醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)

強(qiáng)敏劍

摘 要：醫(yī)院與醫(yī)保是緊密相連的兩個部門，醫(yī)保作為付費(fèi)方，代表政府和患者購買醫(yī)療服務(wù)、支付醫(yī)療費(fèi)用。隨著社會保障體系的不斷健全，特別是醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)保支付會成為醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的主要來源。醫(yī)院在信息化方面迫切需要與醫(yī)保系統(tǒng)無縫對接，滿足醫(yī)保的數(shù)據(jù)要求，同時需要不斷加強(qiáng)與醫(yī)保的溝通，在保障醫(yī)療服務(wù)的同時維護(hù)醫(yī)院的利益。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；信息系統(tǒng)；醫(yī)保系統(tǒng)

一、醫(yī)院信息系統(tǒng)概述及功能

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）建設(shè)是完善醫(yī)院社會職能，提高醫(yī)院管理水平，使其內(nèi)部信息充分服務(wù)社會的極為重要的途徑之一。系統(tǒng)建設(shè)如何把握正確的發(fā)展方向，適應(yīng)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和社會需要，在全國全面實(shí)行醫(yī)療保險制度的今天，如何將相對獨(dú)立的醫(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)院系統(tǒng)有機(jī)地結(jié)合在一起，使之既符合醫(yī)療保險的需求，又適合醫(yī)院的實(shí)際情況，是擺在我國醫(yī)保和醫(yī)院管理者面前的實(shí)際間題。解決這一問題是醫(yī)院決策者和HIS開發(fā)者及政府相關(guān)管理部門需要研討的重要課題。醫(yī)院信息系統(tǒng)是集醫(yī)療業(yè)務(wù)信息與醫(yī)院管理信息于一體的基于計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的信息系統(tǒng)，它應(yīng)為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的總體目標(biāo)和發(fā)展戰(zhàn)略服務(wù)。醫(yī)院管理模式?jīng)Q定著HIS的應(yīng)用模式。醫(yī)院信息化作為現(xiàn)代化醫(yī)院的標(biāo)志之一，其目的是為了將醫(yī)院的大量有效信息用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的方式進(jìn)行管理，加速信息流通速度，提高信息的利用價值。先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)必須配合高效的醫(yī)院管理模式才能體現(xiàn)其價值。因此醫(yī)院的管理模式從根本上決定了信息系統(tǒng)模式和水平。目前我國醫(yī)院管理模式正逐步從以經(jīng)濟(jì)管理為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行牡墓芾砟Ｊ?，在以病人為中心的前提下，醫(yī)院信息系統(tǒng)一方面應(yīng)用現(xiàn)代的信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)改革不合理的業(yè)務(wù)流程和管理流程，為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，這是醫(yī)院工作的中心任務(wù)。醫(yī)院信息系統(tǒng)要為醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)院的其他人員提供方便、快捷、科學(xué)的工作環(huán)境和條件，激發(fā)他們的積極性和創(chuàng)造性，使他們能更好的為患者服務(wù)。

二、醫(yī)院信息系統(tǒng)的特征

計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展方向決定信息發(fā)展的技術(shù)方向，HIS作為醫(yī)療行業(yè)的計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用軟件，廣泛集中了當(dāng)今計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展的最新成果，它涵蓋了系統(tǒng)管理、網(wǎng)絡(luò)、通訊、數(shù)據(jù)庫、圖形影像等多學(xué)科的知識。這些學(xué)科的發(fā)展方向決定著HIS發(fā)展的技術(shù)方向。作為一種應(yīng)用軟件，HIS的發(fā)展必須不斷跟蹤其支撐技術(shù)的發(fā)展，確保其先進(jìn)性及持續(xù)發(fā)展。隨著技術(shù)的成熟，IHS已不局限于傳統(tǒng)的醫(yī)院業(yè)務(wù)處理，它已經(jīng)擴(kuò)展到臨床醫(yī)療支持系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像處理（PACS）、生物電信號處理、臨床用藥咨詢與控制、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教學(xué)等方面，同時與衛(wèi)生管理部門的信息系統(tǒng)和醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)系統(tǒng)有效交互構(gòu)成整個社會的醫(yī)療、衛(wèi)生、保險大網(wǎng)絡(luò)。

三、醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)的對接要求

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)應(yīng)具備的基本功能醫(yī)療保險是一個復(fù)雜的社會工程，因此也是一個復(fù)雜的信息系統(tǒng)工程。其中包括醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、HIS以及銀行信息系統(tǒng)。從整體解決方案的角度研究整個大系統(tǒng)的設(shè)計(jì)是必要的。根據(jù)醫(yī)保中心的管理業(yè)務(wù)，醫(yī)保信息系統(tǒng)要有以下基本功能；參保單位投保審批及動態(tài)管理；參保人員動態(tài)管理；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)管理；保費(fèi)核定、征繳及分賬管理；基金中心財(cái)務(wù)會計(jì)核算系統(tǒng)；醫(yī)院申報審核與支付管理；藥店申報審核與支付管理；個人賬戶收支管理；搶救、外地就醫(yī)等特定個案報銷；醫(yī)保用藥目錄、診療服務(wù)目錄更新發(fā)布；病人名冊及黑名單更新發(fā)布；統(tǒng)計(jì)報告與查詢系統(tǒng)；網(wǎng)絡(luò)通訊與醫(yī)?？☉?yīng)用管理。相應(yīng)地，HIS為支持醫(yī)療保險的實(shí)施，必須在病人掛號系統(tǒng)、門診收費(fèi)劃價系統(tǒng)、藥庫藥房系統(tǒng)、住院結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)囑處理系統(tǒng)、醫(yī)技科室診療收費(fèi)系統(tǒng)以及醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)等各部分，按照醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進(jìn)行再開發(fā)，這些規(guī)定的細(xì)則包括：參保單位及個人變動資料的管理方法；醫(yī)院門診、住院收費(fèi)方法；用藥和診療服務(wù)項(xiàng)目的管理細(xì)則；醫(yī)院申報及審查內(nèi)容；個人賬戶的使用方法；外地就醫(yī)報銷辦法；特殊照顧人群的就醫(yī)結(jié)算辦法等等。

四、醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的銜接

醫(yī)保系統(tǒng)是以城域網(wǎng)為主干的大型計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，物理上把各個醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的局域網(wǎng)與醫(yī)保中心局域網(wǎng)聯(lián)為一體。邏輯上通過規(guī)范業(yè)務(wù)、統(tǒng)一代碼、接口銜接，將各HIS系統(tǒng)和醫(yī)保中心的信息系統(tǒng)整合成一個相互協(xié)調(diào)既獨(dú)立又有良好的數(shù)據(jù)溝通能力的信息系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)是對病人就診信息進(jìn)行管理的系統(tǒng)，通過該軟件將醫(yī)保病人的消費(fèi)數(shù)據(jù)實(shí)時傳送到醫(yī)保中心的主機(jī)系統(tǒng)存儲，這些消費(fèi)記錄既作為醫(yī)保病人的消費(fèi)數(shù)據(jù)記錄，也是醫(yī)保中心與醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)結(jié)算的重要依據(jù)。醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)通過醫(yī)保卡讀卡器讀出個人醫(yī)?？ㄌ柕刃畔?shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認(rèn)，醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息，醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此進(jìn)行掛號、住院登記及收費(fèi)。醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)需將收費(fèi)明細(xì)項(xiàng)目金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng)，醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息計(jì)算出付費(fèi)金額，即個人賬戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額及統(tǒng)籌基金支付金額，并將其返回給醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)，醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票。要做到整個系統(tǒng)的高效、安全運(yùn)行，接口軟件必須達(dá)到以下幾個具體要求：

1.數(shù)據(jù)一致

醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)要求一致，這是醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)接口的最基本要求。醫(yī)院的收費(fèi)劃價系統(tǒng)將個人處方劃價結(jié)果數(shù)據(jù)除登記在醫(yī)院管理系統(tǒng)，還必須按照醫(yī)保中心的要求登記在醫(yī)保中心的主機(jī)系統(tǒng)中，這就要求在兩個相對獨(dú)立的系統(tǒng)中，醫(yī)保病人的消費(fèi)記錄保持一致，都來自醫(yī)院的收費(fèi)劃價系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的唯一性。

2.系統(tǒng)安全

醫(yī)保中心系統(tǒng)的主機(jī)存放海量參保人員的基本檔案、個人賬戶和統(tǒng)籌基金、個人和單位賬目等多方面數(shù)據(jù)，關(guān)系到參保人員的切身利益，其數(shù)據(jù)要求高度安全。因此醫(yī)保系統(tǒng)不能完全對醫(yī)院系統(tǒng)開放。任何醫(yī)院管理系統(tǒng)要求與醫(yī)保系統(tǒng)連接，其接口方案必須經(jīng)醫(yī)保中心審核，在保證醫(yī)保系統(tǒng)安全的前提下做好接口工作。

3.性能高效

醫(yī)院系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)連接，其接口軟件要求高效快速，對現(xiàn)有系統(tǒng)的速度影響減到最低程度，以縮短操作時間及病人等待時間。

4.必須高度重視HIS變量的編碼

HIS存貯和處理醫(yī)院的各種變量，例如工作人員、藥品和非藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、疾病標(biāo)準(zhǔn)等。這些變量必須采用編碼方式，以保證數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性和輸人速率。制定編碼原則上遵守下列優(yōu)先原則：國際標(biāo)準(zhǔn)（如：ICD——9編碼）、國家標(biāo)準(zhǔn)（如藥品編碼）、自治區(qū)標(biāo)準(zhǔn)和自定標(biāo)準(zhǔn)，目前有許多變量沒有公認(rèn)的編碼，例如非藥品編碼、費(fèi)用代碼等。目前醫(yī)保系統(tǒng)與HIS的接口可采用以下方案：①無縫接口：計(jì)劃開發(fā)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在設(shè)計(jì)功能等各方面達(dá)到醫(yī)院要求的前提下，選擇開發(fā)醫(yī)保系統(tǒng)的軟件公司。由該軟件公司的醫(yī)院系統(tǒng)在保證醫(yī)保系統(tǒng)安全的前提下，可直接訪問醫(yī)保系統(tǒng)主機(jī)，實(shí)現(xiàn)無縫接口，即醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)的一體化。②數(shù)據(jù)掃描接口：將醫(yī)院具有劃價功能的收費(fèi)軟件產(chǎn)生的結(jié)果傳送到醫(yī)保系統(tǒng)要求輸人劃價結(jié)果的窗口中，并要求對應(yīng)的收費(fèi)欄目數(shù)據(jù)統(tǒng)一，有關(guān)醫(yī)院已開發(fā)了屏幕或鍵盤緩沖區(qū)數(shù)據(jù)掃描和接收功能，很好地解決了接口問題。③數(shù)據(jù)包交換接口：采用數(shù)據(jù)包交換方案，即醫(yī)保系統(tǒng)把相關(guān)信息存儲在一個數(shù)據(jù)包中供醫(yī)院劃價系統(tǒng)讀取，醫(yī)院劃價系統(tǒng)處理完的收費(fèi)信息也存儲在一個數(shù)據(jù)包中供醫(yī)保系統(tǒng)使用，以數(shù)據(jù)包交換的方式實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)接口。醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)盡力保護(hù)醫(yī)院現(xiàn)有管理系統(tǒng)投資為原則，解決醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的接口問題。而醫(yī)院信息系統(tǒng)要能隨著醫(yī)改政策的改變而作相應(yīng)調(diào)整，既可以與國家信息系統(tǒng)要求向連接，又可以使醫(yī)院之間聯(lián)網(wǎng)而共享信息資源。順利解決醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)接口問題，將有益于醫(yī)保付費(fèi)方式改革及正在全國各地開展的單病種付費(fèi)和大病救助工作開展。

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（作者單位：鄂爾多斯市中心醫(yī)院）