帶血管腓骨移植對Ⅱ、Ⅲ期股骨頭壞死患者疼痛及步態(tài)功能的影響

馬 欣

(陜西省安康市平利縣中醫(yī)院 骨科, 陜西 安康, 725500)

股骨頭壞死是骨科常見且難治的一種疾病, 病因復雜, 主要是因動脈供血不足，或靜脈回流受到阻礙而導致骨壞死吸收、修復重建，并逐步進展為股骨頭塌陷、骨性關節(jié)炎等疾病。該病以20～50歲居民為高發(fā)人群[1], 治療時主要通過手術來緩解疼痛，避免髖關節(jié)遭受更嚴重破壞，并將股骨頭盡可能保留。目前，這一疾病可采取的治療手段較多，主要手術思路是將壞死骨去除，移植結構良好且有活力的新骨[2]。近年來，臨床治療股骨頭壞死的常用方法有清除壞死骨后植入松質骨、髓芯減壓后植入松質骨等，但其治療效果并不理想[3]。本院近年來為股骨頭壞死患者治療時，主要采取帶血管腓骨移植術，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2017年1月收治Ⅱ、Ⅲ期股骨頭壞死患者20例(24髖關節(jié))，年齡21～57歲，平均(46.53±2.87)歲; 患者經(jīng)X線、MRI檢查均明確診斷為股骨頭壞死，術前或術后均未發(fā)生可能對步態(tài)功能造成影響且和手術無關的慢性疾病(如腰椎間盤突出癥等)。患者臨床資料均完整，同意自身資料用作臨床研究，術后可隨訪至少6個月。

1.2 方 法

所有患者行帶血管腓骨移植術: 在同側小腿中上方1/3位置做外側切口，切口順腓骨長肌與短肌及比目魚間到達腓骨處，對腓骨長肌與短肌起點游離，將少量骨膜外組織保留，自腓骨小頭下方5 cm位置，向下方切取6～8 cm的腓骨，對腓骨牽拉，將骨間隙、部分肌肉剪開，促使腓骨動脈與靜脈充分顯露，將一定長度的血管保留，剪斷并結扎?？v向切開腓骨滋養(yǎng)血管對向骨膜，朝兩側剝離，到1/3腓骨周徑為止，使得腓骨骨膜以扇形展開。在髖部做Smith-Petersen切口，將關節(jié)囊縱向切開，對炎性增生滑膜組織、骨贅、血管翳組織清理，在股骨頸前外側作一骨洞，于C臂X線機直視下，直至軟骨下區(qū)。鑿刮處理壞死骨囊變區(qū)域，以髂骨植骨，向股骨頭骨洞中插入腓骨遠端，其他部分向骨槽中嵌入，確保腓骨骨膜剝離面和股骨頸骨槽部分連接緊密，以克氏針、螺絲釘各1枚，對腓骨固定。對腓骨動靜脈、旋骨外動靜脈吻合。術后3～5 d行抗凝處理，臥床休息2～3周，行3～4周皮牽引。

1.3 觀察指標

① 術后6個月評估2組臨床療效[4]。優(yōu): 患者髖關節(jié)疼痛徹底消失，髖關節(jié)可正?；顒?，骨密度均勻，股骨頭輪廓清晰、光滑且圓，囊邊區(qū)和壞死區(qū)均徹底修復; 良: 患者髖關節(jié)疼痛顯著減輕，且活動范圍達到患病前的70%及以上，股骨頭為圓形或部分殘留少量囊性區(qū)或壞死硬化區(qū)，骨密度分布不均; 可: 患者髖關節(jié)疼痛顯著改善，功能活動范圍恢復到患病前的50%～70%, 股骨頭外觀變化不明顯，囊變區(qū)、壞死區(qū)縮小，骨密度分布不均; 差: 髖關節(jié)疼痛及運動情況未見改善，股骨頭壞死區(qū)域未能修復，或癥狀加重。② 在術前、術后7 d, 以視覺模擬評分法(VAS)評估2組疼痛，總分10分，分值越低說明疼痛越輕。③ 術前、術后6個月，以Harris髖關節(jié)功能評分系統(tǒng)[5]中的步態(tài)功能量表評估步態(tài)功能恢復情況，最高11分，分值越高說明步態(tài)功能越理想。疼痛與步態(tài)功能的評定均由未參與患者治療的1名固定醫(yī)師負責。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 6個月后治療效果

6個月后, 20例患者24髖的治療效果: 優(yōu)13髖，良8髖，可2髖，差1髖，優(yōu)良率為87.50%(P<0.05)。

2.2 不同時間疼痛情況

Ⅱ期、Ⅲ期患者術前、術后7 d VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05); Ⅱ期、Ⅲ期患者術后7 d VAS評分均顯著低于術前(P<0.05)。見表1。

表1 20例患者患髖VAS評分 分

與治療前比較, *P<0.05; 與Ⅲ期比較, #P<0.05。

2.3 不同時間步態(tài)功能分析

Ⅱ期、Ⅲ期患者術前步態(tài)功能評分組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 術后6個月差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); Ⅱ期、Ⅲ期患者術后6個月步態(tài)功能評分均顯著高于術前(P<0.05)。見表2。

表2 20例患者患髖步態(tài)功能評分 分

與術前比較, *P<0.05; 與Ⅲ期比較, #P<0.05。

3 討 論

髖關節(jié)置換術是股骨頭壞死患者主要治療方法，由于這一方法的遠期療效還不確切，因此臨床主張對中早期股骨頭壞死者應盡量行保髖治療。帶血管腓骨移植術是諸多保髖手術中最有效的方法，且近年來應用也不斷增多[6-7]?，F(xiàn)階段股骨頭壞死治療的相關研究中，醫(yī)師及研究人員關注焦點多集中于治療效果及患者治療后髖關節(jié)功能的整體改善情況，對患者步態(tài)功能的改善缺少關注。本研究選取本院近幾年來收治的Ⅱ期、Ⅲ期股骨頭壞死患者，對帶血管腓骨移植術給患者步態(tài)功能造成的影響展開研究。

髖關節(jié)疼痛在股骨頭壞死患者中十分常見，同時髖關節(jié)疼痛是造成患者步態(tài)改變的重要原因[8]。本研究通過分析Ⅱ期、Ⅲ期股骨頭壞死患者術前情況，發(fā)現(xiàn)與Ⅱ期患者相比, Ⅲ期股骨頭壞死患者承受著更嚴重的疼痛，其步態(tài)功能情況也更差，可見股骨頭壞死疾病越嚴重，給患者造成的痛苦及外觀美學的影響也更加嚴重。這是因為Ⅱ期患者疼痛主要是股骨頭內高壓造成，其程度較輕，而Ⅲ期股骨頭壞死患者的病情累及到軟骨下骨，髖關節(jié)疼痛是股骨頭軟骨下骨骨折引發(fā)的，是一種急性炎癥反應，其疼痛程度更加明顯。帶血管腓骨移植可將壞死病灶切除，促使股骨頭內壓力降低，并可促使病灶愈合，提供適當?shù)墓切灾蝸肀苊廛浌窍鹿堑墓钦?，預防股骨頭塌陷[9], 因此在緩解疼痛方面效果理想。

本組20例患者均實施帶血管腓骨移植治療，結果顯示, 20例患者術后6個月膝關節(jié)功能優(yōu)良率為87.50%, 且Ⅱ期、Ⅲ期患者術后7 d的疼痛程度均低于術前，這一結果揭示了帶血管腓骨移植術對Ⅱ期、Ⅲ期股骨頭壞死患者的治療效果顯著，同時還可有效減輕患者疼痛。本研究通過分析2組患者術后6個月的步態(tài)功能，發(fā)現(xiàn)Ⅱ期、Ⅲ期患者步態(tài)功能評分顯著高于術前，因為Ⅱ期患者術前疼痛相對輕微，對患者步態(tài)的影響相對有限，因此帶血管腓骨移植術可能對Ⅱ期患者的步態(tài)功能予以良好維持。Ⅲ期患者術后步態(tài)功能的升高，提示帶血管腓骨移植術可改善這一時期患者的步態(tài)功能。本研究中，Ⅱ期、Ⅲ期患者術后6個月的步態(tài)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能因為III期患者術前有劇烈疼痛，因此患者會以減痛步態(tài)來對疼痛加以緩解，故而步態(tài)功能嚴重受損。當帶血管腓骨移植術將疼痛解除、促使病灶愈合后，患者無需再采取減痛步態(tài)，故而其步態(tài)功能也可恢復到理想狀態(tài)。

帶血管腓骨移植術需于同側切取小腿腓骨，而術后供區(qū)的不適可能會對患者步態(tài)造成一定影響，但這一影響可在3個月左右消退[10]。為排除這一因素對本研究結果可能造成的影響，本研究對20例患者術后6個月的步態(tài)功能展開分析，從而確保結果的可信性與準確性。 帶血管腓骨移植為其治療，可有效減輕患者疼痛程度，促使步態(tài)功能恢復。