神經(jīng)外科顱腦損傷躁動(dòng)患者的保護(hù)性約束臨床路徑護(hù)理

任麗娜

(陜西省安康市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科, 陜西 安康, 725000)

約45%的急性顱腦損傷患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)行為。作為病情變化的觀察指標(biāo)之一，躁動(dòng)行為可發(fā)生于顱腦損傷的不同階段[1]。一般情況下，躁動(dòng)患者會(huì)伴隨不同程度的意識(shí)障礙，但通常昏迷程度不深，易出現(xiàn)拔管、脫管、墜床等不良事件，甚至?xí)霈F(xiàn)傷及家屬與醫(yī)護(hù)人員的情況，給臨床診斷、護(hù)理、監(jiān)測(cè)、治療等工作造成一系列困擾與不便[2]。對(duì)于躁動(dòng)患者，如護(hù)理方法不當(dāng)，可能會(huì)加重患者病情，影響患者預(yù)后，故需要引起足夠重視。本院將保護(hù)性約束臨床路徑應(yīng)用于神經(jīng)外科路腦損傷患者的護(hù)理中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2018年4月本院神經(jīng)外科收治的76例顱腦損傷躁動(dòng)患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)CT檢查確診為外傷引起的顱腦骨折、出血及挫傷，在住院期間出現(xiàn)躁動(dòng)癥狀，符合神經(jīng)外科顱腦損傷躁動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3], 躁動(dòng)分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上且格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分5～12分，所有患者躁動(dòng)后經(jīng)醫(yī)護(hù)人員處理后在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法解除躁動(dòng)癥狀。排除合并其他胸腹器官嚴(yán)重?fù)p傷及全身感染，伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者自愿參與并簽署知情同意書(shū)。將76例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各38例。觀察組中，男22例，女16例，年齡17～70歲，平均(41.7±6.4)歲 ,Ⅱ級(jí)躁動(dòng)9例、Ⅲ級(jí)躁動(dòng)18例、Ⅳ級(jí)躁動(dòng)11例; 對(duì)照組中，男23例，女15例，年齡17～72歲，平均(42.0±6.6)歲, Ⅱ級(jí)躁動(dòng)11例、Ⅲ級(jí)躁動(dòng)19例、Ⅳ級(jí)躁動(dòng)8例。2組患者在性別、年齡、躁動(dòng)程度等基礎(chǔ)資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 采取常規(guī)護(hù)理，執(zhí)行神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)。① 做好基礎(chǔ)護(hù)理，按照分級(jí)護(hù)理要求按時(shí)巡視患者，觀察患者病情; ② 患者出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)生處理; ③做好安全防范措施，及時(shí)拉起床檔，正確使用床剎，將物品放置于患者易取之處，防止墜床、跌倒，必要時(shí)給予保護(hù)性約束。

1.2.2 觀察組: 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用保護(hù)性約束臨床路徑對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理管理。組織至少2名護(hù)理專家、2名神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)及4名神經(jīng)外科護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)制定保護(hù)性約束臨床路徑。管床護(hù)士根據(jù)臨床路徑內(nèi)容對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性約束護(hù)理，護(hù)理前對(duì)病房所有護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其充分掌握保護(hù)性約束臨床路徑護(hù)理的具體內(nèi)容與約束技能。由神經(jīng)外科2名護(hù)士長(zhǎng)與6名高年資護(hù)理人員組成質(zhì)控小組，每周2次對(duì)保護(hù)性約束臨床路徑護(hù)理的執(zhí)行情況進(jìn)行巡視與指導(dǎo)，結(jié)合護(hù)理人員的反饋及時(shí)修改完善路徑內(nèi)容。

1.3 臨床路徑

1.3.1 約束前期: ① 評(píng)估患者病情、意識(shí)、精神狀態(tài)、留置管道情況。② 評(píng)估患者躁動(dòng)等級(jí)。Ⅰ級(jí)，可以不使用約束用具; Ⅱ級(jí)，使用保護(hù)性約束帶約束患者四肢; Ⅲ級(jí)，使用保護(hù)性約束帶約束患者四肢，寬床單做胸帶約束患者; Ⅳ級(jí)，使用保護(hù)性約束帶與約束手套同時(shí)約束患者四肢，寬床單做胸帶約束患者。

1.3.2 約束開(kāi)始期: ① 緊急情況，約束患者→確認(rèn)約束知情同意書(shū)家屬簽字→通知醫(yī)生(2 h內(nèi)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑)→填寫(xiě)巡視觀察記錄單、護(hù)理記錄。② 非緊急情況，評(píng)估患者情況→確認(rèn)約束知情同意書(shū)家屬簽字情況→報(bào)告醫(yī)生開(kāi)約束醫(yī)囑→準(zhǔn)備用物→約束患者→填寫(xiě)巡視觀察記錄單、護(hù)理記錄。

1.3.3 約束維持期: ① 30 min內(nèi)對(duì)患者的躁動(dòng)情況、意識(shí)、約束帶松緊、肢體循環(huán)、睡眠等情況進(jìn)行評(píng)估。② 每小時(shí)進(jìn)行巡視，每2 h更換患者體位并觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。③ 做好交接班，以約束患者為交接班重點(diǎn)對(duì)象，交代患者病情、約束情況。④ 做好護(hù)理記錄，內(nèi)容包括患者病情情況、躁動(dòng)情況、約束部位、約束帶數(shù)量、睡眠、意識(shí)、飲食、排泄等。⑤ 向家屬宣教約束期間相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.3.4 約束結(jié)束期: 評(píng)估患者情況→躁動(dòng)等級(jí)降低→報(bào)告醫(yī)生(開(kāi)解除約束醫(yī)囑)→解除約束→觀察患者情況→記錄約束巡視觀察單及護(hù)理記錄。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者首次約束持續(xù)時(shí)間與護(hù)理不良時(shí)間發(fā)生情況，護(hù)理不良事件包括意外拔管、墜床、骨折、皮膚損傷、末梢循環(huán)受阻等。在患者發(fā)生躁動(dòng)采取相應(yīng)處理措施后，運(yùn)用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分量表[4](SAS)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜情況: 7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)，患者拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎; 6分為非常躁動(dòng)，患者咬氣管插管，需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言勸阻; 5分為躁動(dòng)，患者表現(xiàn)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜; 4分為安靜合作，患者安靜，容易喚醒，服從指令; 3分為鎮(zhèn)靜，患者嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅速入睡; 2分為非常鎮(zhèn)靜，患者對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，有自主運(yùn)動(dòng)，但不能交流及服從指令; 1分為不能喚醒，患者對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令。采用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表調(diào)查患者及其家屬對(duì)護(hù)理的滿意度，主要包括護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、溝通情況等，滿分100分, >90～100分為滿意, 70～90分為基本滿意, <70分為不滿意，滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 首次約束持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)靜評(píng)分情況

觀察組的鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說(shuō)明進(jìn)行保護(hù)性約束臨床路徑護(hù)理的患者鎮(zhèn)靜情況更好，見(jiàn)表1。

表1 2組患者首次約束持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)靜評(píng)分情況比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 護(hù)理不良事件發(fā)生情況

觀察組的護(hù)理不良事件發(fā)生率為13.16%, 低于對(duì)照組的護(hù)理不良事件發(fā)生率47.36%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者護(hù)理不良時(shí)間發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 護(hù)理滿意度情況

觀察組護(hù)理滿意度問(wèn)卷平均得分為(88.94±16.47)分，高于對(duì)照組(69.65±19.41)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組護(hù)理滿意度為94.73%, 高于對(duì)照組護(hù)理滿意度78.94%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組患者護(hù)理滿意度情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 結(jié) 論

顱腦損傷患者易出現(xiàn)躁動(dòng)，常見(jiàn)引發(fā)原因包括腦外傷、腦組織受損、腦出血等顱內(nèi)因素，此外，呼吸道梗阻、管路刺激、疼痛刺激等因素也會(huì)誘發(fā)患者躁動(dòng)[5]。躁動(dòng)患者通常會(huì)伴隨不同程度的意識(shí)障礙，極易發(fā)生拔管、脫管、墜床等不良事件，甚至?xí)霈F(xiàn)傷及家屬與醫(yī)護(hù)人員的情況[6]。常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物對(duì)于躁動(dòng)患者的作用并不明顯，但使用超常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物又容易影響患者的呼吸，還會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的判斷，因此，一般不給予躁動(dòng)患者鎮(zhèn)靜藥物[7]。

對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性約束是目前臨床常用的一種躁動(dòng)保護(hù)性治療手段，能有效預(yù)防患者傷害自身或他人，但約束帶的使用存在諸多不規(guī)范現(xiàn)象，約束過(guò)緊、使用與放松時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)纫幌盗袉?wèn)題均會(huì)嚴(yán)重影響約束治療的效果，還易造成患者皮膚破損、末梢循環(huán)受阻等不良事件。臨床路徑既是工作程序也是一種客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，是確保醫(yī)學(xué)治療、優(yōu)化診療流程、控制醫(yī)療成本的有效管理工具[8-9]。為更好地實(shí)施顱腦損傷躁動(dòng)患者的護(hù)理，充分保護(hù)躁動(dòng)患者的安全，本院將保護(hù)性約束臨床路徑應(yīng)用于臨床護(hù)理中，結(jié)果顯示，實(shí)施保護(hù)性約束患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著低于常規(guī)護(hù)理患者，表明保護(hù)性約束臨床路徑對(duì)躁動(dòng)的改善作用明顯，較常規(guī)護(hù)理更優(yōu)。本研究還發(fā)現(xiàn)，保護(hù)性約束臨床路徑護(hù)理能夠顯著降低躁動(dòng)患者拔管、墜床、皮膚損傷等不良事件的發(fā)生率，且顯著提高患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。