǎng)且阻滯效果欠佳，部分患者甚至存在鎮(zhèn)痛不全或異感。分析原因，考慮與兩種麻醉方式局麻藥直接作用部位和程度不同有關(guān)，脊麻時(shí)局麻藥結(jié)合的靶部位是脊髓（表面和深部）及脊神經(jīng)根，是直接接觸神經(jīng)表面，代謝時(shí)間長(zhǎng)；而硬膜外麻醉時(shí)局麻藥結(jié)合的靶部位是被硬膜包裹的神經(jīng)根，是間接接觸神經(jīng)表面［14］。

綜合上述，B、C、D組均能滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛要求，但C、D組發(fā)生術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)明顯增大；而A組雖無術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，但存在麻醉效果欠佳情況，故大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝加曲張靜脈TriVex旋切術(shù)麻醉方案建議選擇高比重布比卡因4 mg腰硬聯(lián)合麻醉，該方法具有操作簡(jiǎn)易、起效快速［15-16］、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、副作用少及麻醉效果確切等優(yōu)點(diǎn)，更能體現(xiàn)精準(zhǔn)麻醉理念，值得臨床推廣。