富血小板血漿結(jié)合自體脂肪移植在面部凹陷填充中的應(yīng)用及安全性分析

李榮興， 葉清愛(ài) ，黎秋生 ，林 宙 ，溫裕慶

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 燒傷整形醫(yī)療美容科，福建 龍巖，364000 2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院血透室，福建 龍巖，364000）

面部凹陷屬臨床常見(jiàn)的一種面部畸形，導(dǎo)致面部凹陷的因素較多，如外傷、面部發(fā)育不良、病理性、生理性等原因均會(huì)造成面部凹陷發(fā)生。目前，臨床針對(duì)面部凹陷畸形的治療多以手術(shù)為主，所采用的材料也較多，如透明質(zhì)酸、聚四氟乙烯膨體、硅膠假體、自體脂肪等[1-2]。由于，假體材料因臨床并發(fā)癥發(fā)生率較高而在使用中也受到了諸多限制，而自體脂肪則較其他材料更具安全性、可靠性，且來(lái)源方便，塑形效果也更自然，進(jìn)而也受到學(xué)界及面部凹陷患者的青睞[3]。研究發(fā)現(xiàn)：富血小板血漿（PRP）PRP富含血小板，且含大量生長(zhǎng)因子，可有效促進(jìn)細(xì)胞增殖，促進(jìn)膠原蛋白生長(zhǎng)、傷口愈合等作用[4]。也有學(xué)者提出：PRP內(nèi)富含的血漿營(yíng)養(yǎng)成分還可以為自體脂肪移植提供早期的存活營(yíng)養(yǎng)，且可以有效促進(jìn)移植脂肪的血管化，并對(duì)提高移植脂肪存活率具有積極的促進(jìn)作用[5]。鑒于此，本文則就富血小板血漿結(jié)合自體脂肪移植在面部凹陷填充中的臨床應(yīng)用效果及安全性進(jìn)行研究，以期為豐富臨床面部凹陷填充治療提供更多的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇筆者單位2016年4月～2017年8月間收治的40例面部凹陷患者為研究資料，年齡20～45歲，平均年齡（34.2±2.1）歲，均為女性；面部凹陷部位：18例為顳部凹陷，8例為額部凹陷，5例為頰部凹陷，5例為鼻唇溝凹陷，4例為眶周凹陷；且均擬選擇大腿根部前外側(cè)或腹部為脂肪抽吸部位。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～45歲者；自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)者。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)既往填充史者；合并其他嚴(yán)重疾病者，如心、肝、腎等系統(tǒng)疾??；精神、智力障礙者；語(yǔ)言表達(dá)障礙者。

1.3 實(shí)驗(yàn)儀器

注射器、離心套管、無(wú)菌手術(shù)刀、注水管、脂肪抽吸管、移植針管、離心機(jī)（上海醫(yī)療器械公司）、低溫冰箱（日本東芝公司）等。

1.4 方 法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 40例患者均于術(shù)進(jìn)行常規(guī)臨床檢查；排除月經(jīng)期；同時(shí)，術(shù)前了解患者術(shù)后意愿，并就面部凹陷部位進(jìn)行術(shù)前各角度拍攝、存檔；準(zhǔn)確評(píng)估治療區(qū)域凹陷部位、范圍、程度，評(píng)估填充量，并準(zhǔn)確標(biāo)記凹陷部位；確定自體脂肪供區(qū)（均選擇兩側(cè)大腿根部，內(nèi)側(cè)），并標(biāo)記吸脂區(qū)。

1.4.2 PRP制備 結(jié)合填充脂肪量抽取患者外周靜脈血（10～20ml），并用真空管（裝有1：10櫞酸葡萄糖溶液抗凝劑）保存。采血結(jié)束后將血樣與抗凝劑充分混合后，進(jìn)行第1次離心（2500r/min離心10min）；離心后，采血管出現(xiàn)明顯分層（上層：貧血小板血漿，中層：血小板濃縮物，下層：細(xì)細(xì)胞），抽取全部上清液，去除紅細(xì)胞，再將抽取的混合液移至另一采血管內(nèi)，進(jìn)行第2次離心（3200r/min，離心8min），離心后也會(huì)出現(xiàn)明顯分層（同第一次離心），抽取上清液棄用，剩余富血小板血漿即PRP，獲取20ml，備用。

1.4.3 自體脂肪制備 40例患者均選取大腿根部?jī)?nèi)側(cè)為本次研究的供脂區(qū)。首先，采用0.9%氯化鈉溶液500ml2%利多卡因20ml1%腎上腺素0.5ml，對(duì)供脂區(qū)予以局部腫脹麻醉。麻醉起效后，采用10ml注射器連接吸脂針，進(jìn)行手動(dòng)吸脂肪。吸脂過(guò)程中，應(yīng)以扇形多部位抽吸為主，勿在同一部位抽吸，避免出現(xiàn)局部脂肪凹凸不平現(xiàn)象發(fā)生。具體抽脂肪量須結(jié)合術(shù)前填充量的評(píng)估結(jié)果來(lái)進(jìn)行。獲取脂肪顆粒后，采用脂肪細(xì)胞離心機(jī)提純（l500r/min，離心2min），只收取離心好的脂肪顆粒的中層，將上層油脂、下層血凝塊及麻醉液體清除，以保障自體脂肪的純凈度。

1.4.4 PRP結(jié)合自體脂肪移植 以1：3的比例將PRP和自體脂肪均勻混合，并將脂肪混合液移至注射器（1ml）中備用。對(duì)面部注射區(qū)常規(guī)消毒，采用神經(jīng)阻滯結(jié)合局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)填充區(qū)域進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理；進(jìn)針部位則盡量選擇隱蔽位置。注射層選擇：（1）額部：選擇皮下及額肌下層；（2）顳部：選擇顳肌淺層；（3）眶周：以深層為主。但在注射過(guò)程中，必須遵循少量注射，以多層次、多點(diǎn)、多隧道原則進(jìn)行；同時(shí)，避免在疏松層注射過(guò)多，以降低注射物活動(dòng)程度，這既可以避免脂肪栓塞發(fā)生，還可以提高填充效果；另外，在注射時(shí)，也要采用一定的注射技巧，如鈍針、退行注射等，以提高填充效果。注射量：注射量則依據(jù)術(shù)前評(píng)估量來(lái)酌情注射。

1.4.5 術(shù)后處理 縫合吸脂區(qū)切口，采用彈力綁帶加壓包扎，并保持5～7d；折線后，穿彈力衣30d。面部受區(qū)針眼可采用紅霉素眼膏涂抹，且合理運(yùn)用抗生素預(yù)防感染（用藥5～7d）；囑患者術(shù)后避免對(duì)填充區(qū)過(guò)度按壓或不正常的按摩，避免沾水；保持吸脂區(qū)、供脂區(qū)清潔干燥。禁食海鮮、辛辣等食品，禁煙酒。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后12個(gè)月時(shí)隨訪，觀察填充效果、滿意度以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)：①滿意：患者對(duì)面部填充外觀、效果非常滿意；②基本滿意：患者對(duì)面部填充外觀、效果稍有輕微偏執(zhí)；③不滿意：患者對(duì)面部填充的外觀、效果期待過(guò)高，而過(guò)度對(duì)輕微缺陷予以夸大。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后滿意度分析

40例面部凹陷患者均對(duì)手術(shù)的外觀效果感到滿意，僅有1例感覺(jué)笑容不自然。

2.2 臨床效果分析

40例面部凹陷患者中，有效34例（85.0%），顯效5例（12.5%），無(wú)效1例（2.5%）；臨床總有效率為97.5%。

2.3 二次填充分析

本文有1例患者因第一次填充后，其自體脂肪存在失敗，進(jìn)行了二次填充，并取得成功。

2.4 術(shù)后隨訪情況

對(duì)40例面部凹陷患者進(jìn)行了12個(gè)月以上的隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)區(qū)外觀基本穩(wěn)定；僅有10例（25.0%）出現(xiàn)了填充體積略有縮小現(xiàn)象，但不明顯。這也說(shuō)明，填充的脂肪顆粒絕大部分成活。40例患者的面部輪廓均得到明顯改善，且輪廓豐滿充盈、外觀弧度呈現(xiàn)流暢、自然，患者面部表情豐富，且皮膚緊致且富有彈性和光澤。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥情況

40例患者均未現(xiàn)感染、脂肪液化、結(jié)節(jié)、血腫等并發(fā)癥。

典型病例見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 鼻背和法令紋填充術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月正位圖

圖2 川字紋填充術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月正位圖

3 討 論

面部凹陷屬臨床常見(jiàn)的一種面部畸形，如外傷、面部發(fā)育不良、病理性、生理性等因素均是導(dǎo)致面部凹陷發(fā)生的主要原因。臨床治療面部凹陷畸形多以手術(shù)為主，傳統(tǒng)采用的材料也較多，如透明質(zhì)酸、聚四氟乙烯膨體、硅膠假體等。隨著自體脂肪移植技術(shù)的不斷發(fā)展，其被廣泛應(yīng)用于隆乳、修復(fù)重建、豐唇等；故，學(xué)界在面部凹陷填充材料選擇時(shí)，多采用了自體脂肪移植。自體脂肪作為面部凹陷填充物，其主要優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在以下幾方面：一是來(lái)源穩(wěn)定、安全性較高，且其生物學(xué)特性也遠(yuǎn)優(yōu)于其他假體材料，更不會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng)、免疫反應(yīng)在[6-7]。二是填充時(shí)，采用微針注射，創(chuàng)口小，恢復(fù)快，且恢復(fù)后不會(huì)留有痕跡。三是與填充部位組織可有機(jī)地融合為一體，填充效果自然、真實(shí)，更易被患者接受[8]。但是，由于自體脂肪在面部凹陷填充手術(shù)中也受到一些因素的影響，如感染、結(jié)節(jié)、吸收不穩(wěn)定、移位、液化壞死等。除去脂肪吸收幾率非人為可控外，其他的均可以通過(guò)規(guī)范手術(shù)操作、術(shù)后管理等手段加以避免[9]。

PRP含有多種生物因子，也為自身組織材料，且可以有效促進(jìn)移植脂肪的血管化，并對(duì)提高移植脂肪存活率具有積極的促進(jìn)作用。研究發(fā)現(xiàn)：PRP富含血小板，其數(shù)量較全血高3倍以上，而血小板中富含大量生長(zhǎng)因子，可有效促進(jìn)細(xì)胞增殖，促進(jìn)膠原蛋白生長(zhǎng)、傷口愈合等作用[10]。同時(shí)，PRP內(nèi)富含的血漿營(yíng)養(yǎng)成分還可以為自體脂肪移植提供早期的存活營(yíng)養(yǎng)，提高移植脂肪的存活率；且PRP還具有一定的抗炎作用。因此，將PRP結(jié)合自體脂肪移植應(yīng)用在面部凹陷填充手術(shù)中，可以有效提高脂肪移植成功率[11]。但在PRP制備時(shí)，必須采用裝有1：10櫞酸葡萄糖溶液抗凝劑的真空管保存，且在第1次離心時(shí)，轉(zhuǎn)速不可過(guò)大（約在2000r/min～2500r/min之間），而第2次離心時(shí)可略有增加，可在3000r/min～3200r/min之間，這樣可以有效提升PRP制備質(zhì)量，為提高自體脂肪移植成活率奠定基礎(chǔ)。

在自體脂肪制備過(guò)程中，若患者無(wú)特殊要求，且供區(qū)允許的情況下應(yīng)優(yōu)先選擇大腿部脂肪。本文脂肪吸取部位多選擇大腿根部前外側(cè)，因此部位脂蛋白酶的活性高于身體其他部位，而且處在相對(duì)無(wú)血管區(qū)，所以可以有效避免因損傷血管而造成的血腫等因素，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，吸脂針口徑的選擇，也要適當(dāng)如本文為直徑3mm的鈍頭吸脂插管和一支10ml注射器，這樣既可以提高脂肪顆粒吸取的完整性，降低對(duì)脂肪顆粒的損傷，以提高脂肪顆粒成活率；同時(shí)，在注射過(guò)程中，注射針口徑應(yīng)選擇2mm，避免注射針口徑過(guò)小而增加注射過(guò)程中的壓力而導(dǎo)致脂肪顆粒損傷，這也更有利于脂肪顆粒的成活。且在吸脂時(shí)應(yīng)由深及淺，呈扇形進(jìn)行吸脂，而在注射時(shí)，則要以多點(diǎn)位、多層次、多隧道方式來(lái)進(jìn)行，且要結(jié)合實(shí)際脂肪填充部位而定。另外，在顳部區(qū)域進(jìn)行PRP自體脂肪填充時(shí)，避免一次填充量過(guò)大，這是因?yàn)轱D部區(qū)域組織相對(duì)較少，易出現(xiàn)脂肪顆粒在局部囤積現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致囤積中心的脂肪顆粒無(wú)法與周?chē)M織良好貼和，進(jìn)而造成血運(yùn)不足、脂肪顆粒液化而出現(xiàn)壞死。

本文研究結(jié)果提示：12個(gè)月隨訪時(shí)，40例面部凹陷患者臨床療效為100.0%；均對(duì)手術(shù)的外觀效果感到滿意，僅有1例感覺(jué)笑容不自然；另外，40例患者均未現(xiàn)感染、脂肪液化、結(jié)節(jié)、血腫等并發(fā)癥。這也說(shuō)明，PRP結(jié)合自體脂肪移植應(yīng)用在面部凹陷填充中，既可以提高移植脂肪存在率，還可以提高患者的滿意度。但是，在實(shí)際操作過(guò)程中也要注意以下幾點(diǎn)：一是在脂肪注射時(shí)，注射壓力一定要小一些，避免對(duì)面部血管產(chǎn)生較大壓力，損傷血管壁，或是注射時(shí)脂肪誤入血管等，而發(fā)生血管栓塞；二是填充脂肪量不要過(guò)大，且在純化脂肪過(guò)程中應(yīng)采用青置、漂洗方法，而不要采用離心方式進(jìn)行純化；三是要嚴(yán)重遵循無(wú)菌操作原則，且后術(shù)后適當(dāng)?shù)赜枰钥股?，預(yù)防感染發(fā)生[12]。

綜上所述，采用PRP結(jié)合自體脂肪移植治療面部凹陷具有良好的臨床效果，且具有操作簡(jiǎn)單、患者痛苦少、安全性及滿意度高、患者無(wú)需住院等優(yōu)勢(shì)，故具良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。