疼痛微創(chuàng)介入技術(shù)日間手術(shù)模式的實(shí)踐與思考

日間手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)中的一種模式化運(yùn)作方式[1]，可以縮短住院日，降低醫(yī)療成本。疼痛科的微創(chuàng)介入技術(shù)與日間手術(shù)模式天然契合，具有廣闊的應(yīng)用前景。我院疼痛科自2017年8月開始實(shí)施日間手術(shù)，效果顯著。本文以細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱術(shù)為例，比較日間手術(shù)和住院手術(shù)的治療效果、安全性和病房運(yùn)行，以期為疼痛科開展日間手術(shù)提供參考。

方 法

1.一般資料

選擇中日醫(yī)院疼痛科擬行細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱術(shù)病人122例，男60例，女62例，年齡25～88歲，體重51～80 kg，身高154～178 cm。將入選病人隨機(jī)分為日間手術(shù)組（R組）和住院手術(shù)組（Z組），每組61例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①局部肌肉軟組織壓痛；②疼痛熱敷可緩解；③疼痛活動(dòng)后加重，休息后減輕；④局部有肌肉痙攣表現(xiàn)；⑤無肢體感覺、反射和肌力異常。有神經(jīng)根癥狀和節(jié)段性腰椎不穩(wěn)、凝血系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、感染、精神心理疾病的病人被排除在外。

2.手術(shù)方法

日間手術(shù)組（R組）當(dāng)日收住，當(dāng)日手術(shù)，當(dāng)日出院；住院手術(shù)組（Z組）擇期收住，擇期手術(shù)，擇期出院。兩組采用相同的細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療方法：根據(jù)疼痛部位，選擇恰當(dāng)體位，用記號筆標(biāo)記壓痛范圍。常規(guī)消毒鋪巾，0.5%鹽酸利多卡因間隔1～1.5 cm逐點(diǎn)局麻，將專用細(xì)銀質(zhì)針（0.45 mm，上海高品醫(yī)學(xué)激光科技開發(fā)有限公司）沿局麻點(diǎn)刺入皮膚，推進(jìn)至肌肉筋膜或觸及骨質(zhì)。布針完畢后，針間皮膚以無菌棉花覆蓋。采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀（YRX-1A型，上海高品醫(yī)學(xué)激光科技開發(fā)有限公司）設(shè)置加熱溫度80℃～100℃，時(shí)間20 min。導(dǎo)熱完成后，待溫度降至50℃以下后起針，以無菌輔料覆蓋傷口。所有病人均由同一位疼痛醫(yī)師實(shí)施。

3.觀察指標(biāo)

由一位不參與本研究的日間病房護(hù)士分別在手術(shù)前、手術(shù)后即刻、1天、1周和4周時(shí)獨(dú)立評價(jià)病人的疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分、SF-36生活質(zhì)量評分，記錄病人的院前等候時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和病人滿意度，記錄術(shù)中和術(shù)后有無出血、皮膚瘀青、血腫、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

4.統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

兩組病人的性別比、年齡、身高、體重和體重指數(shù)差異均無顯著意義（P＞ 0.05，見表1）。

所有病人均操作順利。兩組病人手術(shù)前VAS和SF-36生活質(zhì)量評分無明顯差異；手術(shù)后即刻、1天、1周和4周時(shí)的VAS評分均明顯低于手術(shù)前(P＜0.05)；手術(shù)后即刻的SF-36生活質(zhì)量評分與手術(shù)前無明顯差異，手術(shù)后1天、1周和4周的SF-36評分明顯低于手術(shù)前基礎(chǔ)值（P＜0.05，見表2）。R組的院前等候時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯低于，病人滿意度明顯高于Z組（P＜0.05，見表3）。兩組病人均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，R組有1例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.3℃，有輕微卡他癥狀，經(jīng)篩查為流感，給予對癥處理后恢復(fù)。

討 論

1.關(guān)于日間手術(shù)模式與疼痛科

日間手術(shù)模式是一種新興的手術(shù)管理方式，廣泛用于公、私立醫(yī)院的眼科、肛腸科、普外科的“短、平、快”手術(shù)[2～4]。病人當(dāng)天入院，當(dāng)天手術(shù)，當(dāng)天出院。微創(chuàng)介入技術(shù)是疼痛學(xué)科的核心技術(shù)[5]，由于不需要復(fù)雜的術(shù)前準(zhǔn)備、操作和術(shù)后康復(fù)，特別適合日間手術(shù)模式。我們的結(jié)果表明，疼痛科對一般情況好、手術(shù)相對簡單的病人采用日間手術(shù)；對一般情況不佳，或手術(shù)較復(fù)雜的病人，收住普通病房。兩類病人區(qū)別施治，日間與普通病房相互配合，日間與中心手術(shù)室相互協(xié)調(diào)，收治與手術(shù)更加靈活，有效縮短了院前等待時(shí)間，提高了收治效率，進(jìn)一步驗(yàn)證了疼痛科引入日間手術(shù)模式的可行性和必要性。

2.關(guān)于日間手術(shù)的組織管理

本研究未發(fā)生疼痛治療并發(fā)癥，與周密細(xì)致的疼痛護(hù)理有關(guān)。疼痛日間手術(shù)周轉(zhuǎn)快，病人與醫(yī)生的接觸時(shí)間短，疼痛護(hù)理的重要性不言而喻。因此，疼痛日間病房必須配備護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、應(yīng)急處理能力高、溝通能力強(qiáng)、人員梯隊(duì)搭配合理的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。疼痛護(hù)理工作也已不局限于日常治療，而是涵蓋院前評估、術(shù)前宣教到和術(shù)后疼痛處理的方方面面[6～12]。在整個(gè)病人康復(fù)的過程中，護(hù)士承擔(dān)了重要責(zé)任。

表1 兩組病人的人口學(xué)數(shù)據(jù)(n=61,±SD)Table1 Demographic data of patients for both groups(n=61,±SD)

組別Group體重指數(shù)BMI R 0.98 60.7±9.2 168.1±8.2 63.7±9.1 24.2±4.1 Z 1.0 61.2±8.7 167.9±10.4 62.9±10.0 25.4±4.9性別比Sex Ratio年齡(y)Age(y)身高(cm)Height(cm)體重(kg)Weight(kg)

表2 兩組病人手術(shù)前、后的VAS評分和SF-36生活質(zhì)量評分(n=61,±SD)Table 2 VAS and SF-36 scores before and after thin silver needle thermo-conduction therapy for both groups(n=61,±SD)

表2 兩組病人手術(shù)前、后的VAS評分和SF-36生活質(zhì)量評分(n=61,±SD)Table 2 VAS and SF-36 scores before and after thin silver needle thermo-conduction therapy for both groups(n=61,±SD)

*P＜0.05，與手術(shù)前基礎(chǔ)值比較，*P＜0.05, compared with pre-surgery baseline.

組別Group 手術(shù)前Pre-surgery手術(shù)后After surgery 5 min Five minutes 1周One week 2周Two weeks 4周Four weeks VAS R 8.1±2.2 3.7±0.8* 4.0±1.7* 4.1±1.8* 4.6±1.3*Z 7.9±2.3 3.6±1.1* 3.9±1.3* 4.2±1.5* 4.5±1.0*59.3±12.8 61.5±14.9 92.8±16.8* 115.6±31.3* 129.5±20.8*Z 60.9±12.4 64.3±14.8 91.7±15.3* 116.9±14.5* 132.6±21.6*R SF-36

表3 兩組的院前等候時(shí)間、住院日、住院費(fèi)用和醫(yī)患滿意度(n=61,±SD)Table3 Prehospital waiting time, hospital stay, hospitalization costs, and patients and physicians' satisfaction for both groups(n=61,±SD)

表3 兩組的院前等候時(shí)間、住院日、住院費(fèi)用和醫(yī)患滿意度(n=61,±SD)Table3 Prehospital waiting time, hospital stay, hospitalization costs, and patients and physicians' satisfaction for both groups(n=61,±SD)

*P＜0.05，與 Z 組比較；*P＜0.05, compare with group Z.

病人滿意度Patients' Satisfaction R 1.2±0.1* 1.1±0.2* 2341.9±353.2* 9.1±1.8* 8.7±1.0*Z 7.8±1.2 6.8±1.0 5895.8±521.4 7.2±1.5 6.1±1.1組別Group院前等候時(shí)間（天）Prehospital waiting time(day)住院日（天）Hospital stay(day)住院費(fèi)用（元）Hospitalization costs(yuan)醫(yī)師滿意度Physicians' Satisfaction

在研究中體會到，疼痛科日間手術(shù)應(yīng)以預(yù)期成功系數(shù)大、圍手術(shù)期問題少為原則，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)嚴(yán)于普通病房，盡量減少意外留觀率[13]。

在研究日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：①已開展3年以上成熟術(shù)式；②平均手術(shù)操作時(shí)間＜2小時(shí)；③無需放射引導(dǎo)；④圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)??；⑤氣道損傷幾率小；⑥術(shù)后疼痛簡單處理可緩解；⑦飲食限制時(shí)間短；⑧不需要常規(guī)護(hù)理外的特殊護(hù)理；⑨術(shù)后短時(shí)間恢復(fù)即能達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。我們開展的日間手術(shù)，如腰脊神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)脈沖射頻、細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱軟組織松解術(shù)、輸液港植入術(shù)等，均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

3.關(guān)于疼痛科開展日間手術(shù)的獲益

日間手術(shù)由于當(dāng)日手術(shù)，當(dāng)日出院，其提高病房周轉(zhuǎn)的優(yōu)勢明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，與普通病房相比，病人的床位等候時(shí)間、住院日、住院費(fèi)用均明顯降低，與此對應(yīng)出院人數(shù)、病床周轉(zhuǎn)則顯著升高，大大提高了疼痛科診療效率，病人和醫(yī)師的滿意度也明顯提高。

4.思考與經(jīng)驗(yàn)

（1）重點(diǎn)在門診：日間病房周轉(zhuǎn)快，可以降低費(fèi)用、提高效率，但同時(shí)醫(yī)患的溝通時(shí)間也明顯減少，存在一定的安全隱患[14]。這就要求我們將功夫下在術(shù)前、下在門診，在門診完成術(shù)前評估，并就手術(shù)方案、可能并發(fā)癥、注意事項(xiàng)向病人交待清楚[15]，這對醫(yī)師的臨床和溝通能力提出了更高要求。

（2）重點(diǎn)在協(xié)作：日間診療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要各部門通力協(xié)作，在優(yōu)化就診流程，提高診療效率上下功夫，做到既運(yùn)轉(zhuǎn)流暢，又安全得力[16]。

（3）重點(diǎn)在準(zhǔn)入：日間手術(shù)的安全，關(guān)鍵在醫(yī)生。醫(yī)院應(yīng)對日間手術(shù)醫(yī)師實(shí)施準(zhǔn)入管理。就疼痛醫(yī)師而言，我院的標(biāo)準(zhǔn)如下：①具有副主任醫(yī)師以上職稱；②具備三級手術(shù)以上手術(shù)資質(zhì)；③手術(shù)技能熟練，并已完成一定數(shù)量；④良好的醫(yī)德及溝通能力；⑤熟練的應(yīng)急搶救能力。把住了醫(yī)師的準(zhǔn)入關(guān)，就把握住了醫(yī)療安全的關(guān)鍵。

（4）重點(diǎn)在流程：高效快捷是日間手術(shù)的特征，因此時(shí)間節(jié)點(diǎn)下的工作內(nèi)容落實(shí)極為重要。我們針對日間手術(shù)進(jìn)行了流程建設(shè)，制定了從門診就診、術(shù)前檢查、麻醉評估、預(yù)約手術(shù)、出入院辦理、術(shù)前準(zhǔn)備及宣教、圍手術(shù)期護(hù)理、出院隨訪等一整套工作流程，各流程設(shè)置負(fù)責(zé)制、時(shí)間限額，實(shí)行環(huán)節(jié)監(jiān)管，常見問題制定預(yù)案，保證各環(huán)節(jié)運(yùn)轉(zhuǎn)流暢。

（5）重點(diǎn)在專科護(hù)理：日間手術(shù)對?？谱o(hù)理的要求是“精”“細(xì)”“寬”，要求護(hù)理人員具有精湛的護(hù)理技能，高度的職業(yè)責(zé)任心，豐富的多學(xué)科的臨床護(hù)理知識和經(jīng)驗(yàn)，能夠把握?？谱o(hù)理要點(diǎn)，在流程的各個(gè)環(huán)節(jié)中注重細(xì)節(jié)管理，提升護(hù)理質(zhì)量，保證日間手術(shù)的醫(yī)療護(hù)理安全。

綜上所述，疼痛科微創(chuàng)介入的技術(shù)特點(diǎn)契合日間手術(shù)的理念，具有廣闊的應(yīng)用前景，但應(yīng)嚴(yán)格限定手術(shù)種類，加強(qiáng)流程細(xì)節(jié)管理，嚴(yán)格醫(yī)師準(zhǔn)入管理，注重護(hù)理人員學(xué)科知識儲備及經(jīng)驗(yàn)積累，優(yōu)化處置流程，確實(shí)保證醫(yī)療安全，有條不紊逐步發(fā)展。