雙動半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的中期療效對比

夏 濤

(陜西省西安市第一醫(yī)院 骨外科, 陜西 西安, 710002)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是65歲以上老年群體中發(fā)病率較高的骨折類型，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)是治療股骨轉(zhuǎn)子骨折的常規(guī)術(shù)式之一[1]。但是該術(shù)式患者術(shù)后早期負重會出現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)受損、關(guān)節(jié)畸形愈合及內(nèi)固定失效等問題[2-3]。與內(nèi)固定術(shù)相比，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著提高轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)成功率，縮短患者臥床時間，防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有助于患者功能恢復(fù)[4], 常用于治療釘板固定或內(nèi)固定失敗患者的再次治療。但近年來越來越多的人主張在老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者發(fā)病早期即可選擇人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療，認為該方式可使患者盡早下地進行負重訓(xùn)練，有效預(yù)防髖內(nèi)翻及內(nèi)固定失敗后長期臥床引發(fā)的內(nèi)科性并發(fā)癥[5]。但關(guān)于該術(shù)式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的仍存在一定爭議[6]。本研究對雙動半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定這2種方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的中期療效及安全性進行了對比，旨在為今后骨折治療提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2015年1月入住本院的老年股骨轉(zhuǎn)子骨折患者80例作為研究對象，其中男38例，女42例，年齡65～85歲，平均(69.31±6.14)歲。選擇隨機抽簽的方式將所有入選者分為對照組和觀察組。對照組40例，男18例，女22例; 平均年齡(69.25±6.11)歲; 致傷原因: 摔傷19例，車禍15例，其他6例; Ecans-Jensen分型: Ⅰ型14例, Ⅱ型16例, Ⅲ型7例, Ⅳ型3例。觀察組40例，男20例，女20例; 平均年齡(69.36±6.09)歲; 致傷原因: 摔傷21例，車禍14例，其他5例; Ecans-Jensen分型: Ⅰ型13例, Ⅱ型18例, Ⅲ型5例, Ⅳ型4例。2組性別、年齡、致傷原因及Ecans-Jensen分型等基線資料分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可對比性。納入標準: 年齡≥60歲; 均屬于單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折; 所有患者均經(jīng)X射線和(或)CT等影像學(xué)檢查確診; 患者及家屬均詳知治療情況，且簽署了知情協(xié)議書; 無凝血功能障礙; 無麻醉藥物及(或)抗菌藥物過敏史; 心肝腎功能無嚴重異常狀況; 符合手術(shù)指征。排除標準: 股骨頭壞死; 合并骨腫瘤者; 合并全身或系統(tǒng)性疾病而不能進行手術(shù)治療者; 不愿參與此研究者。

1.2 手術(shù)方案

對照組: 接受PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，具體操作如下。入組患者仰臥于牽引床上，注意保持患肢與軀干呈20 °, 依據(jù)自身健康狀況選擇合適的麻醉方式。C臂機下透視下對骨折部位實施牽引閉合復(fù)位，透視確定復(fù)位滿意后，確定大轉(zhuǎn)子位置，在位于大轉(zhuǎn)子正上方做長度5 cm左右的斜向切口，充分暴露大轉(zhuǎn)子頂點。在距離大轉(zhuǎn)子尖端前1/3處實施開口, C臂機透視下將導(dǎo)絲置入髓腔中，之后沿導(dǎo)絲置入PFNA主釘，并在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下將螺旋導(dǎo)片打入，透視確認刀片位置后對其進行鎖定，在瞄準器的輔助作用下置入遠端鎖定。最后沖洗切口，擱置負壓引流管，逐層縫合并關(guān)閉切口。

觀察組: 實施分次骨水泥雙動人工半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。患者實施全麻，仰臥于術(shù)床。選擇后方Moore部位作為手術(shù)切口，充分暴露骨折部位并實施復(fù)位。復(fù)位后在小轉(zhuǎn)子上方1 cm處截除股骨頸和股骨頭，切除股骨部位圓韌帶，探明髓腔后進行擴髓操作，注意操作力度，勿用力過猛，隨后反復(fù)沖洗髓腔，填塞適量紗布。分次使用骨水泥，插入股骨柄，初步對大小轉(zhuǎn)子進行復(fù)位，使股骨柄保持15°左右的前傾角，使用骨水泥槍將預(yù)備的骨水泥注入遠端髓腔中，保留股骨距1.0～1.5 cm, 經(jīng)假體將小轉(zhuǎn)子用鋼絲環(huán)扎起來，而剩余的骨水泥則在干涸前填塞于假體柄的上段部位，之后扎緊鋼絲環(huán)，固定大轉(zhuǎn)子，以避免多余的骨水泥溢出而進入骨折部位。隨后使用克氏針張力連帶鋼絲環(huán)固定大轉(zhuǎn)子，而骨折斷裂端缺損部位則采用自股骨頭松質(zhì)骨的植入進行填充。帶骨水泥干固后，再植入雙動人工股骨頭，并進行復(fù)位。最后修復(fù)關(guān)節(jié)囊，對外旋肌肉群進行縫合，擱置引流管。

2組患者術(shù)后48～72 h均采用相同抗生素進行抗感染預(yù)防治療，對存在感染跡象的患者可適當(dāng)延長抗生素使用時間，或更換抗生素種類。同時，患者術(shù)后1周通過皮下注射低分子肝素方式預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生。入選者術(shù)后均使用防旋鞋，以確?；紓?cè)外展15°～30 °。所有患者在術(shù)后能耐受疼痛時即需開始股四頭肌力量訓(xùn)練，訓(xùn)練48～72 h后開始做床邊不完全屈髖坐起訓(xùn)練。術(shù)后隨訪，注意了解患者愈合情況，判斷患者負重時間。

1.3 觀察指標

① 記錄計算2組患者術(shù)中出血量、隱性失血量、手術(shù)時間、骨愈合時間、負重時間及住院時間。② 2組患者出院后接受定期隨訪，比較2組手術(shù)前、手術(shù)后6、12、24、36個月的Harris評分。③ 隨訪3年，記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 療效評價

依據(jù)患者Harris評分[7]變化對2組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評估。優(yōu): 90分≤Harris評分≤100分; 良: 70分≤Harris評分<90分; 差: Harris評分<70分。總優(yōu)良數(shù)=(總數(shù)-差人數(shù))/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

與對照組比，觀察組患者圍術(shù)期隱性失血量顯著減少，術(shù)后骨愈合時間及負重時間均顯著縮短(P<0.05); 對照組患者術(shù)中平均出血量顯著少于觀察組，手術(shù)時間及平均住院時間顯著短于觀察組(P<0.05), 見表1。

2.2 2組患者不同時期Harris評分變化比較

手術(shù)前, 2組患者Harris評分間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后, 2組患者Harris評分均顯著改善，且隨著隨訪時間延長, 2組Harris評分呈現(xiàn)顯著升高趨勢(P<0.05); 與對照組比較，觀察組術(shù)后早期6、12個月的Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 但隨后的24、36個月隨訪中, 2組Harris評分間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表1 2組術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組骨折患者術(shù)后不同時點Harris評分變化比較 分

與手術(shù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 2組治療后3年療效比較

所有患者均接受定期隨訪。結(jié)果顯示，對照組優(yōu)21例，良15例，差4例，總優(yōu)良率90.00%; 觀察組分別為19例, 18例, 3例，總優(yōu)良率92.50%。2組患者術(shù)后3年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組患者術(shù)后內(nèi)科、假體并發(fā)癥比較

對照組患者中2例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染, 2例下肢深靜脈血栓, 1例壓瘡，術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%(5/40); 觀察組1例發(fā)生切口感染, 1例下肢深靜脈血栓，術(shù)后內(nèi)科總并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40)。2組術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

對照組40例患者中出現(xiàn)髓內(nèi)翻1例, 2例內(nèi)固定松動, 1例股骨頭壞死, 2例嚴重疼痛，術(shù)后假體總并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%(6/40)。觀察組1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位, 1例髖臼磨損, 1例關(guān)節(jié)窩塌陷, 2例嚴重疼痛，術(shù)后假體總并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%(5/40)。2組患者術(shù)后假體并發(fā)癥發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

關(guān)節(jié)內(nèi)固定及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常用的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的外科術(shù)式[8]。目前，臨床對不同術(shù)式的利弊尚無統(tǒng)一定論，但以降低術(shù)中出血量，減小手術(shù)創(chuàng)傷，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，改善關(guān)節(jié)功能及活動能力作為評判手術(shù)療效的基本依據(jù)[9]。

本研究采用雙動半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進行治療，結(jié)果分析發(fā)現(xiàn), 2組均可順利完成手術(shù)，但觀察組患者圍術(shù)期隱性失血量顯著減少，術(shù)后骨愈合時間及負重時間均顯著縮短，而對照組患者術(shù)中平均出血量顯著少于觀察組，手術(shù)時間及平均住院時間顯著短于觀察組，表明兩種術(shù)式在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折方面各具優(yōu)勢，雙動半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可減少隱性失血量，促進骨愈合，患者可提早下床做負重訓(xùn)練。而PFNA可減少術(shù)中失血量，預(yù)防術(shù)后貧血，手術(shù)操作時間短，患者出院早，該結(jié)論與左進步[10]、仇如來等[11]的報道結(jié)果相吻合。手術(shù)后, 2組患者Harris評分均顯著改善，且隨著隨訪時間延長, 2組Harris評分呈現(xiàn)出顯著升高趨勢，表明2種術(shù)式在改善患者髖關(guān)節(jié)功能方面具有良好的中短期療效。但與對照組比，觀察組術(shù)后早期6、12個月Harris評分顯著高于對照組，說明在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療中，雙動半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期關(guān)節(jié)功能改善情況優(yōu)于對照組，該結(jié)果與許杰等[12]報道相一致。但隨后的24、36個月隨訪中2組Harris評分間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且2組患者術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這些均表明, 2種術(shù)式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的中期療效相當(dāng)。

PFNA通過骨髓腔內(nèi)定的固定體統(tǒng)的交鎖螺釘對股骨頭進行復(fù)位固定，采用防旋螺釘對主釘進行固定，主釘雖被防旋螺釘所固定，但患者在術(shù)后活動過程中，主釘和防旋螺釘受的剪切力亦相應(yīng)增加，下肢活動過程中防旋釘也會對骨折部位產(chǎn)生一定程度的切割力量，對骨質(zhì)造成切割，甚至引發(fā)主釘旋轉(zhuǎn)松動，影響手術(shù)效果[13]。此外，股骨頸部位的交鎖螺釘也受到剪切力影響，尤其對外側(cè)骨皮質(zhì)受損嚴重者，則更易引發(fā)股骨頸及骨干成角的異常，進而影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能[14]。同時，患者術(shù)后長時間臥床易形成了墜積性肺炎，此外老年患者肺部黏膜及肺彈性功能變小，咳嗽機能下降，導(dǎo)致肺部自凈能力及免疫抵抗力下降，因此容易受各類病原菌侵襲而并發(fā)肺部感染[15]。本研究中觀察組患者負重時間顯著短于對照組，且術(shù)后無肺部感染，進一步說明雙動半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在預(yù)防術(shù)后肺部感染方面優(yōu)于PFNA。相對于PFNA內(nèi)固定術(shù)，雙動半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可更好的重建骨距，改善患者髖關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定性。雙動半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)疼痛、髖臼磨損、關(guān)節(jié)脫位等，分析原因主要與術(shù)后髖關(guān)節(jié)股骨頭對髖臼部位的磨損及縱向撞擊作用有關(guān)[16-17]。雖然采用雙動股骨頭，但假體和髖臼間缺乏固定裝置，導(dǎo)致股骨頭部位應(yīng)力不能均勻分布，過度集中的應(yīng)力對髖臼產(chǎn)生沖擊和摩擦，進而對髖臼部位造成磨損，引發(fā)劇烈疼痛[18]。

本研究結(jié)果顯示, 2組患者隨訪期間內(nèi)科并發(fā)癥及假體并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明2種術(shù)式均具有良好的安全性。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于終結(jié)性手術(shù)，且假體使用具有一定壽命，因此適用于骨質(zhì)疏松較嚴重，預(yù)期壽命較短且活動量相對較少的老年患者。此外，該術(shù)式對主刀醫(yī)師操作技能要求較高，手術(shù)費用高，因此，在術(shù)前除考慮患者自身手術(shù)指征外，還應(yīng)考慮患者家庭經(jīng)濟承受能力。而PFNA所使用的近端鎖定螺釘平行排列，可對股骨頸的干角角度進行調(diào)節(jié)，螺釘直徑相對小，因此對骨髓血運破壞相對較小，一方面有助于術(shù)后骨愈合，且可預(yù)防術(shù)后切口感染，因此適合骨折疏松較輕、預(yù)期壽命相對長遠且活動量大的老年患者。