長、短髓內(nèi)釘對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后Harris功能評分和并發(fā)癥的影響

屈崢嶸, 馬曉峰, 陳國良

(陜西省蒲城縣醫(yī)院 骨科, 陜西 渭南, 715500)

近年來，髓內(nèi)釘系統(tǒng)在轉(zhuǎn)子間骨折治療中應(yīng)用較為廣泛，特別適用于不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子骨折的治療[1]。髓內(nèi)釘有著較多優(yōu)點(diǎn)，但研究[2]發(fā)現(xiàn)其導(dǎo)致的大腿前側(cè)疼痛、主釘尾端繼發(fā)骨折等并發(fā)癥發(fā)生率較高。有學(xué)者[3]指出，加長型髓內(nèi)釘能夠更好地分散主釘遠(yuǎn)端應(yīng)力，可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。也有研究[4]認(rèn)為，相比于短釘，長釘在減少術(shù)后并發(fā)癥上并無顯著優(yōu)勢。本研究探討長、短亞洲型股骨近端放旋髓內(nèi)釘(PFNA-II)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效及對患者術(shù)后Harris功能評分和并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月—2017年3月本院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡>60歲; ② 有明確外傷史; ③ 均存在髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等多種癥狀; ④ 均經(jīng)影像學(xué)檢查(X線或CT)證實(shí)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折; ⑤ 均于傷后72 h內(nèi)接受骨折內(nèi)固定術(shù); ⑥ 術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級; ⑦ 隨訪時間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有手術(shù)禁忌證者; ② 既往有同側(cè)髖部骨折史者; ③ 伴有其他部位骨折者; ④ 合并心、肝、腎等重要器官功能不全者; ⑤ 隨訪資料不齊全者。共納入96例，根據(jù)內(nèi)固定術(shù)中使用PFNA-Ⅱ主釘長度不同分為短釘組(170 mm)48例和長釘組(200、240 mm)48例。

短釘組男27例，女21例，年齡(72.41±5.74)歲; 受傷原因均為跌傷; 骨折部位: 左側(cè)22例，右側(cè)26例; 骨折AO分型: A型18例, B型20例, C型10例; 合并內(nèi)科疾病36例; 術(shù)前ASA分級: Ⅰ級11例, Ⅱ級24例, Ⅲ級13例; 受傷至手術(shù)時間(2.37±0.52) d; 術(shù)后隨訪時間(15.62±5.76)個月。長釘組男25例，女23例; 年齡(73.25±5.62)歲; 受傷原因均為跌傷; 骨折部位: 左側(cè)23例，右側(cè)25例; 骨折AO分型: A型16例, B型23例, C型9例; 合并內(nèi)科疾病34例; 術(shù)前ASA分級: Ⅰ級9例, Ⅱ級25例, Ⅲ級14例; 受傷至手術(shù)時間(2.31±0.49) d; 術(shù)后隨訪時間(16.13±6.12)個月。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

入院后，所有患者均詳細(xì)詢問病史，完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等各項(xiàng)檢查，予以患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引制動，給予消腫、止痛等對癥治療，并做好內(nèi)科合并癥處理等相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作。手術(shù): 采取腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，健肢盡量外展并固定，患肢內(nèi)收10 °～15 °, 以利于髓腔開道。C形臂X線機(jī)透視下行閉合復(fù)位，確定復(fù)位良好后，應(yīng)用透光尺，根據(jù)患者身高、骨折類型、骨折范圍等多種因素，由醫(yī)師確定PFNA-Ⅱ主釘規(guī)格(長度、直徑)。于大轉(zhuǎn)子頂端做5 cm切口，行筋膜切開處理，并鈍性分離臀中肌。透視下選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，將導(dǎo)針插入，并采用彈性鉆頭開放骨髓腔。根據(jù)實(shí)際情況，選擇擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓，若需進(jìn)行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓直徑大于主釘0.5 mm, 逐級進(jìn)行。置入主釘，力度適宜，避免用力過猛而致復(fù)位丟失，甚至造成醫(yī)源性骨折。選取長度適宜的螺旋刀片，尖端置于股骨頭下0.5～1.0 cm, 并將其鎖定。置入遠(yuǎn)端鎖定釘。透視下確認(rèn)內(nèi)固定位置滿意后，行術(shù)口逐層關(guān)閉。

1.3 術(shù)后處理

預(yù)防性使用抗生素3 d, 術(shù)后1 d開始應(yīng)用低分子肝素鈉，并指導(dǎo)患者床上進(jìn)行踝泵鍛煉等以預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓形成。必要時，予以輸血糾正貧血。術(shù)后2 d, 指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，并在患者可耐受前提下，及早進(jìn)行床下負(fù)重活動，根據(jù)患者康復(fù)情況，逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。出院后，定期復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片，并根據(jù)骨折愈合結(jié)果，及時調(diào)整康復(fù)方案。

1.4 觀察指標(biāo)

① 比較2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量及輸血情況。② 比較2組術(shù)后3 d疼痛視覺模擬評分(VAS)、術(shù)后住院時間及骨折愈合時間。VAS評分越高表示疼痛越嚴(yán)重。③ 末次隨訪時，采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評分系統(tǒng)[5]對患者髖功能進(jìn)行評定，包括疼痛、畸形、活動度及功能等4個方面，總分100分，評分越高表示關(guān)節(jié)功能越好。根據(jù)評分結(jié)果進(jìn)行療效評定: 評分≥90分為優(yōu), 80～<90分為良, 70～<80分為可, <70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。④ 術(shù)后并發(fā)癥: 記錄2組隨訪期間螺釘切割股骨頭、內(nèi)固定物移位、釘尾端繼發(fā)骨折、大腿前側(cè)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，手術(shù)時間、術(shù)中失血量、疼痛VAS評分、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)Harris評分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較行t檢驗(yàn); 輸血情況、療效評定結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較行卡方檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

短釘組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、輸血率顯著優(yōu)于長釘組(P<0.05)。見表1。與長釘組比較，短釘組術(shù)后3 d疼痛VAS評分顯著降低(P<0.05)。2組術(shù)后住院時間、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。末次隨訪時，短釘組髖關(guān)節(jié)Harris評分為(82.46±4.76)分，長釘組為(83.34±4.81)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。短釘組優(yōu)、良、可分別為22、21、5例；長釘組優(yōu)、良、可、差分別為25、19、3、1例。長釘組優(yōu)良率為91.67%，高于短釘組的89.58%。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。短釘組螺釘切割股骨頭、內(nèi)固定物移位、釘尾端繼發(fā)骨折、大腿前側(cè)疼痛分別為2、3、1、1例；長釘組分別為1、6、1、1例。長釘組并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%, 高于短釘組的14.58%。

表1 2組術(shù)中情況比較

與長釘組比較, *P<0.05。

表2 2組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

與長釘組比較, *P<0.05。

3 討 論

有研究[6]顯示，髓內(nèi)固定時應(yīng)用短釘較長釘?shù)氖中g(shù)時間明顯縮短，術(shù)中失血量明顯減少。本研究中，短釘組手術(shù)時間明顯短于長釘組，術(shù)中失血量明顯少于長釘組。究其原因?yàn)榕c長釘相比，短釘更易置入股骨，從而可有效減少術(shù)中置入內(nèi)固定時間。PFNA-Ⅱ釘為髓內(nèi)釘，可對髓腔造成破壞而引起隱性失血，并增加輸血率[7]。有研究[8]顯示，髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，短釘組輸血率為40.2%, 長釘組輸血率更是高達(dá)57.1%。本研究中，短釘組較長釘組術(shù)中失血量明顯減少，輸血率明顯降低，這可能與短釘對股骨骨髓腔破壞程度相對較小有關(guān)。本研究還顯示，短釘組術(shù)后3 d疼痛VAS評分明顯低于長釘組，表明短釘能夠減輕患者疼痛癥狀。

臨床實(shí)踐中，在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓內(nèi)固定術(shù)中，長釘應(yīng)用率較短釘高，原因在于較多學(xué)者[9]認(rèn)為在長、短釘均適用的情況下，長釘較短釘有著更為穩(wěn)定的生物力學(xué)固定效應(yīng)，能夠有效降低內(nèi)固定失敗率。研究[10]表明, PFNA短釘髓內(nèi)固定存在較高的釘尾端繼發(fā)骨折發(fā)生風(fēng)險，而長釘能夠有效減少釘尾端繼發(fā)骨折發(fā)生，這也是臨床醫(yī)師更青睞于長釘?shù)闹匾?。盡管長釘應(yīng)用率呈增高趨勢，但越來越多研究[11]指出，長、短釘髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效差異不顯著。本研究結(jié)果顯示，短釘組與長釘組在術(shù)后住院時間、骨折愈合時間、末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris評分及療效優(yōu)良率等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明PFNA-Ⅱ長、短釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效相當(dāng)，與梁浩鋒等[12]研究結(jié)果一致。研究[13]表明，固定材料不同，髓內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生螺釘松動、切割、內(nèi)固定物移位、釘尾端繼發(fā)骨折等并發(fā)癥發(fā)生率亦存在差異。本研究顯示，短釘組與長釘組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，表明長釘在減少術(shù)后并發(fā)癥上并無優(yōu)勢。