回聲增強針在超聲引導下腰脊神經(jīng)后支阻滯中的應(yīng)用研究*

梁 琳 銀 燕 劉 慧

（四川大學華西醫(yī)院疼痛科，成都610041）

神經(jīng)阻滯在疼痛治療中是一項非常重要的技術(shù)，其安全性和有效性是臨床醫(yī)生追求的目標。近年來，超聲引導下神經(jīng)阻滯逐漸發(fā)展起來，并且成為神經(jīng)阻滯的新趨勢；其無輻射損傷、可移動、方便經(jīng)濟，操作時不但可以看到目標神經(jīng)及其周圍的組織，還可以觀察局麻藥的擴散范圍，實現(xiàn)了實時引導下穿刺[1～4]。

針體及針尖可視是超聲引導下外周神經(jīng)阻滯的關(guān)鍵之處。目前多數(shù)穿刺針在超聲引導下行神經(jīng)阻滯時只能看到運動的針體牽拉周圍組織的軌跡，當穿刺位置深、穿刺角度大時，整個針體尤其是針尖在超聲圖像中的顯示不清楚，存在一定的安全隱患[5～8]。有一種新的穿刺針，在超聲針針體前端制作了許多凹槽，可以增強超聲波向傳感器方向的反射，從而在超聲圖像上更清楚地顯示穿刺針，為臨床進行超聲引導下神經(jīng)阻滯提供了更多的選擇，這種穿刺針就是回聲增強針(echogenic needle)。葆雅公司和貝朗公司都推出了回聲增強針，其顯像清晰度優(yōu)于普通穿刺針[9,10]。但目前關(guān)于回聲增強針的應(yīng)用研究還較少，尤其是硬膜外阻滯、腰脊神經(jīng)后支阻滯、小關(guān)節(jié)阻滯等較深部位的神經(jīng)阻滯[11～13]中未見報道。

本實驗擬通過兩種普通穿刺針與兩種回聲增強針行超聲引導下腰脊神經(jīng)后支阻滯，對超聲引導下較深部位神經(jīng)阻滯的清晰度和準確率，以及回聲增強針是否確實提高臨床操作的安全性及有效性進行評估，為臨床安全、有效地實施超聲引導下腰脊神經(jīng)后支阻滯提供更佳選擇。

方 法

1.一般資料

40例年齡在18～80歲之間，于2012年6月至2013年6月就診于我科，診斷為腰痛（在翻身或坐、站時疼痛加重，不完全按照神經(jīng)根支配區(qū)域分布，排除典型的腰椎間盤突出壓迫造成的神經(jīng)根性刺激癥狀與腫瘤）且需行脊神經(jīng)后支阻滯的住院病人隨機分為四組：貝朗普通組(BLP)、貝朗回聲增強組(BLZ)、葆雅普通組(BYP)和葆雅回聲增強組(BYZ)，每組10例。穿刺前后均不用鎮(zhèn)痛藥和其他有創(chuàng)治療。排除體重指數(shù)≥28 kg/m2、有嚴重心肺疾患、脊柱畸形、全身或穿刺部位感染、凝血功能障礙及對激素或局麻藥過敏者。

2.主要材料與儀器

采用sonosite 公司的M-Turbo超聲機及德國西門子公司的Siemens sensation 16排螺旋CT。四種穿刺針分別選用B.Braun與Pajunk公司的普通針與回聲增強針：貝朗普通針Stimuplex D(BLP)、貝朗回聲增強針Stimuplex D-Plus(BLZ)；葆雅普通針Uniplex Nanoline(BYP)；葆雅回聲增強針Pajunk Sonoplex Nanoline echogenic needle(BYZ)。

3.操作方法

病人俯臥于CT臺上，腹下墊一薄枕，確定需要行阻滯的脊神經(jīng)后支節(jié)段，并做好標記，選擇2～5 MHz的凸形超聲探頭，涂上耦合劑，套上無菌外膜。首先探測到相應(yīng)節(jié)段小關(guān)節(jié)，然后緩慢向下移動探頭，探測到橫突后，再將探頭向上微調(diào)，使其放置于小關(guān)節(jié)平面及橫突平面之間（橫突上緣平面）（見圖1）。全部采用平面內(nèi)進針方法，護士按隨機分組的結(jié)果給予操作者某一個穿刺針，進入皮膚后在超聲屏幕上根據(jù)針體的顯像以及周圍組織的牽拉情況判斷穿刺針的位置，到達目標位置后用CT進行掃描，判斷針尖位置是否在目標位置（掃描的厚度為1.5 mm）。如果針尖位置正確則注入鎮(zhèn)?痛液（利多卡因、VitB12、復方倍他米松、生理鹽水混合液）2.5 ml，結(jié)束后貼上無菌敷貼。采集所有超聲圖像及CT圖像（見圖2、3）。

圖1 SP：棘突；AP：上關(guān)節(jié)突；TP：橫突白色圓點所示為整個橫突

圖2 超聲引導下腰脊神經(jīng)后支阻滯所得圖像

圖3 經(jīng)CT證實的針尖位置，箭頭所指即為針尖SP：棘突；TP：橫突

4.觀察指標

（1）位置正確率（穿刺點位置與CT預設(shè)位置距離≤4 mm即認為穿刺位置正確）；

（2）清晰度：穿刺針整體清晰度Likert五分量表評分：1分：完全看不見；2分：幾乎看不見；3分：可以看見；4分：看得比較清楚；5分：看得非常清楚。

（3）VAS及緩解率：記錄穿刺前及穿刺后5 min、2 h、12 h、24 h、一周的疼痛VAS評分情況，統(tǒng)計各時點疼痛緩解率[（穿刺前VAS評分-穿刺后VAS評分）/穿刺前VAS評分]≥50%的病例數(shù)。

5.統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗；組間相同時點比較分別采用單因素方差分析(ANOVA)，組內(nèi)不同時點的比較用單因素重復測量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

四組病人穿刺前的年齡、性別、體重指數(shù)、基線VAS評分、病程及穿刺節(jié)段比較均無統(tǒng)計學差異。

1.正確率及其影響因素比較

40例病人共進行了120個腰脊神經(jīng)后支的阻滯（每例病人根據(jù)病情選擇相鄰三個節(jié)段的脊神經(jīng)后支），各穿刺節(jié)段分布見表1。超聲能成功探測所有腰椎橫突上緣，穿刺后用CT掃描針尖位置后證實有86個脊神經(jīng)后支穿刺位置正確，正確率為71.7%。各組的正確率及錯誤原因見表1。四組的穿刺時間無統(tǒng)計學差異。四組的清晰度亦無統(tǒng)計學差異（見表2）。

2.臨床療效比較

四組病人的基線VAS評分無統(tǒng)計學差異，四組在注藥后5 min、2 h、12 h、24 h、一周的各時點的VAS評分變化趨勢見圖4，四組在注藥后各時點的VAS評分與基線VAS評分的差值亦無統(tǒng)計學差異。四組病人給藥后2 h時病人疼痛VAS評分較穿刺前有統(tǒng)計學差異，2 h至7 d病人VAS評分較穿刺前均有降低。四組穿刺后各時點疼痛緩解率≥50%的病人數(shù)無統(tǒng)計學差異（見表3）。

3.安全性比較

所有40例病人均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，僅有2名貝朗普通針組病人訴穿刺點處有疼痛，均于24小時內(nèi)緩解，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

非特異性腰痛病人常表現(xiàn)為急性/慢性腰痛發(fā)作，起坐、翻身、行走困難，體位改變時癥狀加重，疼痛區(qū)域局限或者廣泛不清，痛不過膝。主訴痛區(qū)上方2～3個節(jié)段處存在小關(guān)節(jié)、橫突根部等部位壓痛，疼痛向主訴區(qū)放射，其中以關(guān)節(jié)突外側(cè)橫突根部壓痛最明顯。直腿抬高試驗為陰性，排除典型的腰椎間盤突出壓迫造成的神經(jīng)根性刺激癥狀。此類病人行腰脊神經(jīng)后支阻滯后疼痛往往可以得到緩解，也是一種診斷性治療。有研究證實，小關(guān)節(jié)阻滯與脊神經(jīng)后支阻滯有相同的效果[14]，但是與小關(guān)節(jié)阻滯相比，脊神經(jīng)后支阻滯易操作，創(chuàng)傷小，對于小關(guān)節(jié)退變嚴重的病人也適宜，而且可以行射頻操作。臨床上常采用盲法進行腰脊神經(jīng)后支阻滯，穿刺位置不精確，有部分病例穿刺部位不在橫突上緣，但因為藥物的滲透也可以產(chǎn)生脊神經(jīng)后支阻滯同樣的作用而有臨床治療效果，但是給藥位置不精確易造成效果不佳及藥物浪費。有時候為了到達橫突等骨性標志結(jié)構(gòu)而造成病人的多次穿刺。X線、CT等雖然顯示清晰、位置精確，但是輻射損傷、使用不方便等也限制了其在臨床的應(yīng)用。隨著超聲引導下神經(jīng)阻滯越來越廣泛的應(yīng)用，超聲引導下腰脊神經(jīng)后支阻滯也逐漸進入臨床，由于其位置較深，超聲圖像中組織的圖像及穿刺針顯影差于較淺位置的神經(jīng)阻滯，各種新的超聲機器及穿刺針的出現(xiàn)一定程度上解決了這些問題。

表1 四組的正確率及影響因素

表2 四組的穿刺時間和清晰度比較

表3 穿刺后各時點疼痛緩解率≥50%的病人數(shù)情況

圖4 四組多時間點VAS比較

1.正確率及其影響因素

本試驗中超聲引導下腰脊神經(jīng)后支阻滯穿刺到位的總體正確率為71.7%。說明超聲引導可用于腰脊神經(jīng)后支阻滯，但對于腰脊神經(jīng)后支射頻等位置要求精確的介入技術(shù)，仍建議在CT引導下進行。

四組的正確率分別為：貝朗普通組66.7%、貝朗增強組76.7%、葆雅普通組60%、葆雅增強組83.3%?；芈曉鰪娽樋傮w正確率為80%，普通穿刺針總體正確率為66.7%。回聲增強針的正確率稍高于普通穿刺針。

貝朗增強針與葆雅增強針均在針體前端設(shè)計了凹槽以增加其向探頭方向的反射波而增強顯像，但貝朗增強針的凹槽設(shè)計在針體內(nèi)部，而葆雅增強針的凹槽設(shè)計在針體的表面，減少了針體表面對反射波的衰減，使得其向探頭方向反射的聲波更多，在超聲圖像上的顯影更加清晰。

四種穿刺針在清晰度方面沒有統(tǒng)計學差異，但是操作者在行超聲引導下腰脊神經(jīng)后支阻滯中認為葆雅回聲增強針的顯影優(yōu)于其他三種穿刺針，且其針體前端兩個10 mm的回聲增強區(qū)之間有一個無回聲區(qū)域，可以幫助判斷針尖的位置；而貝朗穿刺針的針尖處顯影較清晰，在超聲圖像上形成一個亮點，與其針尖處特殊幾何設(shè)計有關(guān)，可以幫助判斷針尖位置，提高臨床行超聲引導下神經(jīng)阻滯的安全性（見圖5）。

圖5 兩種回聲增強針的超聲圖像

L5脊神經(jīng)后支的穿刺部位是腰骶小關(guān)節(jié)的外側(cè)，位置較深，且部分人體的髂骨較高，超聲上成像時易形成聲影而遮擋其深部的腰骶小關(guān)節(jié)，因而超聲引導下L5脊神經(jīng)后支阻滯存在一定困難。有6個L5脊神經(jīng)后支阻滯時在進針過程中由于髂骨的阻擋，進針角度較垂直，導致穿刺針在平面內(nèi)進針時針體尤其是針尖顯影很差，無法準確地判斷針尖的位置。因此建議在進行L5脊神經(jīng)后支阻滯時，可以考慮行超聲引導下平面外法來進行穿刺。

2.臨床療效比較

四組在注藥后5 min、2 h、12 h、24 h、7 d的疼痛緩解率≥50%的病例數(shù)為：6、28、30、33、33例，各組的情況見表3。大部分病人在注藥后2 h內(nèi)出現(xiàn)疼痛緩解，注藥后12 h疼痛明顯緩解，并可持續(xù)一周。

四組病人在注藥后5 min、2 h、12 h、24 h、7 d的VAS評分變化沒有明顯的統(tǒng)計學差異，可能與小樣本量有關(guān)系；同時，即使穿刺位置不正確，通過藥液的擴散可能也會有臨床治療效果，從而起到脊神經(jīng)后支阻滯的效果，也可能影響本試驗結(jié)果。

本試驗行腰脊神經(jīng)后支阻滯后的最長觀察時間是7 d，因為文獻顯示：臨床上，通常我們需要行2～3次脊神經(jīng)后支阻滯才能更大程度地緩解病人的癥狀。

3.安全性比較

試驗過程中無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，僅有2名貝朗穿刺組病人訴穿刺點處有疼痛，后疼痛于24小時內(nèi)緩解?？紤]由于貝朗穿刺針針體質(zhì)軟，在皮膚較韌的病人穿刺時易導致針體輕微變彎，而且多次穿刺后病人常訴穿刺點疼痛，因此我們也要關(guān)注穿刺針的硬度。

本試驗的不足之處：病例數(shù)相對較少，僅做了小樣本的臨床研究，有待于今后進一步隨機對照大樣本研究；病例的選擇上只選擇了體重指數(shù)≤28 kg/m2的病人，然而臨床上不乏肥胖病人，針對這部分病例超聲是否仍能準確探測其腰椎橫突上緣根部有待于進一步研究；針的外觀不是完全相同，葆雅的顯影增強針的凹槽是設(shè)計在針體的外面，因此無法做到完全盲法。穿刺到位后沒有給予造影劑，無法觀察藥液擴散范圍。

綜上所述，超聲能準確探測腰椎橫突及小關(guān)節(jié)，可以引導進行腰脊神經(jīng)后支阻滯?；芈曉鰪娽樞谐曇龑卵股窠?jīng)后支阻滯時的正確率及總疼痛緩解率高于普通穿刺針，回聲增強針在一定程度上提高了顯像清晰度及正確率，從而提高了臨床操作的安全性，在臨床上將會有很好的應(yīng)用前景。