西北地區(qū)三甲醫(yī)院2015～2017年疼痛科住院病人疾病譜特征數(shù)據(jù)分析*

段寶霖 馬 濤 李建勛 毛元蓉 黎 環(huán) 杜昱蕾 滕春霞 張潤彤

（1青海省人民醫(yī)院疼痛科，西寧810007；2中衛(wèi)云醫(yī)療數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用技術(shù)研究院，北京100055；3北京交通大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院，北京100044）

疼痛科是診治慢性疼痛為主的臨床?？?，2007年衛(wèi)生部發(fā)文要求二級以上醫(yī)院設(shè)立“疼痛科”，2016年，國家衛(wèi)生計生委頒發(fā)的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）》中首次將疼痛科納入一級臨床醫(yī)學(xué)?？?，明確規(guī)定了三級醫(yī)院疼痛科應(yīng)具有的診治能力及關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)。然而，疼痛科也是一個年輕的臨床專科，本身的學(xué)科建設(shè)也亟待加強[1]。目前尚無大樣本數(shù)據(jù)關(guān)于我國各級醫(yī)院疼痛科診療服務(wù)能力的報道，亦不能通過實時數(shù)據(jù)監(jiān)控疼痛科的疑難病種、關(guān)鍵治療技術(shù)的實施情況與質(zhì)量。因此，本研究首次應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段對西北地區(qū)7家三甲醫(yī)院2015～2017年的疼痛科出院病人病案首頁數(shù)據(jù)進行分析，初步評價西北地區(qū)尤其是青海省三級醫(yī)院疼痛科診療服務(wù)能力以及住院病人的臨床流行病學(xué)特征。

方 法

1.數(shù)據(jù)來源

全面檢索中衛(wèi)云醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺上報數(shù)據(jù)的西北五省區(qū)三甲綜合醫(yī)院數(shù)據(jù)。在上報數(shù)據(jù)的西北地區(qū)22家三甲綜合醫(yī)院中，以出院科室代碼為“27”進行檢索查詢，再根據(jù)填寫規(guī)范、上報完整的選取原則，最終篩選出西北地區(qū)的7家三甲醫(yī)院，其中包含青海省3家醫(yī)院，新疆維吾爾自治區(qū)2家醫(yī)院，甘肅省、寧夏回族自治區(qū)各1家醫(yī)院。并確定這7家三甲醫(yī)院2015年1月至2017年12月疼痛科所有出院病人的病案首頁數(shù)據(jù)為研究對象，共8 485人次。

2.研究方法

（1）數(shù)據(jù)預(yù)處理

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過去重及標準化處理，并排除無效數(shù)據(jù)。

（2）數(shù)據(jù)檢測

應(yīng)用課題組研發(fā)的病案首頁質(zhì)量檢測系統(tǒng)，對所有疼痛科出院病人232個字段從完整性、標準性和規(guī)范性，對照2016年版《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（以下簡稱病案首頁規(guī)范）[2]和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）》（以下簡稱病案首頁質(zhì)控指標）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]24號）[3]修正檢測指標，進行逐項檢測，選取相對完整的數(shù)據(jù)資料。經(jīng)過病案首頁數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)（國家版權(quán)局計算機軟件著作權(quán)登記證書0744125號）完成，所有數(shù)據(jù)均經(jīng)整理、清洗、篩選、異常值檢測等處理，盡可能使數(shù)據(jù)結(jié)果能夠反映出真實情況。

（3）相關(guān)標準

本研究的病種及手術(shù)編碼標準采用國際疾病分類(ICD-10)編碼亞目種類和ICD-9-CM-3細目編碼，以主要診斷的ICD-10亞目編碼對醫(yī)院收治的疼痛科病種進行統(tǒng)計分析。指標設(shè)置根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》[4]、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011版）》[5]，疑難病種及關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)標準參考《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016版）》[6]等相關(guān)文件中疼痛科有關(guān)內(nèi)容。

（4）數(shù)據(jù)分析

由北京中衛(wèi)云醫(yī)療數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用技術(shù)研究院開發(fā)的中衛(wèi)云醫(yī)療數(shù)據(jù)服務(wù)平臺完成統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

1.數(shù)據(jù)量

7家醫(yī)院2015～2017年疼痛科住院病人總數(shù)8 485人次，占總住院病人的0.82%。進一步分析顯示，青海省3家醫(yī)院疼痛科出院病人占比明顯高于西北其他4家醫(yī)院（見表1）。

2.病人入院途徑

3年間7家醫(yī)院疼痛科住院病人中，入院途徑中門診占85.86%，急診占12.6%。青海省疼痛科病人中，73.04%經(jīng)門診入院，24.3%經(jīng)急診入院，0.29%經(jīng)轉(zhuǎn)院，2.08%經(jīng)其他途徑入院。值得關(guān)注的是，尚有0.29%入院途徑填報為空白，說明青海省疼痛科住院病人首頁填報質(zhì)量亟待提高。西北其他省區(qū)疼痛科病人中，98.07%經(jīng)門診入院，僅1.45%經(jīng)急診入院，0.28%經(jīng)轉(zhuǎn)院，0.2%經(jīng)其他途徑入院。

3.人口學(xué)特征

（1）性別分布

8 485例住院病人中女性多于男性。青海省3家醫(yī)院疼痛科收治病人男性占40.36%，女性占59.64%；其他4家醫(yī)院疼痛科病人男性占38.53%，女性占61.47%（見圖1）。

（2）年齡分布

2015～2017三年期間，7家醫(yī)院疼痛科住院病人的年齡集中分布于40～80歲，且其中50～60歲占比最高，為23%。其次是61～70歲和71～80歲組，占比均為21%。青海省3家醫(yī)院的疼痛科病人年齡分布規(guī)律與西北其他4家醫(yī)院基本相當（見圖2）。

4.疾病譜分析

（1）覆蓋病種數(shù)量

青海省疼痛科出院病人覆蓋病種數(shù)量的3年平均值為90種，其他4家醫(yī)院3年平均值為78種。其中青海省人民醫(yī)院2017年疼痛科覆蓋病種數(shù)量達到121種，在7家醫(yī)院中覆蓋病種數(shù)最高。

（2）疑難病種診治覆蓋率

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）》[6]，疼痛科疑難病種診治有9項基本標準、7項推薦標準。7家醫(yī)院中，疑難病種診治標準覆蓋率最高值為64.71%；青海省3家醫(yī)院中，覆蓋率最高值為青海省人民醫(yī)院58.82%。青海省與其他4家醫(yī)院疑難病種診治標準覆蓋率均為47.06%。

表1 西北地區(qū)7家醫(yī)院疼痛科出院病人數(shù)量Table 1 The amounts of patients discharged from the pain departments of 7 hospitals in northwestern China

圖1 西北地區(qū)7家醫(yī)院2015～2017年疼痛科病人性別Fig.1 The sex of patients in the pain department of 7 hospitals in northwestern China from 2015 to 2017

圖2 西北地區(qū)7家醫(yī)院2015～2017年疼痛科病人年齡Fig.2 The ages of patients in the pain department of 7 hospitals in northwestern China from 2015 to 2017

（3）主要病種分析

西北地區(qū)7家醫(yī)院疼痛科出院人次排名前五位的病種分別為腰椎間盤突出、帶狀皰疹性神經(jīng)痛、全身性骨關(guān)節(jié)炎、脊椎源性痛綜合征、骨質(zhì)疏松。青海省的前五位病種和其他省區(qū)前五位病種分別見表2、表3?？梢钥闯?，脊柱相關(guān)退行性病變和帶狀皰疹后神經(jīng)痛是西北地區(qū)疼痛科收治的主要病種，青海省3家醫(yī)院收治病種相對西北其他4家醫(yī)院更為集中，腰椎間盤突出居首位。

（4）疑難病種診治能力

按《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）》有關(guān)疼痛科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)中疑難病種診治標準要求[6]，西北地區(qū)7家三甲醫(yī)院疼痛科收治疑難病種的前五位分別為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（803例）、強直性脊柱炎（239例）、三叉神經(jīng)痛（208例）、癌性疼痛（190例）、頸源性頭痛（166例）。進一步按地區(qū)分析，疑難病種疾病譜總體情況大致相同。青海省居前五位的疑難病種為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（323例）、癌性疼痛（127例）、頸源性頭痛（121例）、三叉神經(jīng)痛（111例）、強直性脊柱炎（107例）。其他省區(qū)居前五位的疑難病種為帶狀皰疹性神經(jīng)痛（480例）、強直性脊柱炎（132例）、三叉神經(jīng)痛（97例）、癌性疼痛（63例）、頸源性頭痛（45例）。

5.醫(yī)療綜合能力

住院日、平均住院費用、病死率、藥占比和耗材占比等是體現(xiàn)一個醫(yī)院及一個專科醫(yī)療綜合能力的重要指標，由于疼痛科收治均為慢性疼痛疾病，幾無重返手術(shù)和短期內(nèi)再住院情況，故本文未對體現(xiàn)醫(yī)療安全的重返類指標進行分析。結(jié)果提示，青海省3家醫(yī)院的平均住院日、平均住院費用高于西北其他4家醫(yī)院，而藥占比、耗材比、病死率均明顯低于西北其他4家醫(yī)院（見表4）。

6.手術(shù)與操作分析

（1）覆蓋術(shù)種

手術(shù)與操作以ICD-9-CM-3細目編碼了解7家醫(yī)院手術(shù)與操作技術(shù)情況，評估治療能力。在手術(shù)操作填報完整的數(shù)據(jù)中，清除少量與疼痛診療無關(guān)的手術(shù)操作（如胃鏡檢查、腹膜活檢等），對1403項有效數(shù)據(jù)進行分析。

表2 2015～2017年青海省3家醫(yī)院疼痛科病種數(shù)量Table 2 The numbers of pain diseases in 3 hospitals in Qinghai province from 2015 to 2017

表3 2015～2017年西北其他4家醫(yī)院疼痛科病種數(shù)量Table 3 The numbers of pain diseases in 4 hospitals in other provinces of northwestern China from 2015 to 2017

表4 西北地區(qū)7家醫(yī)院疼痛科2015～2017年醫(yī)療綜合能力Table 4 The comprehensive medical capacity of the pain department of 7 hospitals in northwestern China 2015 to 2017

青海省疼痛科3年中進行的與疼痛診療有關(guān)的手術(shù)操作共有34項1 007例（見圖3），數(shù)量最多的為選擇性神經(jīng)根阻滯、脊髓神經(jīng)根粘連松解術(shù)，共占青海省3家醫(yī)院疼痛科手術(shù)總量的19.66%。其他省區(qū)疼痛科3年中進行的手術(shù)操作有30項396例（見圖4），其中數(shù)量最多的為椎間盤射頻消融術(shù)、脊神經(jīng)根射頻消融術(shù)，占西北其他4家醫(yī)院疼痛科手術(shù)總量的58.84%。

進一步分析手術(shù)級別，青海省三級手術(shù)占39.25%，二級手術(shù)占32.24%；其他省三級手術(shù)占比71.64%，一級手術(shù)占比20.4%，而二級手術(shù)、四級手術(shù)占比很少（見圖5）。

（2）關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)分析

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）》[6]，三級醫(yī)院疼痛科應(yīng)開展的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)有5項基本標準，7項推薦標準。本次分析的7家醫(yī)院疼痛科近3年開展了基本標準中4項關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)，僅等離子技術(shù)未曾開展，覆蓋率達到80%；推薦標準中開展了椎間盤化學(xué)溶解術(shù)、椎間盤切吸術(shù)2項，覆蓋率為28.57%。青海省3家醫(yī)院與其他4家醫(yī)院比較，關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)覆蓋率相同，但絕大部分技術(shù)開展例數(shù)較多（見表5）。

（3）疑難病種和關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)關(guān)聯(lián)分析

從西北地區(qū)7家三甲醫(yī)院疼痛科收治病種中，選擇出院人次及手術(shù)操作較多的3類疾?。ㄑ当P突出癥、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛）進行分析。

腰椎間盤突出癥是西北地區(qū)尤其是青海省3家醫(yī)院疼痛科收治最多的疾病，同時也是應(yīng)用手術(shù)操作最多的疾病，其手術(shù)操作數(shù)量占整體的46.61%。3年來，青海省3家醫(yī)院疼痛科針對腰椎間盤突出共開展手術(shù)操作16項447例，其中居前3位的分別是椎間盤射頻消融術(shù)、椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)、脊髓神經(jīng)根粘連松解術(shù)。而西北地區(qū)其他4家醫(yī)院疼痛科針對腰椎間盤突出共開展手術(shù)操作13項177例，其中開展較多的前3位手術(shù)是椎間盤射頻消融術(shù)、脊神經(jīng)根射頻消融術(shù)、椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)。

按照疑難重癥診治服務(wù)標準，帶狀皰疹后神經(jīng)痛和三叉神經(jīng)痛兩類疾病應(yīng)用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)進行手術(shù)操作相對較多[7]。3年中，青海省3家醫(yī)院疼痛科針對帶狀皰疹后神經(jīng)痛共進行了70例手術(shù)操作，其中采用最多的技術(shù)分別為選擇性神經(jīng)阻滯技術(shù)（30例）、脊髓電刺激電極置入術(shù)（19例）和椎管內(nèi)注射封閉（7例）；而針對三叉神經(jīng)痛開展67例手術(shù)操作，主要以開展三叉神經(jīng)射頻消融術(shù)（61例）為主。

圖3 2015～2017年青海省3家醫(yī)院疼痛科手術(shù)與操作Fig.3 The surgeries and operations of pain departments in 3 hospitals in Qinghai province from 2015 to 2017

圖4 2015～2017年西北其他4家醫(yī)院疼痛科手術(shù)與操作Fig.4 The surgeries and operations of pain departments in 4 hospitals in other provinces of northwestern China from 2015 to 2017

西北地區(qū)其他4家醫(yī)院疼痛科3年間對帶狀皰疹后神經(jīng)痛共進行了18例手術(shù)操作，其中以脊神經(jīng)根射頻消融術(shù)、肋間神經(jīng)根射頻消融術(shù)為主；同時對三叉神經(jīng)痛開展56例手術(shù)操作，其中三叉神經(jīng)射頻消融術(shù)（51例）。

表5 2015～2017年西北地區(qū)7家三甲醫(yī)院疼痛科關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)Table 5 The iatrotechnics of pain department of 7 Grade ⅢA hospitals in northwestern China from 2015 to 2017

討 論

1.用數(shù)據(jù)評價促進疼痛學(xué)科的整體水平提升

本研究應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段首次對區(qū)域性三甲醫(yī)院近年慢性疼痛的診療水平進行評價與分析，采用數(shù)據(jù)平臺收集的西北五省區(qū)部分三甲醫(yī)院住院病人病案首頁的數(shù)據(jù)進行深度挖掘，對青海省3家醫(yī)院和西北地區(qū)其他4家醫(yī)院的疼痛科疑難病種及關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)的開展情況進行比較分析，獲得真實的研究結(jié)果，初步了解了西北地區(qū)尤其是青海省疼痛科的發(fā)展現(xiàn)狀及診療能力，對落實三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南疼痛科建設(shè)標準，帶動分級診療網(wǎng)絡(luò)，奠定了初步基礎(chǔ)。

本研究中的數(shù)據(jù)來自于西北地區(qū)規(guī)模相當?shù)?家三甲綜合醫(yī)院疼痛科，這7家醫(yī)院多為省級醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，其數(shù)據(jù)來源真實可靠，具有一定的代表性，基本能夠反映出當?shù)靥弁纯频慕ㄔO(shè)和診療的部分情況。但是在研究中也發(fā)現(xiàn)，由于部分疼痛科病案首頁填報不規(guī)范、科室代碼、醫(yī)師姓名或其他關(guān)鍵字段內(nèi)容缺如，導(dǎo)致部分醫(yī)院通過平臺直報的疼痛科首頁數(shù)據(jù)無法使用。由此可見，為了更好地管理并利用相關(guān)數(shù)據(jù)來準確有效地評價疼痛科診療工作的業(yè)務(wù)水平、服務(wù)能力，進一步完善病案首頁填報質(zhì)量，并建立省域的疼痛科綜合管理的數(shù)據(jù)平臺的工作迫在眉睫。

2.西北地區(qū)疼痛科診療服務(wù)能力評價

西北地區(qū)地處高原，慢性疼痛病人的群體大。其中青海省疼痛科建設(shè)已初具規(guī)模，目前已有33家醫(yī)院開設(shè)疼痛科門診，27家醫(yī)院開設(shè)疼痛科病房，總床位數(shù)350張。但其整體情況仍需繼續(xù)提升[8]。

（1）整體概況

從疼痛科出院人次數(shù)量及占比來看，青海省疼痛科雖然起步較晚，但發(fā)展勢頭較好。青海省3家醫(yī)院疼痛科收治病種最多的前5種疾病多與脊椎疾病有關(guān)[9～11]，考慮為青海省地處高原地區(qū)，天氣寒冷，地域特點導(dǎo)致慢性脊椎疼痛的病人群體數(shù)量較多[12]。

（2）醫(yī)療綜合能力

青海省3家醫(yī)院疼痛科3年間出院病人的覆蓋病種數(shù)量明顯高于西北地區(qū)其他4家醫(yī)院，疑難病種診治標準覆蓋率與其他4家醫(yī)院相同，手術(shù)操作數(shù)量明顯高于其他4家醫(yī)院。說明青海省疼痛科醫(yī)療服務(wù)能力優(yōu)于鄰近地區(qū)。而數(shù)據(jù)顯示，青海省3家醫(yī)院疼痛科平均住院日、平均住院費用高于西北地區(qū)其他4家醫(yī)院，可能與手術(shù)操作較多，癌痛病人多有關(guān)。藥占比、耗材比、病死率這3項指標均明顯較低，說明青海省疼痛科對于病人的藥費、耗材控制得相對較好。

（3）診療能力特點

疼痛學(xué)科是一個醫(yī)學(xué)邊緣性學(xué)科，與多學(xué)科關(guān)系緊密，相互滲透[13,14]。隨著時代的進步，單靠藥物應(yīng)用、神經(jīng)阻滯等傳統(tǒng)的治療手段已不能滿足廣大慢性疼痛病人的迫切需要。日新月異的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)介入手術(shù)已成為大勢所趨。數(shù)據(jù)顯示，3年間西北地區(qū)7家醫(yī)院進行了疼痛診療手術(shù)操作的人次占疼痛科所有人次的19.28%，但青海省3家醫(yī)院疼痛科該項數(shù)據(jù)為30.89%。說明與鄰近地區(qū)相比，青海省疼痛科診療活動中手術(shù)操作應(yīng)用的普及度較高。青海省3家醫(yī)院疼痛科手術(shù)操作中，各級手術(shù)占比合理，三級手術(shù)雖少于其他4家醫(yī)院，但四級手術(shù)明顯多于其他4家醫(yī)院，說明青海省疼痛科手術(shù)開展全面，而且對部分高難度、高風(fēng)險的復(fù)雜手術(shù)操作也有能力實施。根據(jù)《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南》[6]，青海省疼痛科對關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)基本標準覆蓋率較高，但推薦標準中僅能覆蓋2項。據(jù)了解到的實際情況，青海省疼痛科實際已開展推薦標準中的臭氧注射術(shù)及銀質(zhì)針治療、等離子技術(shù)，但因無對應(yīng)收費項目，故在病案首頁數(shù)據(jù)中未有體現(xiàn)。與西北其他4家醫(yī)院比較，青海省疼痛科對符合關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)標準的手術(shù)操作已開展的例數(shù)較多，且分布均勻，再一次證明了青海省疼痛科診療能力發(fā)展均衡全面，基礎(chǔ)扎實。個別先進技術(shù)已形成了區(qū)域內(nèi)領(lǐng)先地位，比如脊髓電刺激電極置入術(shù)，對于部分慢性頑固性疼痛病人具有很好的效果，且無藥物的毒副作用[15～17]。在西北地區(qū)，該技術(shù)3年間已經(jīng)進行了18例，全部由青海省人民醫(yī)院疼痛科完成。

綜上所述，西北地區(qū)7家三甲醫(yī)院疼痛科住院病人病種覆蓋率、關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)基本標準覆蓋率均較高，但疑難病種及關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)推薦標準覆蓋率較低。青海省3家醫(yī)院疼痛科的上述指標略好于其他省區(qū)的4家醫(yī)院。本研究通過客觀的數(shù)據(jù)分析，真實地反映出西北地區(qū)青海省三甲醫(yī)院疼痛科的醫(yī)療服務(wù)能力、技術(shù)水平等情況，為西北地區(qū)疼痛科規(guī)劃發(fā)展提供了參考依據(jù)。