淡紫紫孢菌致慢性皮膚感染一例

錢冠宇 胡素泉 呂桂霞 姜祎群 曾學(xué)思 沈永年 鄭海林 陳浩 馮素英 李筱芳 劉維達(dá)

210042南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所（第一作者現(xiàn)在徐州市第三人民醫(yī)院皮膚科，221000）

患者男，39歲，因左頰部暗紅色丘疹、斑塊30余年就診。患者自幼居住于農(nóng)村，6歲時(shí)左頰部被貓咬后出現(xiàn)粟粒大紅色斑丘疹，無(wú)自覺(jué)癥狀，未對(duì)皮損進(jìn)行任何處理。皮損緩慢擴(kuò)大，7年前就診于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，刮取皮損表面皮屑行真菌直接鏡檢陰性，未做真菌培養(yǎng)。皮損組織病理示：表皮角化過(guò)度，灶狀角化不全，真皮淺層見(jiàn)灶狀上皮樣細(xì)胞團(tuán)，其周圍可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，過(guò)碘酸-雪夫（PAS）染色陰性，不除外真菌感染?？诜燎颠?00 mg每日1次，外用酮康唑乳膏，皮損面積縮小，治療2個(gè)月后患者停用抗真菌藥，皮損復(fù)發(fā)，面積擴(kuò)大。近年來(lái)左側(cè)面部皮疹逐漸蔓延至左唇上部。否認(rèn)家人有類似癥狀，否認(rèn)家族中遺傳性疾病史?；颊?個(gè)月前于外院體檢發(fā)現(xiàn)患乙型肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝），并予以干擾素抗病毒治療。

體檢：一般狀況良好，未捫及淺表淋巴結(jié)，心肺檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：左側(cè)面部見(jiàn)一境界清楚、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)性暗紅色斑塊，約7 cm×5 cm，輕微脫屑（圖1）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、表面抗體（HBsAb）和丙型肝炎病毒表面抗體（HCVAb）均陽(yáng)性，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶92 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶55 U/L。血常規(guī)、腎功能、腹部彩超無(wú)異常。抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體均為陰性，快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)、HIV抗體均為陰性。分枝桿菌培養(yǎng)陰性。取患處皮損組織約5 mm×5 mm行病理學(xué)檢查，示表皮角化過(guò)度，棘層不規(guī)則增厚，真皮淺中層淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞等混合炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)多核巨細(xì)胞（圖2）；組織中可見(jiàn)少量PAS染色陽(yáng)性的透明分隔菌絲（圖3）。

真菌實(shí)驗(yàn)室檢查：取皮屑真菌鏡檢，鏡下見(jiàn)無(wú)色、細(xì)長(zhǎng)分支菌絲，真菌培養(yǎng)示淡灰紫色菌落生長(zhǎng)。取患者病變組織接種于沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基（SDA），26℃培養(yǎng)10 d，長(zhǎng)出淡紫色菌落。將其接種于馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基（PDA），培養(yǎng)溫度26℃，培養(yǎng)2 d見(jiàn)菌落生長(zhǎng)，初為扁平、質(zhì)地疏松、粉絮狀的白色菌落，后逐漸變?yōu)榈易仙?0 d后長(zhǎng)至48 mm，后生長(zhǎng)速度變慢，至第14天長(zhǎng)至52 mm，菌落直徑不再擴(kuò)大（圖4）。PDA小培養(yǎng)采用玻片法，26℃培養(yǎng)7 d，顯微鏡下觀察，見(jiàn)無(wú)色透明分支菌絲，分生孢子梗直立，頂端帚狀支單輪生，瓶?；颗虼?，頂部有逐漸變細(xì)的瓶頸。分生孢子卵圓形，紫色，壁光滑，鏈呈分散柱狀，未見(jiàn)厚壁孢子（圖5）。

DNA測(cè)序：滅活分離菌株并提取基因組DNA，對(duì)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)（ITS）和LSU區(qū)進(jìn)行擴(kuò)增并測(cè)序。PCR反應(yīng)總體積50 μl：其中模板 DNA 2 μl，引物 ITS1（5′?TCCGTAGGTGAAC CTGCGG?3′）、ITS4（5′?TCCTCCGCTTATTGATATGC?3′）、NLl（5′?GCATATCAATAAGCGGAGGAAAAG?3′）和 NL4（5′?GGT CCGTGTTTCAAGACGG ?3′）各 1 μl，2 × Hot Start PCR MasterMix（NEB）25 μl，去離子水加至50 μl。同時(shí)設(shè)置不加模板的陰性對(duì)照。反應(yīng)條件為預(yù)變性95℃5 min；95℃30 s、55℃90 s、72℃1 min共35個(gè)循環(huán)；72℃延伸5 min。PCR產(chǎn)物用10 g/L瓊脂糖凝膠電泳后紫外燈下觀察結(jié)果，顯示產(chǎn)物大小約為600 bp。將擴(kuò)增產(chǎn)物送上海凌恩生物科技有限公司測(cè)序，序列結(jié)果在NCBI Genbank數(shù)據(jù)庫(kù)中通過(guò)Blast進(jìn)行同源序列比對(duì)，結(jié)果表明該菌株與基因庫(kù)中編號(hào)為ATCC10114（GenBank序列登錄號(hào)：AY213665.1）、CBS284.36（AY624189.1）的淡紫紫孢菌標(biāo)準(zhǔn)株的ITS區(qū)域具有99%同源性，與ATCC10114（GenBank：AY213717.1）的LSU區(qū)域也具有99%同源性。上傳該菌株ITS區(qū)序列，獲得GenBank號(hào)為MH375346。

體外藥敏試驗(yàn)：參照美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）頒布的產(chǎn)孢絲狀真菌液基微量法（M38?A2）［1］對(duì)該菌株進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)。臨床分離株與煙曲霉質(zhì)控株均在PDA上，26℃下培養(yǎng)7 d以保證其活力，后在上述斜面菌種管中加入生理氯化鈉溶液，用吸管輕輕吹打生長(zhǎng)物表面，將收集的菌懸液混勻后靜置，取上層均質(zhì)液體，用血細(xì)胞計(jì)數(shù)板調(diào)節(jié)為（0.4～ 5）×104菌落形成單位/ml，用RPMI 1640培養(yǎng)基1∶50稀釋后接種，加入預(yù)先包被不同濃度抗真菌藥物（美國(guó)Sigma公司）的細(xì)胞培養(yǎng)板中，每孔0.1 ml。受試藥物（美國(guó)Sigma公司）的濃度梯度分別為：0.5～256 mg/L氟康唑，0.25～32 mg/L伊曲康唑，特比萘芬、酮康唑、兩性霉素B、米卡芬凈、阿尼芬凈、伏立康唑、泊沙康唑和卡泊芬凈均為0.125～16 mg/L。26℃培養(yǎng)48 h后，最小抑菌濃度（MIC）判讀結(jié)果：氟康唑＞256 mg/L，伊曲康唑＞32 mg/L，酮康唑8 mg/L，伏立康唑1 mg/L，泊沙康唑1 mg/L，特比萘芬1 mg/L，兩性霉素B＞16 mg/L，卡泊芬凈＞16 mg/L，米卡芬凈＞16 mg/L，阿尼芬凈＞16 mg/L。

圖1 患者臨床表現(xiàn) 左頰部境界清楚、邊緣不規(guī)則的暗紅色斑片，約7 cm×5 cm，其上見(jiàn)密集的堅(jiān)實(shí)丘疹，輕微脫屑

圖2 皮損組織病理 2A：表皮角化過(guò)度，棘層不規(guī)則增厚，真皮淺中層見(jiàn)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（HE×40）；2B：真皮淺中層見(jiàn)淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞等混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)多核巨細(xì)胞（HE×200）

圖4 馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基26℃培養(yǎng)10 d，菌落正面為質(zhì)地疏松、粉絮狀的淡灰紫色菌落

圖5 馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基26℃小培養(yǎng)7 d，顯微鏡下觀察，見(jiàn)無(wú)色透明分支菌絲，分生孢子梗直立，頂端帚狀支單輪生，瓶?；浚t色箭頭）膨大，頂部瓶頸逐漸變細(xì)。分生孢子（黑色箭頭）卵圓形，紫色，壁光滑，鏈呈分散柱狀，未見(jiàn)厚壁孢子（×40）

診斷與治療：診斷為淡紫紫孢菌所致慢性皮膚感染?；颊吒喂δ墚惓?，故暫予特比萘芬乳膏外用，待肝功能正常后再予系統(tǒng)抗真菌治療。目前患者已失訪。

討論 淡紫紫孢菌（Purpureocillium lilacinum）舊稱淡紫擬青霉（Paecilomyces lilacinus），是土壤和植物中常見(jiàn)的腐生菌，也是實(shí)驗(yàn)室及醫(yī)療器械的常見(jiàn)污染菌之一。1977年日本Takayasu等［2］首次報(bào)告從1例患者左面頰部鱗屑性紅色斑塊中分離到此菌，此后世界各地均有散發(fā)報(bào)道。該菌所引起的皮膚感染在我國(guó)較為少見(jiàn)［3?4］。

淡紫紫孢菌最常導(dǎo)致的是眼部手術(shù)后的眼真菌病，其次為皮膚及皮下感染［5］。大部分感染者為免疫抑制人群，而免疫力正常者感染的相關(guān)報(bào)道較少，外傷是其常見(jiàn)誘因［6］。國(guó)內(nèi)曾報(bào)道患者于農(nóng)田勞作后劃傷患處起疹［4］。本文患者幼年時(shí)面頰被貓咬傷后起疹；國(guó)外曾報(bào)道1例59歲免疫力正常的男性患者，右腿被狗咬傷后感染淡紫紫孢菌［7］，提示動(dòng)物咬傷后應(yīng)及時(shí)處理。在之前報(bào)道的文獻(xiàn)中，皮損持續(xù)的時(shí)間為數(shù)月到10余年。本文患者雖間斷至醫(yī)院就診，但一直未進(jìn)行徹底規(guī)范的治療，皮損緩慢進(jìn)展，病程長(zhǎng)達(dá)33年，在已發(fā)表的文獻(xiàn)中病程最長(zhǎng)?？梢?jiàn)淡紫紫孢菌感染皮膚后，如果沒(méi)有得到足療程有效的治療，皮損難以自然緩解，常遷延不愈。

由于該菌為腐生菌，故組織病理真皮內(nèi)存在真菌感染的特征性結(jié)構(gòu)及組織標(biāo)本真菌培養(yǎng)鑒定的結(jié)果，是明確感染的重要依據(jù)。本例患者既往抗真菌治療有效，組織病理可見(jiàn)真菌感染性肉芽腫結(jié)構(gòu)以及PAS染色陽(yáng)性的分隔菌絲，無(wú)菌取材標(biāo)本真菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，依據(jù)菌株淡紫色的菌落顏色和特征性瓶梗形態(tài)學(xué)特征，以及ITS和LSU區(qū)測(cè)序和BLAST分析結(jié)果，可將該菌鑒定為淡紫紫孢菌。本病需與貓抓病及無(wú)綠藻病鑒別：貓抓病以局部皮損及引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大為主要特征，病程呈自限性，與本例不符；無(wú)綠藻病局部皮損可呈斑疹或丘疹性損害，但多有接觸污水史，且真菌學(xué)檢查與本病不符。

目前淡紫紫孢菌所致的感染尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，建議參考藥敏結(jié)果，并一直持續(xù)到臨床和真菌學(xué)治愈［6］。我們對(duì)該菌行體外藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示其對(duì)特比萘芬、伏立康唑和泊沙康唑較敏感，對(duì)酮康唑中度敏感，對(duì)氟康唑、伊曲康唑、米卡芬凈、兩性霉素B、阿尼芬凈和卡泊芬凈敏感性較差。結(jié)合其體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果及肝功能異常的特殊情況，我們暫予以特比萘芬乳膏外用。