瘢痕切除聯(lián)合中厚皮移植整形手術(shù)對(duì)深Ⅱ度燒傷愈合后瘢痕畸形患者關(guān)節(jié)功能的療效

王晨曉，張繼仁，賈巍偉

（濟(jì)源市人民醫(yī)院，河南 濟(jì)源，459000）

深Ⅱ度燒傷損傷深達(dá)真皮層，患者創(chuàng)面主要依靠燒傷區(qū)及創(chuàng)面邊沿的殘余表皮長(zhǎng)出新表皮進(jìn)行愈合后的美容修復(fù)，當(dāng)壞死組織持續(xù)存在時(shí)，將造成創(chuàng)面局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，局部組織受損進(jìn)而造成修復(fù)速度較緩慢，形成瘢痕畸形，影響患者關(guān)節(jié)功能及局部美觀，給患者的生活中質(zhì)量造成一定的影響[1-2]。常規(guī)治療僅采用換藥治療，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者預(yù)后常出現(xiàn)瘢痕攣縮及畸形，造成生理性功能障礙[3]。在最佳時(shí)機(jī)實(shí)施科學(xué)的整形手術(shù)可有效改善瘢痕攣縮，減少畸形的發(fā)生，并恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，近年來(lái)在燒傷后瘢痕攣縮畸形修復(fù)治療廣泛應(yīng)用中厚皮移植整形技術(shù)，療效可靠。本次試驗(yàn)研究，瘢痕切除聯(lián)合中厚皮移植整形手術(shù)對(duì)深Ⅱ度燒傷愈合后瘢痕畸形患者關(guān)節(jié)功能的療效，為臨床有效提高深Ⅱ度燒傷患者的關(guān)節(jié)功能提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.2 一般資料

選擇50例于2016年2月至2017年2月來(lái)濟(jì)源市人民醫(yī)院就診的深Ⅱ度燒傷愈合后瘢痕畸形患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=25例）和觀察組（n=25例）。對(duì)照組：男15例，女10例；年齡20～40歲，平均（30.24±1.25）歲；TBSA60～100%，平均（80.25±2.35）%；關(guān)節(jié)數(shù)40；燒傷原因：7例火焰燒傷、4例熱壓傷、9例熱液燙傷、5例電燒傷；瘢痕部位：14例手部、9例肘部、7例肩部、10例膝部。觀察組：男13例，女12例；年齡21～40歲，平均（30.28±1.35）歲；TBSA61～100%，平均（80.35±2.25）%；關(guān)節(jié)數(shù)44；燒傷原因：7例火焰燒傷、5例熱壓傷、8例熱液燙傷、5例電燒傷；瘢痕部位：20例手部、9例肘部、4例肩部、11例膝部。對(duì)比兩組的組間資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且通過(guò)濟(jì)源市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)我院確診為深Ⅱ度燒傷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《燒傷外科學(xué)高級(jí)教程》[4]；②預(yù)后創(chuàng)面形成瘢痕畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神性相關(guān)疾病，治療及護(hù)理依從性較差者；②中途退出試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用功能鍛煉聯(lián)合常規(guī)瘢痕切除術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)用復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20150555，生產(chǎn)廠家：Merz Pharmaceuticals GmbH），一日3～4次，涂抹創(chuàng)面。注意換藥前，充分暴露創(chuàng)面，將液化物及殘留在創(chuàng)面上的藥物拭去。加彈力繃帶或彈力套加壓包扎，對(duì)瘢痕每天24小時(shí)持續(xù)加壓包扎，抗瘢痕治療需要持續(xù)6～8個(gè)月。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施瘢痕切除聯(lián)合中厚皮移植整形術(shù)，具體如下：①瘢痕切除術(shù)：初期的瘢痕切除術(shù)于患者創(chuàng)面愈合的3周之后進(jìn)行，充分松解粘連。②中厚皮移植整形手術(shù)：準(zhǔn)確測(cè)量創(chuàng)面，便于受區(qū)取皮。根據(jù)受區(qū)大小及形狀，選取適宜的脫細(xì)胞異體真皮或自體中厚皮片，創(chuàng)緣與皮瓣緣采取定點(diǎn)間斷縫合的方式固定，采用電凝止血。③加壓包扎：術(shù)后加壓包扎10～12天，注意手術(shù)全過(guò)程保持無(wú)菌技術(shù)的操作，避免損傷血管及神經(jīng)，避免暴露骨骼及肌腱。必要時(shí)利用外用支具支撐患者關(guān)節(jié)及創(chuàng)面的穩(wěn)定性。

1.4 觀察指標(biāo)

①評(píng)估兩組的臨床總有效率[5]：痊愈；瘢痕組織變平、質(zhì)軟，并與周圍皮膚銜接正常，患處無(wú)瘙癢、疼痛、畸形等表現(xiàn)；顯效：瘢痕組織外觀得到明顯改觀，但仍存在影響，與周圍皮膚銜接不正常，厚度小于2mm，患處有輕度瘙癢、疼痛及一定程度的功能障礙等表現(xiàn)；無(wú)效：瘢痕組織無(wú)變化，患處不良表現(xiàn)未得到改善。總有效=（痊愈顯效）/總例數(shù)×100%。②評(píng)估術(shù)后一年兩組的關(guān)節(jié)恢復(fù)情況：優(yōu)：患肢關(guān)節(jié)功能無(wú)障礙、無(wú)畸形；良：患肢關(guān)節(jié)功能障礙及畸形均得到明顯改善；差：患肢關(guān)節(jié)功能障礙及畸形無(wú)任何改善。③評(píng)估術(shù)后一年兩組治療滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 評(píng)估兩組的臨床總有效率

治療后觀察組的總有效為100.00%，高于對(duì)照組的76.00%（P＜0.05），見表1。

2.2 評(píng)估術(shù)后一年兩組的關(guān)節(jié)恢復(fù)情況

術(shù)后一年觀察組的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 評(píng)估術(shù)后一年兩組治療滿意率

術(shù)后一年觀察組對(duì)治療的滿意率（96.00%）高于對(duì)照組（76.00%）（P＜0.05），見表3。

表1 評(píng)估兩組的臨床總有效率 [例（%）]

表2 評(píng)估術(shù)后一年兩組的關(guān)節(jié)恢復(fù)情況 [例（%）]

表3 評(píng)估術(shù)后一年兩組治療滿意率 [例（%）]

3 討 論

燒傷是醫(yī)院常見的創(chuàng)傷性外科疾病，根據(jù)深度可分為多種類型，深Ⅱ度燒傷屬于重度燒傷，損傷可至真皮層，創(chuàng)面較深，愈合緩慢，并遺留較大的瘢痕，燒傷區(qū)的皮膚變形不僅影響患者的局部美觀，對(duì)關(guān)節(jié)功能也有一定的損害，科學(xué)的修復(fù)治療對(duì)皮膚美觀及關(guān)節(jié)功能具有重要意義[6-8]。修復(fù)治療的關(guān)鍵在于加快關(guān)節(jié)恢復(fù)速度，減弱燒傷帶來(lái)的疼痛及最大限度的保證完整切除創(chuàng)面瘢痕，對(duì)創(chuàng)面的修復(fù)采取瘢痕切除聯(lián)合移植整形術(shù)，同時(shí)妥善加壓、包扎固定，配合后續(xù)康復(fù)治療及功能鍛煉，對(duì)畸形的程度改善及預(yù)后康復(fù)極其重要[9]。本次試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組的總有效為100.00%，高于對(duì)照組的76.00%（P＜0.05）；術(shù)后一年觀察組的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后一年觀察組對(duì)治療的滿意率（96.00%）高于對(duì)照組（76.00%）（P＜0.05），表明，瘢痕切除聯(lián)合中厚皮移植整形手術(shù)可有效改善臨床治療的總有效及燒傷關(guān)節(jié)功能，患者預(yù)后滿意。究其原因，移植整形手術(shù)治療可增加創(chuàng)面的血液循環(huán)，增生毛細(xì)血管，擴(kuò)張細(xì)動(dòng)脈，增強(qiáng)細(xì)胞活力，使創(chuàng)面的恢復(fù)時(shí)間縮短，減少治療時(shí)間，同時(shí)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能及活性，對(duì)修復(fù)細(xì)胞的增殖起促進(jìn)作用，提高植皮存活幾率，加速創(chuàng)面的愈合[10]。由于燒傷愈合后的瘢痕組織形成畸形的過(guò)程較復(fù)雜，故對(duì)其實(shí)施整形修復(fù)的手術(shù)也具有困難性。結(jié)合瘢痕位置以及燒傷部位，在瘢痕生長(zhǎng)初期實(shí)施瘢痕切除手術(shù)，選擇切口長(zhǎng)度＞5cm（手指部位＞指關(guān)節(jié)中部），充分松解愈合后基底部[11]。深度燒傷由于愈合后的畸形面積大或部位多，可供修復(fù)的皮膚來(lái)源不多，阻礙整形修復(fù)手術(shù)[12]。該方面的整形手術(shù)與普通整形手術(shù)具有相似之處，也有其特殊之處，對(duì)手術(shù)者的具有較高的要求，手術(shù)可供選擇的方法具有多樣性，選擇性較強(qiáng)。對(duì)修復(fù)創(chuàng)面的外觀也包括重建關(guān)節(jié)功能是愈合后期整形修復(fù)的目的，外觀的修復(fù)是功能重建的重要前提，但臨床有時(shí)候不能兼得二者，在修復(fù)時(shí)需根據(jù)患者的臨床實(shí)際情況選擇最佳治療措施。

綜上，采用瘢痕切除聯(lián)合中厚皮移植整形手術(shù)治療深Ⅱ度燒傷愈合后瘢痕畸形患者，可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善皮膚外觀，促進(jìn)臨床療效的提高，值得在臨床推廣。