不同濃度羅哌卡因?qū)π谐曇龑?dǎo)下腹橫肌平面阻滯術(shù)患者全麻蘇醒期的影響

陶學(xué)有, 左美娟, 李曉明, 田華友, 翟海霞, 陳 娟

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州市婦幼保健院, 1. 麻醉科; 2. 婦產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

腹腔鏡手術(shù)過程中腹壁穿刺及氣腹易引起患者術(shù)后腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適[1-2]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯術(shù)(TAP阻滯術(shù))中應(yīng)用0.375%羅哌卡因可減輕患者術(shù)后疼痛，提高術(shù)后全麻蘇醒期舒適度[3]。本研究比較0.375%羅哌卡因與0.250%羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下TAP阻滯術(shù)中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。選取全麻下?lián)衿趮D科腹腔鏡全子宮切除術(shù)60例，患者既往體健，ASAⅠ、Ⅱ級，心肺功能良好，心電圖、肝腎功能檢查無異常，無局麻藥過敏史，凝血功能正常，無神經(jīng)肌肉功能障礙病史，腹部穿刺部位無損傷和感染。將患者隨機(jī)分為H組、L組和C組，每組20例。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)婦科腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備，禁飲8 h, 禁食12 h, 無術(shù)前用藥。患者入室后開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)值。靜脈輸注乳酸林格氏液8 mL/(kg·h)。靜脈全麻誘導(dǎo): 依次靜脈推注阿托品0.5 mg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg和氯化琥珀膽堿1 mg/kg, 1 min后氣管插管，追加順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié): 潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/分，呼/吸比(I︰E)=1︰2, 調(diào)節(jié)呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2) 40 mmHg左右。術(shù)中靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.5 μg/(kg·h), 吸入七氟醚，常規(guī)監(jiān)測BIS, 調(diào)節(jié)吸入七氟醚維持BIS 40～60。手術(shù)結(jié)束縫皮前停用所有靜脈維持藥物，縫皮完畢停止吸入七氟醚。氣管全麻誘導(dǎo)氣管插管術(shù)完成后，腹部消毒鋪無菌洞巾，本科采用mindray便攜式彩色超聲儀進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯術(shù)，調(diào)至“淺表模式”，選擇雙側(cè)平臍的腋中線水平放置無菌超聲探頭，待超聲顯示器清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌后, 20 G穿刺針超聲平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)進(jìn)行穿刺，顯示穿刺針頭位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹橫筋膜時，推注1 mL生理鹽水，確定針尖位置正確后，回抽觀察有無回血。H組、L組、C組分別于兩側(cè)推注0.375%羅哌卡因、0.250%羅哌卡因和生理鹽水各20 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯術(shù)穿刺誤入血管及腹壁血腫的發(fā)生例數(shù)。記錄所有患者腹腔鏡手術(shù)時間、術(shù)中出血量及尿量。記錄術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管即刻(T1)、1 h (T2)、6 h (T3)、12 h (T4)和24 h (T5)的疼痛視覺模擬評分(VAS) (1～3分提示輕度疼痛; 4～6分提示中度疼痛; 7～10分提示重度疼痛)和Bruggrmann舒適度評分(BCS) (0分為持續(xù)疼痛; 1分為安靜時無痛，咳嗽及深呼吸時劇烈疼痛; 2分為安靜時無痛，咳嗽及深呼吸時輕度疼痛; 3分為深呼吸時無痛; 4分為咳嗽及深呼吸時均無痛)。記錄患者術(shù)后惡心嘔吐和寒戰(zhàn)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，呈正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組間數(shù)值的比較采用單因素方差分析，相關(guān)計數(shù)資料比較行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

各組患者一般資料、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。H組、D組T2、T3和T4時VAS評分顯著低于C組(P<0.05), 見表2。H組、D組T1、T2、T3、T4和T5時BCS舒適度評分顯著高于C組(P<0.05), 見表3。各組患者誤入血管及血腫的發(fā)生例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), C組惡心嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生例數(shù)顯著多于H組和D組(P<0.05), 見表4。

表1 2組患者一般資料比較

表2 各組患者術(shù)后不同時點(diǎn)VAS評分比較 分

與C組比較, *P<0.05。

表3 患者術(shù)后不同時點(diǎn)BCS舒適度評分比較 分

與C組比較, *P<0.05。

表4 各組患者不良反應(yīng)例數(shù)比較 例

與C組比較, *P<0.05; 與D組比較, #P<0.05。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)疼痛主要發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，若疼痛控制不佳，可引起術(shù)后精神抑郁、心肌缺血和延長患者住院時間[4-5]。超聲引導(dǎo)下TAP阻滯術(shù)是一種在超聲顯影技術(shù)輔助下，操作者將穿刺針尖置于機(jī)體腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，將局麻藥注射于筋膜之間以達(dá)到阻滯脊神經(jīng)傳入纖維分支獲得良好的下腹部鎮(zhèn)痛局部神經(jīng)阻滯技術(shù)，一般需要雙側(cè)進(jìn)行[6]。研究[7]報道，單側(cè)20 mL局麻藥在筋膜間擴(kuò)散可以阻滯T6～L1脊神經(jīng)前支而獲得良好的阻滯區(qū)域; 與未實施TAP阻滯術(shù)的下腹部手術(shù)患者比較，患者術(shù)后48 h內(nèi)VAS評分和阿片類藥物的使用量均低降低，特別是在術(shù)后的最初24 h內(nèi); 阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)如惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等伴隨術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量減少也顯著降低[8]。

羅哌卡因是一種長效的酰胺類局麻藥，研究[9]發(fā)現(xiàn)在子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后行多模式鎮(zhèn)痛超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯術(shù)中, 0.5%羅哌卡因可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效能，并減少阿片類藥物的使用劑量，惡心、嘔吐等副作用發(fā)生率也降低。目前臨床超聲引導(dǎo)下TAP阻滯術(shù)多采用0.375%的羅哌卡因，由于不同濃度的羅哌卡因的毒性反應(yīng)及不良反應(yīng)報道不一，故研究通過設(shè)定不同濃度的羅哌卡因應(yīng)用于TAP術(shù)[10]。本研究發(fā)現(xiàn), 0.250%和0.375%羅哌卡因?qū)τ诟骨荤R下全子宮切除術(shù)全麻蘇醒期患者的鎮(zhèn)痛效果良好，在拔除氣管導(dǎo)管后1、6、12 h患者VAS評分良好。剛剛拔除氣管導(dǎo)管時，各組的VAS評分無顯著差異，可能與全麻過程阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能未消失相關(guān)。實施TAP術(shù)的患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生明顯減少，與0.250%羅哌卡因組和生理鹽水組比較, 0.375%羅哌卡因組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)明顯增加，提示0.250%羅哌卡因行TAP術(shù)可以起到與0.375%羅哌卡因相近的鎮(zhèn)痛效果及舒適度，減少因高濃度局麻藥物產(chǎn)生的副作用。

綜上所述，在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中, 0.250%羅哌卡因行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯術(shù)安全有效，可明顯提高患者恢復(fù)期的舒適度，減少局麻藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。