醫(yī)院推行DRGs—PPS的探討

為全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，某市于2017年7月對(duì)當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保，2018年1月對(duì)當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保，開(kāi)始實(shí)行總額預(yù)付（prospective paym ent system，PPS）下的診斷分類相關(guān)組 （diagnosis related groups，D R G s）點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式試點(diǎn)改革。D R G s支付制度最早是由美國(guó)在 1983 年用于其老人健康保險(xiǎn)（Medicare）的支付，至今有加拿大、澳大利亞、德國(guó)、法國(guó)、日本、新加坡、韓國(guó)等國(guó)家實(shí)施此支付制度；D R G s支付制度依據(jù)住院患者的診斷、手術(shù)或處理、年齡、性別、有無(wú)合并癥或并發(fā)癥等條件及臨床特征，分成不同的群組，按照不同分組醫(yī)療源使用情況，給予一種最恰當(dāng)?shù)?D R G 標(biāo)準(zhǔn)支付定額，由此決定該患者次的住院費(fèi)用[1]。隨著某市改革逐步進(jìn)入正軌，現(xiàn)將推行DRGs付費(fèi)的過(guò)程總結(jié)歸納，為其他欲試行DRGs-PPS的地區(qū)提供幫助。

一、前期準(zhǔn)備，普及相關(guān)知識(shí)

在改革實(shí)行之前，應(yīng)普及DRGs-PPS相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部特別是臨床科室對(duì)DRGs-PPS理解和認(rèn)識(shí)，消除因?qū)ζ洳涣私庠斐傻慕箲]和抵觸，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)改革的支持，為改革的逐漸深入做準(zhǔn)備。

二、組織工作，分工明確

任何一次改革的成功，都離不開(kāi)合理的組織和有效的分工，DRGs-PPS是一次新的嘗試，涉及多個(gè)部門，只有多個(gè)部門聯(lián)動(dòng)合作才能順利開(kāi)展，包括醫(yī)保部門、病案管理部門、醫(yī)務(wù)部門、信息管理部門、質(zhì)控部門、財(cái)務(wù)部門及臨床科室等。某市在實(shí)行過(guò)程中，工作的機(jī)構(gòu)設(shè)置大體分為兩種，一種由醫(yī)保部門主導(dǎo)，一種由病案部門主導(dǎo)，其他試點(diǎn)城市也有以醫(yī)務(wù)部門主導(dǎo)的[2]。醫(yī)保部門主管醫(yī)保政策和費(fèi)用運(yùn)營(yíng)，因此在相關(guān)政策宣傳、培訓(xùn)和醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算和費(fèi)用分析方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。而病案部門主管病案書寫質(zhì)量及統(tǒng)計(jì)，由于DRGs入組與病案首頁(yè)診斷填報(bào)的準(zhǔn)確性息息相關(guān)，因此在病例準(zhǔn)確入組、分析和病案統(tǒng)計(jì)上有著另一方面的優(yōu)勢(shì)。另外信息管理部門負(fù)責(zé)院內(nèi)系統(tǒng)與社保系統(tǒng)信息跨越的技術(shù)保障，質(zhì)控部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的嚴(yán)格把控，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)核算，醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各個(gè)部門，都發(fā)揮著重要作用。而各臨床科室則在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。

三、建立考核機(jī)制

各部門明確分工后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相應(yīng)的考核機(jī)制，明確DRGs-PPS 相關(guān)工作的嚴(yán)肅性，對(duì)履職不力的部門進(jìn)行考核，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異的部門進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，調(diào)動(dòng)大家的積極性。

四、反饋總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)

DRGs-PPS 在某市屬于新的醫(yī)療付費(fèi)方式，在實(shí)行過(guò)程中可能會(huì)遇到各種各樣的疑惑和問(wèn)題，這就需要各科室部門定期反饋總結(jié)，同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)交流，不斷改進(jìn)。在這一階段可有效利用PDCA管理循環(huán)實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，即計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（Act）[3]。臨床科室、醫(yī)保部門、病案管理部門不斷加強(qiáng)對(duì)D R G 分組器的解讀，重點(diǎn)培訓(xùn)臨床科室病案首頁(yè)的填寫，要求準(zhǔn)確完整的填報(bào)主要和次要診斷以及相對(duì)應(yīng)的手術(shù)、操作，各臨床科室可指派專人對(duì)DRGs-PPS相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行管理及與相關(guān)部門進(jìn)行聯(lián)絡(luò)。對(duì)于編碼人員，加強(qiáng)對(duì) DRGs—PPS 編碼規(guī)則的學(xué)習(xí)和理解，對(duì)于復(fù)雜的和有疑異的病案，加強(qiáng)與臨床醫(yī)務(wù)人員的溝通和反饋。而醫(yī)保部門，注意關(guān)注DRGs-PPS下醫(yī)療費(fèi)用控制的總體情況及對(duì)相應(yīng)情況進(jìn)行分析指導(dǎo)。同時(shí)，醫(yī)保部門還應(yīng)對(duì)DRGs-PPS實(shí)行初期遇到的涉及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的問(wèn)題及時(shí)向其反饋，實(shí)現(xiàn)分組及支付方案的不斷完善。

五、面臨的問(wèn)題

DRGs付費(fèi)制度雖已被多國(guó)運(yùn)用并不斷改進(jìn)，但仍存在很多問(wèn)題，特別是引入國(guó)內(nèi)后，必須結(jié)合中國(guó)社會(huì)的實(shí)際情況進(jìn)行本土化，很多問(wèn)題有待進(jìn)一步解決，某市遇到的問(wèn)題如：1、病組分類的局限性，個(gè)別分組的代表性差，對(duì)嚴(yán)重程度的評(píng)估和支付仍有待進(jìn)一步優(yōu)化；2、部分分組均費(fèi)嚴(yán)重偏離實(shí)際費(fèi)用，雖然 DR Gs是在大量數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，但總有一些變異性很大的數(shù)據(jù)，需要不斷的完善和調(diào)整；3、對(duì)于兒童的支付策略有待進(jìn)一步斟酌，兒童作為社會(huì)發(fā)展的特殊群體，對(duì)社會(huì)發(fā)展具有不同尋常的重大意義，而目前無(wú)論是絕對(duì)金額還是投入比例都低于其他人口。DRGs不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事，也不是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的事，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者的共同事業(yè)，在實(shí)施的過(guò)程中必須尊重醫(yī)生，去一點(diǎn)兒行政化管理，多一點(diǎn)兒協(xié)商，去一點(diǎn)兒法制障礙，多一點(diǎn)兒臨床路路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)的支持，克服能力上的缺陷，培訓(xùn)專業(yè)人員，攻克技術(shù)難關(guān)[4]。

參考文獻(xiàn)

[1]福.吳胤歆 %+ 福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院.臺(tái)灣地區(qū)drgs實(shí)施現(xiàn)狀及支付規(guī)則的經(jīng)驗(yàn)與啟示 [2013：4.

[2]焦衛(wèi)平，北.張晨 %+ 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院.探討drg—pps試點(diǎn)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)備工作 [2012：2.

[3]蘇哲億.基于pdca循環(huán)的《管理會(huì)計(jì)》課堂教學(xué)改革與實(shí)踐 [J].教育教學(xué)論壇，2018：（40）：145-146 %@ 1674-9324 %L 1613-1399/G1674 %W CNKI.

[4]中.編.李則.Drgs的中國(guó)困境與路徑 [2013：2.

作者簡(jiǎn)介

周曉艷（1988.10-），女，仫佬族，籍貫廣西河池，碩士，職稱中級(jí)，職務(wù)內(nèi)科醫(yī)師，柳州市婦幼保健院，郵編：545001，研究方向：帕金森病。

（作者單位：柳州市婦幼保健院）