肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者發(fā)生上消化道出血的危險因素分析

翁慧斌，萬秀萍，林海，劉媛，王莉娟，邊君

失代償期肝硬化患者由于門脈壓增高，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)開放、脾腫大、腹腔積液等一系列變化，其中食管胃靜脈曲張是肝硬化引起的門脈高壓患者最常見并發(fā)癥。其中曲張靜脈破裂導(dǎo)致上消化道大出血（GEVB）是該病最常見的急癥[1]。年發(fā)生率為5%～15%，而且該病病死率高，對于未經(jīng)任何預(yù)防治療的患者，其后期再出血率高達(dá)60%，大部分發(fā)生在首次出血后的1～2年內(nèi)，1～2年內(nèi)平均出血復(fù)發(fā)率為60%，病死率可達(dá)33%[2-3]。隨著診療技術(shù)的不斷提高，該病仍然存在預(yù)后不良等因素；因此，本研究旨在通過分析既往患者病歷信息，分析影響該病發(fā)生的危險因素，進(jìn)而有效防治GEVB的發(fā)生，或降低再次出血的發(fā)生率，提高或者生存時間和質(zhì)量?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省衢州市人民醫(yī)院2015年1月至2018年1月收治的肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者60例作為觀察組，其中男29例，女 31例；年齡 39～ 71歲，平均（52.16±1.25）歲；平均（1.56±0.81）年；乙型肝炎（乙肝）肝硬化37例，丙型肝炎患者2例，酒精性肝硬化15例，膽汁淤積性肝硬化4例，藥物性肝硬化2例。對照組來自同期住院患者中診斷為肝硬化但從未出現(xiàn)過消化道出血患者60例，其中男31例，女29例；年齡35～69歲，平均（51.45±0.26）歲；平均病程為（1.56±0.81）年；乙型肝炎肝硬化33例，丙型肝炎5例，酒精性肝硬化17例，膽汁淤積性肝硬化2例，藥物性肝硬化3例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 納入患者排除以下情況：有肝癌及相關(guān)腫瘤，肝外門脈高壓和非肝硬化引起的脾腫大者，存在血小板減少的血液系統(tǒng)疾病者，實(shí)施脾切除術(shù)后、門腔分流或斷流術(shù)后或肝臟手術(shù)后者，鼻咽部、口腔部位出血的患者，B超檢查、胃鏡檢查有消化道潰瘍造成的出血者。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測比較24 h內(nèi)血小板計數(shù)（PLT）、血清總膽紅素（TB）、血清白蛋白（ALB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）；比較腹部超聲相關(guān)指標(biāo)即門靜脈直徑（PV）、脾靜脈直徑（SV）及腹水量；行胃鏡和超聲檢查，觀察食管靜脈曲張程度，紅色征程度（RC征），有無合并門脈高壓性胃?。℉PG）及消化性潰瘍（PU）等。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡與GEVB的關(guān)系 60例患者中6例（10.0%）為輕度食管胃底靜脈曲張，13例（21.7%）為中度食管胃底靜脈曲張，41例（68.3%）為重度食管胃底靜脈曲張；50～60歲患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張比例最高，而且以重度為主。不同年齡段的患者發(fā)生EGV程度不同，且3組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=6.056，P＜0.05）。見表 1。

2.2 出血組與非出血組檢查資料結(jié)果比較 兩組PLT、ALB、PT、PV、SV和紅色征差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而血清總膽紅素、激活部分凝血酶原、凝血酶時間、脈高壓性胃病、消化性潰瘍差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 出血組和非出血組非條件Logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（PLT、ALB、PT、PV、SV、紅色征）納入到回歸方程中，進(jìn)行多元Logistic回歸分析；結(jié)果顯示PLT是發(fā)生GEVB的保護(hù)因素，PT、PV和紅色征均是發(fā)生GEVB的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05）。見表3。

3 討論

肝硬化由于是因肝臟細(xì)胞長期炎癥壞死，繼發(fā)肝組織內(nèi)彌漫性纖維化、假小葉再生結(jié)節(jié)。由于該病起病隱蔽，患者晚期出現(xiàn)肝功能衰減和門靜脈高壓等癥狀，病死率極高[4]。本研究結(jié)果顯示50～60歲的患者出現(xiàn)EGVB可能性更高，其中以重癥食管胃底靜脈曲張患者居多，患者年齡（肝硬化病史長短）與食管胃底靜脈曲張程度相關(guān)性與宋慧東等[5]研究報道一致，主要集中在中老年人群。

本文結(jié)果顯示 PLT升高是發(fā)生GEVB的保護(hù)因素，PT、PV及紅色征是發(fā)生 GEVB的獨(dú)立危險因素；這說明PLT減少、PT延長、PV增加和紅色征是肝硬化GEVB的獨(dú)立危險因素。因?yàn)楦斡不颊吲R床癥狀多以脾臟增大為表象，在脾臟內(nèi)單核吞噬細(xì)胞活躍，導(dǎo)致體內(nèi)血小板長期滯留并破壞分解；同時導(dǎo)致骨髓巨核細(xì)胞異常，使得肝臟產(chǎn)生血小板生成素不足，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)的血小板降低[6-7]。門靜脈高壓是肝硬化患者的重要特征，發(fā)生門脈高壓時，門靜脈管徑增寬，血流速度減慢，血流量增加；因此，可以應(yīng)用超聲診斷技術(shù)測定肝硬化患者的PV、SV來評估食管靜脈曲張破裂出血的危險性[8]。

表1 患者年齡與EGV程度關(guān)系 例

表2 出血組與非出血組血清學(xué)指標(biāo)比較

表3 出血組和非出血組非條件Logistic回歸分析結(jié)果

本文食管壁上紅色征是最主要的危險因素，這是由于紅色征的出現(xiàn)與食管曲張靜脈出血的有關(guān)聯(lián)，與文獻(xiàn)[9]報道相似。紅色征是指曲張靜脈表面黏膜的紅色征象，實(shí)質(zhì)上是與黏膜下曲張靜脈相通的上皮內(nèi)和上皮下曲張小靜脈叢。持續(xù)增高的曲張靜脈壁壓可能并不直接導(dǎo)致靜脈壁破裂，而是先破壞血管壁和食管上皮的正常結(jié)構(gòu)，致使局部靜脈壁薄弱，薄弱部位的面積越大，在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為紅色征的程度越重，靜脈在外界不利因素作用下越容易發(fā)生破裂出血[10]。因此，胃鏡下食管曲張靜脈結(jié)節(jié)性擴(kuò)張程度及紅色征是臨床中診斷和預(yù)測GEVB的重要指標(biāo)。