超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔穿刺注射術(shù)治療風(fēng)濕免疫性關(guān)節(jié)炎的效果分析

李翠蓉, 張麗花, 李清國(guó), 劉 丹, 郁新迪, 楊 進(jìn)

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 1. 超聲科; 2. 風(fēng)濕免疫科; 3. 泌尿外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

類(lèi)風(fēng)濕、銀屑病、強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕免疫性疾病常表現(xiàn)為患者關(guān)節(jié)的疼痛、滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液，骨及軟骨的侵蝕破壞等，但部分患者在全身用藥后，常有1個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)頑固性疼痛，影像學(xué)檢查(包括超聲)示局部關(guān)節(jié)炎癥無(wú)明顯減輕，此時(shí)常需予以局部關(guān)節(jié)腔穿刺注藥來(lái)緩解局部關(guān)節(jié)疼痛，減輕關(guān)節(jié)炎性改變，延緩骨質(zhì)侵蝕。本研究探討實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔穿刺注射術(shù)在風(fēng)濕免疫性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析資料完整的2016年1月—2017年5月在超聲科進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺注藥患者102例，其中類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎79例，未分化型關(guān)節(jié)炎13例，銀屑病性關(guān)節(jié)炎7例，強(qiáng)直性脊柱炎3例; 腕關(guān)節(jié)32例，肩關(guān)節(jié)16例，肘關(guān)節(jié)14例，踝關(guān)節(jié)13例，膝關(guān)節(jié)12例，手指及腳趾小關(guān)節(jié)12例，髖關(guān)節(jié)3例; 患者年齡20～82歲，平均(52.3±6.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 超聲檢查示局部關(guān)節(jié)滑膜增厚，滑膜血流顯示Ⅰ級(jí)及以上; ② 患者局部關(guān)節(jié)疼痛，影響工作及生活; ③ 全身用藥后，關(guān)節(jié)疼痛或局部炎癥超聲表現(xiàn)無(wú)減輕。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 關(guān)節(jié)局部軟組織感染; ② 嚴(yán)重的出血傾向; ③ 合并惡性腫瘤。

1.2 儀器與方法

使用Philips IPQ5超聲診斷儀, 5～12 MHz線陣探頭。穿刺時(shí)可根據(jù)所穿刺的關(guān)節(jié)及患者情況，選用功能位或解剖位，部分關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形的患者采取被迫體位，以適宜進(jìn)針、安全為原則。所有擬行關(guān)節(jié)腔穿刺注射的患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行超聲檢查，觀察擬行穿刺關(guān)節(jié)的骨表面、軟骨、滑膜、關(guān)節(jié)腔是否有積液，以及關(guān)節(jié)周?chē)‰?、腱鞘及滑囊情況，滑膜血流情況的觀察使用能量多普勒(PDUS)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行擬穿刺關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)估[1], 臨床評(píng)定時(shí), 0～<3分為優(yōu), 3～<6分為良, 6～8分為可, >8分為差。術(shù)后評(píng)估指標(biāo): ① 穿刺1周后VAS法評(píng)估穿刺注藥關(guān)節(jié)疼痛; ② 1周后復(fù)查關(guān)節(jié)超聲，測(cè)量滑膜厚度及評(píng)估滑膜血供情況?；ぱ┑姆旨?jí)參照李萍等[2]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將滑膜血供分為4級(jí)。0級(jí)，滑膜未探及血流信號(hào); Ⅰ級(jí)，增厚的滑膜可見(jiàn)1或2處點(diǎn)狀血流信號(hào); Ⅱ級(jí)，增厚的滑膜內(nèi)可探及線狀血流信號(hào)，血流信號(hào)區(qū)域面積小于總面積的一半; Ⅲ級(jí)，血流信號(hào)豐富，呈網(wǎng)狀或樹(shù)枝狀，分布超過(guò)1/2滑膜面。血流信號(hào)Ⅰ級(jí)及以上可判斷為滑膜血管增生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

VAS疼痛程度及滑膜血供的術(shù)前、術(shù)后比較采用χ2檢驗(yàn), VAS評(píng)分、滑膜厚度的術(shù)前、術(shù)后比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組102例超聲引導(dǎo)下的關(guān)節(jié)腔穿刺注藥術(shù)均1次成功，術(shù)中可清晰顯示針尖及藥物注入關(guān)節(jié)腔全過(guò)程，術(shù)后未出現(xiàn)出血、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。96例患者感覺(jué)術(shù)后疼痛程度降低。88例患者術(shù)后滑膜血供超聲評(píng)級(jí)下降，對(duì)于術(shù)后關(guān)節(jié)表面未見(jiàn)增厚的滑膜者，默認(rèn)滑膜血流程度0級(jí)。102例患者術(shù)前滑膜厚度3.3～10.7 mm, 平均(4.2±1.7) mm, 術(shù)后滑膜厚度0～4.2 mm, 平均(2.8±1.5) mm。本組患者術(shù)后的疼痛程度、滑膜血供、VAS評(píng)分、滑膜厚度與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1、2。

表1 102例患者術(shù)前、術(shù)后疼痛情況比較

與術(shù)前比較, *P<0.05, **P<0.01。

表2 102例患者術(shù)前、術(shù)后滑膜血流程度及滑膜厚度比較

與術(shù)前比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕免疫性疾病均是可累及周?chē)鄠€(gè)關(guān)節(jié)、具有強(qiáng)致殘性的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病，此類(lèi)關(guān)節(jié)炎的主要病理改變是滑膜血管增生，滑膜血管的形成與關(guān)節(jié)炎癥活動(dòng)性密切相關(guān)[3], 高頻超聲可很好地顯示關(guān)節(jié)面及周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)。Fukuba E等[4]研究證實(shí)，對(duì)于滑膜血流的顯示, PDUS具有很高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。本研究使用高頻超聲觀察滑膜的增生情況, PDUS評(píng)估滑膜內(nèi)血流情況，對(duì)比觀察超聲引導(dǎo)下的關(guān)節(jié)腔注藥術(shù)術(shù)前、術(shù)后局部關(guān)節(jié)炎癥的變化情況，結(jié)果顯示術(shù)后關(guān)節(jié)滑膜的平均厚度小于術(shù)前, 102例患者中有88例患者的滑膜血供減少，有效率達(dá)86.3%。

關(guān)節(jié)腔注射治療應(yīng)用已久，其用藥安全性高，不良反應(yīng)小，可減少口服藥物的用量，起效快，局部有效濃度高，適用于單關(guān)節(jié)型或少關(guān)節(jié)型患者[5]。既往臨床對(duì)關(guān)節(jié)腔的穿刺多采取解剖定位的盲穿法，但該方法弊端較多: ① 不能直視進(jìn)針情況，僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)穿刺，常需使用利多卡因試針且穿刺不易1次成功，穿刺針數(shù)相對(duì)較多; ② 對(duì)于像髖關(guān)節(jié)這種位置較深且緊鄰血管與神經(jīng)的關(guān)節(jié)，盲穿成功率低，神經(jīng)損傷發(fā)生率高[6]; ③ 盲穿時(shí)判斷針尖是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，一般憑穿刺的突破感及注入藥物的阻力，膝關(guān)節(jié)腔穿刺時(shí)，當(dāng)針尖進(jìn)入髕下脂肪墊時(shí)，手感與進(jìn)入關(guān)節(jié)腔相似，準(zhǔn)確穿刺入關(guān)節(jié)腔的概率僅71%～75%[7-8]; ④ 對(duì)于腕關(guān)節(jié)這樣關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、關(guān)節(jié)間隙相對(duì)狹窄的關(guān)節(jié)，常不能準(zhǔn)確找到關(guān)節(jié)間隙，造成注藥困難; ⑤ 有可能將藥物注射到關(guān)節(jié)腔外，造成周?chē)M織損傷。本研究采用超聲引導(dǎo)下的關(guān)節(jié)腔穿刺注射術(shù)，穿刺全程可控，可觀察到進(jìn)針至注藥的全程，穿刺過(guò)程中可避開(kāi)血管與神經(jīng)，且無(wú)需試藥，能減少穿刺針數(shù)。風(fēng)濕免疫性關(guān)節(jié)炎常伴有周?chē)烨恃装Y，本研究中，有21例患者的患病關(guān)節(jié)周?chē)梢?jiàn)腱鞘增厚，在選擇進(jìn)針路線時(shí)，可選擇通過(guò)增厚的腱鞘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，先在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入部分藥物，退針時(shí)進(jìn)入增厚的腱鞘，再將剩余藥物注入腱鞘，可幫助改善腱鞘的炎癥[9-11]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的關(guān)節(jié)腔穿刺注藥術(shù)安全簡(jiǎn)便，成功率高，效果良好，可有效緩解患者局部疼痛，減輕關(guān)節(jié)炎性改變。