腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹治療膽囊、膽總管結(jié)石的療效比較

羅小懷, 杜一鴻

(1. 陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院 肝膽普外科, 陜西 咸陽, 712100;2. 長安醫(yī)院 普外科, 陜西 西安, 710016)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石以黃疸、腹痛、高熱等為主要臨床表現(xiàn)，易反復(fù)發(fā)作，危及患者生命[1]。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本研究比較腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2017年5月本院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者74例，均行B超、CT、MRI等檢查確診，膽總管結(jié)石直徑<2 cm, 結(jié)石數(shù)≤3枚; 均無外膽管狹窄、上腹部外科手術(shù)史。排除合并重要臟器功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、手術(shù)禁忌證等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。研究組37例，男21例，女16例; 年齡29～74歲，平均(48.89±6.73)歲; 病程2～28個(gè)月，平均(11.46±3.28)個(gè)月。對(duì)照組37例，男22例，女15例; 年齡30～75歲，平均(49.14±6.82)歲; 病程1～28個(gè)月，平均(11.39±3.21)個(gè)月。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)患者知情同意，獲得本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組行開腹手術(shù)治療。開腹切除膽囊并切開膽總管取石，全麻狀態(tài)下在患者右肋緣下做一斜切口，常規(guī)行膽囊切除，而后將膽總管切開，實(shí)施探查取石，探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石則立刻取出，至結(jié)石取凈，并置放T管、腹腔引流管。

研究組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療。患者全麻狀態(tài)下，通過“四孔法”完成氣腹建立[4], 腹腔鏡及相關(guān)操作器械經(jīng)由操作孔置入，辨認(rèn)游離膽囊管、膽囊三角、膽囊動(dòng)脈，將動(dòng)脈切斷后行膽囊切除，并夾閉膽囊管。將膽總管暴露，縱行切開膽總管，切口長度1～2 cm, 而后將膽道鏡置入，實(shí)施探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石則采用取石網(wǎng)取出。較大結(jié)石先行液電碎石后再取出，結(jié)石取凈后對(duì)膽總管進(jìn)行沖洗。確認(rèn)已取凈結(jié)石且患者膽管壁不存在明顯充血水腫，行膽總管一期縫合。若不符上述情況，則放置T管引流[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)中指標(biāo)(術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)(術(shù)后疼痛評(píng)分、肛門排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分(VAS)[6]評(píng)定，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)患者結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

研究組術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量均顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 2組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。研究組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 肛門排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.11%, 顯著低于對(duì)照組27.03%(P<0.05)。見表3。隨訪10個(gè)月，研究組發(fā)生復(fù)發(fā)1例(2.70%), 對(duì)照組復(fù)發(fā)2例(5.41%), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患病率占膽石癥的12%～20%, 且隨年齡增長呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[7]。目前臨床上主要采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)治療。傳統(tǒng)術(shù)式療效確切, T管留置可減少膽漏發(fā)生，且預(yù)留了殘余結(jié)石的取石通道，但開腹術(shù)式創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，尤其是高?；颊咻^難耐受[8]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)術(shù)式因其創(chuàng)傷小、疼痛程度低、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中頗受青睞[9]。研究[10]報(bào)道，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)式的治療成功率與開腹術(shù)式相當(dāng)，但并發(fā)癥更少，患者住院及恢復(fù)時(shí)間更短。

本研究，研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短，考慮與微創(chuàng)術(shù)式對(duì)胃腸的刺激影響小，胃腸功能紊亂發(fā)生少，患者恢復(fù)較快等有關(guān)[11]。傳統(tǒng)開腹術(shù)式排氣前主要經(jīng)大量補(bǔ)液來維持生命體征。大量補(bǔ)液易引發(fā)切口感染，延長患者恢復(fù)時(shí)間，不利于預(yù)后[12]。微創(chuàng)術(shù)式對(duì)膽道內(nèi)環(huán)境的影響相對(duì)較小，一定程度上減少了并發(fā)癥[13]。王亮等[14]研究表示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療相比開腹術(shù)式可降低膽囊結(jié)石患者術(shù)后疼痛評(píng)分，縮短住院時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)。本研究中，研究組術(shù)中出血、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間均短于對(duì)照組，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)術(shù)式療效優(yōu)于開腹手術(shù)。本研究還顯示，研究組手術(shù)時(shí)間略長于對(duì)照組，考慮與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)式操作繁雜，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求偏高有關(guān)。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)式注意事項(xiàng): ① 膽總管切口位置。一般選擇在膽總管十二指腸上段前壁，并依據(jù)結(jié)石枚數(shù)及大小行妥善延長，以便于上下方向行膽道鏡取石。② 術(shù)中縫合過程中進(jìn)針應(yīng)與切口邊緣距離適中，過小易造成膽汁漏，過大易導(dǎo)致膽管狹窄，還需把握好針間距。研究[15]發(fā)現(xiàn)距切口邊緣2 mm進(jìn)針，針間距3 mm為最佳。③ 術(shù)中體位改變宜緩慢，應(yīng)先行膽囊管夾閉，避免術(shù)中結(jié)石進(jìn)入膽總管造成殘余結(jié)石。④ 手術(shù)操作應(yīng)輕柔，嚴(yán)禁以鏡頭抵推結(jié)石，以免結(jié)石嵌頓，加大手術(shù)取石難度。