低溫等離子髓核消融術(shù)與膠原酶溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥的對(duì)比研究*

張榮宜 王立奎 朱本藩 趙家貴 陳家驊

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，合肥 230022）

頸椎間盤突出癥(cervical disc herniation, CDH)是由多種原因?qū)е骂i椎間盤纖維環(huán)松弛或破裂，椎間盤向后外側(cè)突出，刺激或壓迫脊髓、神經(jīng)根及血管等組織而引起以上肢、頸肩部疼痛、麻木、頭暈和雙下肢無力等為主要臨床癥狀的疾病[1]。經(jīng)保守治療無效者多需手術(shù)治療，而近年頸椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療發(fā)展迅猛，如膠原酶溶解術(shù)、低溫等離子髓核消融術(shù)、臭氧注射術(shù)等[1～4]。因此有必要知道各手術(shù)方式在治療頸椎間盤突出癥的確切療效、風(fēng)險(xiǎn)及優(yōu)劣，為臨床手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。膠原酶溶解術(shù)和低溫等離子髓核消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥的報(bào)道較多，但關(guān)于兩種手術(shù)方式的對(duì)比研究少有報(bào)道。我科先后開展膠原酶溶解術(shù)和低溫等離子髓核消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥多年，并對(duì)兩種手術(shù)方式的臨床效果進(jìn)行了詳細(xì)的對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案，簽署病人知情同意書，選擇我院疼痛科2015年8月至2017年12月收治的單節(jié)段CDH病人130例（連續(xù)入組），男性59例，女性71例，年24～78歲，平均年齡56.9歲，病史5個(gè)月～10年。其中C3/4椎間盤突出4例，C4/5椎間盤突出18例，C5/6椎間盤突出63例，C6/7椎間盤突出45例。所有病人以頸肩部酸痛、上肢灼痛、酸脹、發(fā)麻、沉重等癥狀為主訴，伴有眩暈、頭痛、惡心等癥狀。將病人隨機(jī)分為膠原酶溶解術(shù)治療組（A組，n=65）和低溫等離子髓核消融術(shù)治療組（B組，n=65），兩組病人在年齡、性別、病程等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀、體征、CT/MRI檢查符合頸椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)且為單節(jié)段突出的病人；②經(jīng)3個(gè)月以上保守治療反復(fù)發(fā)作者；③無脊髓嚴(yán)重受壓，無脊髓信號(hào)明顯改變等情況；④突出的髓核組織并未形成游離的碎塊脫落于椎管內(nèi)，仍被纖維環(huán)或后縱韌帶包繞。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段病變且病情較重者；②頸椎動(dòng)力位X線提示脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段失穩(wěn)；③CT顯示突出的椎間盤已鈣化或骨化，椎間孔、椎間關(guān)節(jié)及鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，椎間隙明顯變窄（寬度小于相鄰正常間隙一半者），黃韌帶肥厚，頸椎管狹窄（非椎間盤源性），椎間盤脫出、游離者；④CT掃描顯示椎間盤退化嚴(yán)重的病人。

2.儀器和藥物

美國(guó)杰西公司Arthro Care System 2000 型低溫等離子組織氣化儀，上海方潤(rùn)射頻消融刀頭(FS D03)；上海喬源生物制藥有限公司生產(chǎn)注射用膠原酶（600 U/支）；日本東芝Aquilion 16 排螺旋CT，金科威(GOLDWAY) ut4000a多功能監(jiān)護(hù)儀。

3.治療

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：所有病人入院后完善術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)、檢查，做好術(shù)前各項(xiàng)評(píng)估及術(shù)前護(hù)理宣教，并向病人及其家屬告知手術(shù)的方式和潛在風(fēng)險(xiǎn)，取得病人和家屬的理解、配合后于術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。

（2）操作方法：①膠原酶溶解術(shù)治療組：該組采用頸椎后路穿刺法（見圖1 A）。病人于CT掃描床取俯臥位，開放靜脈并接心電監(jiān)護(hù)后，在頸部擬手術(shù)部位放置金屬標(biāo)記框，行0.6 mm CT薄層掃描，再次確定病變間隙并根據(jù)突出物位置、大小，設(shè)計(jì)穿刺路徑，測(cè)量穿刺角度和進(jìn)針深度，并參照金屬標(biāo)記框確定穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾、0.4%利多卡因3 ml局麻。根據(jù)設(shè)計(jì)穿刺路徑，將自制脊柱穿刺針（專利號(hào)：ZL 2005 2 0018756．5，專利人：陳家驊）緩慢穿過黃韌帶達(dá)硬膜外腔后注入3 ml過濾氣體推開硬膜囊，然后緩慢進(jìn)針至突出物。CT掃描證實(shí)穿刺針位置理想，回抽無血、無腦脊液后緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液5 ml（2%利多卡因1 ml + 復(fù)發(fā)倍他米松1 ml + 生理鹽水3 ml）進(jìn)行局麻藥試驗(yàn)，每次注射1 ml，間隔1 min。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征并關(guān)注病人上肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能20 min，做好各項(xiàng)急救準(zhǔn)備，如病人生命體征平穩(wěn)，四肢運(yùn)動(dòng)功能與局麻藥試驗(yàn)前相同，無局麻藥滲入蛛網(wǎng)膜下腔現(xiàn)象，則可繼續(xù)緩慢注射膠原酶300 U(2 ml)，操作完成后拔出穿刺針，貼無菌敷料并監(jiān)測(cè)生命體征10 min，無不適送返病房[5]。②低溫等離子髓核消融術(shù)治療組：該組采用頸椎前路穿刺法（見圖1 B）。病人于CT掃描床取仰臥位，開放靜脈，接心電監(jiān)護(hù)，肩部墊薄枕，頭頸輕度過伸，雙肩略向下伸。放置金屬標(biāo)記框于頸部擬手術(shù)部位，行0.6 mm CT薄層掃描，同A組設(shè)計(jì)穿刺路徑，確定穿刺角度、深度并標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾，0.4%利多卡因3 ml局部麻醉，輕輕分離氣管和頸部血管、肌肉，觸及頸椎間盤前緣，采用頸椎等離子專用穿刺針從皮膚標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)針，按照術(shù)前設(shè)計(jì)路徑緩慢進(jìn)針。穿刺針進(jìn)入纖維環(huán)后行CT掃描，當(dāng)CT掃描顯示穿刺針穿過纖維環(huán)朝向突出的靶點(diǎn)且距椎間隙后緣1～1.5 cm時(shí)，停止進(jìn)針；否則逐漸調(diào)整穿刺針位置直至滿意。拔出穿刺針針芯，注入0.5 ml生理鹽水，置入測(cè)試良好的等離子刀頭后按順序消融、熱凝，由1檔至2檔。每檔先輕點(diǎn)消融踏板(Coblation鍵)并迅速釋放，若病人出現(xiàn)頸肩部及雙上肢痛、麻等不適，立即停止操作并調(diào)整等離子刀頭的進(jìn)針深度，待病人無異感后踏住消融鍵，時(shí)間10～15 s，接著踏住熱凝鍵(Coblation鍵) 行髓核成形，時(shí)間10～15 s。操作完成后退出等離子刀頭，CT掃描見突出椎間盤回縮[6]。拔出穿刺針，貼無菌敷料并護(hù)送病人返回病房。兩組病例的手術(shù)均由技術(shù)熟練的同一組醫(yī)師完成。

圖1 膠原酶溶盤術(shù)(A)和低溫等離子髓核消融術(shù)(B)治療頸椎間盤突出癥A1和B1 術(shù)前頸椎MRI示C5/6椎間盤明顯突出 （?，椎間盤突出部位）；A2和B2體表標(biāo)記及模擬進(jìn)針路線（?，體表標(biāo)記；→，模擬的進(jìn)針路線；*，椎間盤突出部位）；A3和B3 穿刺針穿刺到位（?，穿刺針）；A4 膠原酶溶盤術(shù)后半年，CT掃描示突出物縮??；B4 低溫等離子髓核消融后突出的椎間盤立即回縮，盤內(nèi)減壓明顯Fig.1 The treatment of cervical disc herniation with CNL and low-temperature plasma nucleoplasty A1 and B1 Obvious protrusion of C5/6 disc on MRI scan preoperation(?,protrusion of C5/6 disc); A2 and B2 Surface marker and route simulation of puncture（? ,surface marker; → , route simulation of puncture; *, protrusion of C5/6 disc）; A3 and B3 Needle in its position（? , needle）; A4 Reduced protrusion of C5/6 disc on CT scan at 6 months after the treatment of CNL; B4 The protrusion retracted immediately after the treatment of low-temperature plasma nucleoplasty.

4.術(shù)后處理

兩組病人術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)6 h，均絕對(duì)臥床3天，并關(guān)注病人雙上肢的運(yùn)動(dòng)和感覺情況。常規(guī)于術(shù)后2 h 預(yù)防性使用抗生素，并予脫水、活血化瘀和消炎鎮(zhèn)痛3天。3天后可佩戴頸托下床活動(dòng)。

5.觀察指標(biāo)

（1）VAS 法評(píng)估疼痛：采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)估病人的疼痛程度。0為無痛；1～3為輕微疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。分別于術(shù)前、術(shù)后1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月對(duì)病人的疼痛進(jìn)行評(píng)估。

（2）改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：手術(shù)療效按改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[7]。優(yōu)：癥狀、體征完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，不需服用鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)工作、生活無影響；可：病人部分癥狀消失，仍有輕度肢體麻術(shù)、疼痛癥狀，活動(dòng)受限，需服用非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)，影響工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重，需進(jìn)一步治療。于術(shù)后6個(gè)月行手術(shù)療效的評(píng)估。

（3）術(shù)后平均住院日：從手術(shù)當(dāng)日開始（第l天）至病人出院當(dāng)日的住院天數(shù)。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

A、B兩組病人均在CT引導(dǎo)下順利完成相應(yīng)的手術(shù)治療。兩組病人治療過程中均無神經(jīng)、脊髓和大血管的損傷，未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。兩組病人在治療后1天、1周、1月、3月和6月的VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著下降(P＜0.01)。但與A組比較，B組術(shù)后1天和1周VAS評(píng)分下降更為顯著，病人疼痛明顯緩解；而部分A組病人術(shù)后1天和1周甚至出現(xiàn)了疼痛加重（見圖2）。A組病人術(shù)后平均住院日為4.9±1.8天，B組病人術(shù)后平均住院日為3.7±1.0天，B組術(shù)后平均住院日顯著低于A組(P＜0.01)。術(shù)后6月A、B兩組治療的優(yōu)良率分別為86.2%（56/65例）和83.1%（54/65例），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表1）。

討 論

頸椎間盤突出癥的傳統(tǒng)開放手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大，往往加重脊柱不穩(wěn)或產(chǎn)生神經(jīng)、脊髓損傷等并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，因此大多病人難以接受[8]。隨著微創(chuàng)介入治療技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)先后開展了膠原酶溶解術(shù)和低溫等離子髓核消融術(shù)等方式治療頸椎間盤突出癥。此類技術(shù)因其操作簡(jiǎn)單、損傷小、療效肯定，臨床已廣泛應(yīng)用[1～5,8,9]。

膠原酶能夠溶解以膠原蛋白為主要成分的髓核，使突出的髓核減小或消失，解除對(duì)神經(jīng)組織的壓迫[10]。膠原酶溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥已被證明具有確切療效[2,5,11]。但多年的臨床實(shí)踐表明，椎管內(nèi)注射膠原酶，部分病人在髓核溶解的高壓期往往加重根性神經(jīng)痛，甚至可能造成神經(jīng)根或脊髓的壓迫損傷，而盤內(nèi)注射膠原酶尤甚[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膠原酶導(dǎo)致髓核組織腫脹致椎間盤內(nèi)壓力升高是疼痛反應(yīng)的主要原因，另外膠原蛋白分解產(chǎn)生的刺激性化學(xué)物質(zhì)及膠原酶可能導(dǎo)致的終板炎或許也參與了術(shù)后疼痛加重的過程[2,12]。本研究，A組65例病人行膠原酶溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥，隨訪半年，VAS評(píng)分由術(shù)前的6.38±1.23降至1.65±1.10，絕大部分病人癥狀明顯緩解或消失，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到了86.15%。說明膠原酶溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥效果確切。但研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1天和術(shù)后1周病人VAS評(píng)分仍高達(dá)4.63±1.31和4.18±1.51，多數(shù)病人疼痛影響睡眠，病人仍需要靜脈或口服使用鎮(zhèn)痛藥物，病人術(shù)后主觀感受較差，情緒波動(dòng)明顯，需要醫(yī)生反復(fù)解釋、安撫。至術(shù)后一月方逐漸緩解。

圖2 兩組病人治療前后VAS評(píng)分的比較(±SD)**P＜0.01，A組與治療前相比；##P＜0.01，B組與治療前相比；$$P＜0.01，B組與A組比較Fig.2 Comparison of VAS scores between two groups(±SD)**P＜0.01, compared with preoperation in group A;##P＜0.01, compared with preoperation in group B;$$P＜0.01, group B compared with group A.

表1 術(shù)后6月兩組治療結(jié)果比較(n =65)Table 1 Comparison of the clinical efficacy between two groups after 6 months(n =65)

低溫等離子髓核消融術(shù)是利用等離子體中的帶電粒子撞擊髓核組織細(xì)胞間的分子鍵，使其斷裂變?yōu)樵胤肿雍偷头肿託怏w，從而去除部分髓核組織；再利用70℃的熱鄒縮技術(shù)，使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化，縮小頸椎間盤的體積，降低頸椎間盤內(nèi)壓力。頸椎間盤在纖維環(huán)張力及周圍韌帶的擠壓下部分或全部回納，從而解除或緩解頸椎間盤對(duì)神經(jīng)根及頸椎間盤周圍痛覺感受器的刺激[13]。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)低溫等離子髓核消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥安全、有效[14,15]。本研究B組65例病人采用該手術(shù)方式治療，隨訪半年，VAS評(píng)分由術(shù)前的6.26±1.14降至1.82±1.42，同樣絕大部分病人癥狀得到有效緩解，手術(shù)優(yōu)良率為83.08%，與A組比較優(yōu)良率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)。更為重要的是，A組病人術(shù)中注射了利多卡因和復(fù)發(fā)倍他米松，B組病人雖未在術(shù)中注射消炎鎮(zhèn)痛液，但術(shù)后第一天VAS評(píng)分較A組即大幅下降到2.92±1.34，隨著時(shí)間推移，VAS評(píng)分逐漸下降。B組病人術(shù)后第一天和術(shù)后一周VAS評(píng)分與A組同期比較，下降顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。大多病人術(shù)后疼痛即刻緩解，術(shù)后住院日較A組病人也明顯縮短。

本研究表明，低溫等離子髓核消融術(shù)與膠原酶溶解術(shù)均能有效治療頸椎間盤突出癥，但低溫等離子髓核消融術(shù)能迅速緩解疼痛，病人痛苦少。鑒于膠原酶溶解術(shù)后較多病人出現(xiàn)疼痛加重，我科室已基本采用低溫等離子髓核消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥。低溫等離子髓核消融術(shù)是經(jīng)前路穿刺，在CT引導(dǎo)下，安全、可靠，且整個(gè)椎間盤后部均在手術(shù)操作的扇形區(qū)域內(nèi)，可以直接針對(duì)突出部位的髓核組織消融、熱凝，而對(duì)頸椎的骨性結(jié)構(gòu)本身不造成任何破壞，對(duì)后縱韌帶、纖維環(huán)后部等幾乎無影響。且無論頸椎間盤纖維環(huán)完整與否，均可采用該手術(shù)方式，而研究表明纖維環(huán)完整情況下膠原酶卻難以進(jìn)入椎間盤內(nèi)[2]。當(dāng)然對(duì)于纖維環(huán)破裂，突出髓核較大的病人，低溫等離子髓核消融術(shù)效果欠佳， 但此類病人目前也很少采用膠原酶溶解術(shù)治療而多采用內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)[16]。

綜上所述，低溫等離子髓核消融術(shù)和膠原酶溶解術(shù)均能有效治療頸椎間盤突出癥，遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但低溫等離子髓核消融術(shù)更能有效緩解術(shù)后1周內(nèi)病人的疼痛。