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    護理記錄中潛在的法律風(fēng)險及對策

    2018-12-18 10:04:00張致萍劉秀芳
    西部中醫(yī)藥 2018年11期
    關(guān)鍵詞:病歷證據(jù)護理人員

    張致萍,劉秀芳

    甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050

    隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施,護理人員所面臨的潛在法律風(fēng)險不斷增多。在當前新的護理工作形式下,有必要重新審視護理工作中的法律風(fēng)險,加強對護理工作中各個環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制[1]。本研究旨在探討護理記錄中潛在的法律風(fēng)險及對策,以提高護理質(zhì)量,減少差錯事故及護理糾紛發(fā)生率。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 以2014年8月至2016年8月某醫(yī)院收治的2 571例住院患者為研究對象,針對患者的臨床護理記錄展開回顧性分析,包括護理記錄單、醫(yī)囑單等臨床護理記錄資料。其中男性患者1 436例,女性患者1 135例;年齡11~81歲,平均年齡(56.4±12.8)歲。

    1.2 方法 將所有患者護理記錄單及醫(yī)囑單等臨床資料進行回顧性分析,統(tǒng)計其中潛在的法律問題,并對每一項予以統(tǒng)計,計算每一項所占百分比。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行一般描述性分析。

    2 結(jié)果

    在2 571份病歷護理記錄中,共出現(xiàn)潛在法律問題24例次,具體的法律問題出現(xiàn)例次及其所占比例見表1。

    表1 2 571份病歷中護理記錄潛在的法律問題

    3 討論

    3.1 臨床護理中潛在的法律問題

    3.1.1 護理操作過程中潛在的法律問題 臨床上由于護理技術(shù)操作發(fā)生的糾紛問題,首先需調(diào)查操作過程是否合理,有無違反常規(guī)操作行為,若存在違反常規(guī)操作行為則相關(guān)的護理人員需承擔相關(guān)責任。在這一問題中潛在的法律問題主要為操作不規(guī)范,亦或是操作程序未按照標準要求實施,針對病情危重、特殊用藥患者是否進行了密切的病情觀察,針對患者在用藥后的不良反應(yīng)是否予以及時、準確的記錄,此外,護理工作恰當與否也是引發(fā)糾紛矛盾的一個主要原因[3]。

    3.1.2 護理病歷中潛在的法律問題 護理病歷是患者在住院治療過程中對于護理行為的準確記載依據(jù),是法律訴訟過程中的關(guān)鍵性證據(jù)支持。護理病歷書寫是否規(guī)范將直接決定法院的采納與否,例如在法律訴訟中護理病歷中的關(guān)鍵性信息內(nèi)容缺失,將直接導(dǎo)致病歷的證明價值喪失,并由此造成醫(yī)療機構(gòu)敗訴[4]。當前病歷書寫存在的主要問題如下:

    3.1.2.1 記錄不準確與不及時 客觀上因為就診患者與護理人員數(shù)量嚴重不對等,護理人員的工作量巨大,主觀上護理人員本身未能樹立強烈的責任心,綜合主、客觀兩方面因素,在開展臨床護理工作時往往不能準確、及時記錄護理內(nèi)容,時常采取事后回憶記錄的方式。例如在一份護理記錄中有如下記錄:今天上午8 AM患者自覺痰多,予以霧化吸入后幫助排痰。類似于這樣的護理記錄因為未依據(jù)時間順序進行記錄,一旦出現(xiàn)在法律訴訟中,其被法庭所采納的可能性將大大降低[5]。

    3.1.2.2 署名不實 因為部分護理人員法律意識淡薄,各護士間互相簽名,甚至部分護理人員還代替醫(yī)生簽名,由此導(dǎo)致的病理署名不實病歷,往往在法庭上經(jīng)筆跡鑒定便會露出破綻,不僅無法起到證據(jù)支持的作用,甚至起到反作用,使法庭作出不利于院方的判決。

    3.1.2.3 護理記錄缺失或錯誤 部分護理人員由于遺忘了護理內(nèi)容和記載內(nèi)容,因此造成護理病歷出現(xiàn)缺失;例如在進行骨科手術(shù)的術(shù)前和術(shù)后按照標準對于患肢動脈脈搏、末梢循環(huán)與肢體活動等情況要予以記錄,從而將術(shù)前與術(shù)后情況予以對比,例如術(shù)前患者存在活動受限情況但未能記載,而在術(shù)后受限情況仍存在,由此會在產(chǎn)生糾紛時,誤導(dǎo)法庭認為患者的患肢受限是因手術(shù)失敗及護理不當所致。因此若關(guān)鍵性內(nèi)容缺失或錯誤將會導(dǎo)致病歷喪失應(yīng)有的證明價值。

    3.1.2.4 字跡混亂不清,存在涂改情況 鑒于護理人員日常工作量巨大,負責的病患數(shù)量較多,因此在進行護理記錄書寫時難免發(fā)生詞句錯誤的情況,而一旦出現(xiàn)這種情況,部分護理人員不按照標準要求修改,隨便涂抹修改,甚至為了應(yīng)付檢查與考核要求,重新抄寫護理記錄,此種護理記錄喪失了原始性與真實性,已不具有作為訴訟證據(jù)的價值。

    3.1.2.5 護理記錄與醫(yī)囑及醫(yī)療記錄相矛盾 例如在搶救時間、用藥時間、用藥量及患者的病情變化與死亡時間等方面出現(xiàn)了矛盾。此種護理記錄往往很難被法庭采用[6]。

    3.1.2.6 證據(jù)保全意識缺失 以往的護理管理工作重視護理人員的理論學(xué)習(xí)及專業(yè)技能培養(yǎng)教學(xué),忽視了對于證據(jù)保全知識的培訓(xùn)工作,導(dǎo)致護理人員在保留證據(jù)意識與自我保護意識方面較為淡薄,嚴重忽視證據(jù)的收集及管理工作。如部分護理人員明確知道護理資料是關(guān)鍵的證據(jù)內(nèi)容,卻嚴重忽略了其他方面的書面證明材料;另外護理人員在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時需將哪些證據(jù)予以封存處理,怎樣封存、保管及啟封不了解。上述原因,均會造成有利證據(jù)的喪失,從而出現(xiàn)無法舉證的情況,加大院方的敗訴幾率。

    3.1.3 護理健康教育中潛在的法律問題 1)醫(yī)護健康教育不一致。在實施健康教育工作時,其中有大量牽涉到疾病病理、生理改變及自我護理等方面的內(nèi)容,若護理人員自身的專科知識欠缺,醫(yī)生又未能進行充分溝通,可能導(dǎo)致護理人員對患者解釋知識不夠準確,甚至與醫(yī)生的解釋相矛盾等情況。2)對患者所進行的溝通解釋如若錯誤,會致患者產(chǎn)生誤解。在實施健康教育時,一方面要注重語言表達的通俗性,便于患者理解,另一方面還應(yīng)注重說話的藝術(shù)性,切忌直接將話說“死”[7]。3)針對保護性治療的患者,護理人員向患者講解時,有可能就保密性內(nèi)容產(chǎn)生糾紛,嚴重者甚至產(chǎn)生極其嚴重的后果,因此臨床上針對此類病人應(yīng)盡可能言語謹慎。4)特殊藥品及醫(yī)療設(shè)備使用中潛在的法律問題。藥品的管理有著高度的危險性,針對各種限制性藥品的應(yīng)用,必須確保能夠與有關(guān)制度標準一致,針對急救藥品準備不當及醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用不當而造成臨床救治延誤,也可能面臨糾紛問題[8]。

    3.2 應(yīng)對策略

    3.2.1 加強法律教育,提高法律意識 為最大程度避免醫(yī)療事故的出現(xiàn),相關(guān)護理人員應(yīng)當切實做好對有關(guān)法律、法規(guī)及護理規(guī)范的學(xué)習(xí),同時在日常的工作實踐中予以踐行落實。當前護理人員在護患糾紛中需面對的主要是舉證倒置問題,因此每一次護理行為均可成為一項證據(jù)支持,提升護理人員自身的法制觀念,積極引導(dǎo)他們知法、懂法、依法,在日常工作中能夠切實依據(jù)有關(guān)法律規(guī)范要求加強對自身行為的約束,切實履行好自身的工作職責,為患者提供更高水準的護理服務(wù),保障患者利益。

    3.2.2 護理文件記錄要符合法律規(guī)范 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的護理記錄形式,按照法律規(guī)定的標準要求來做好護理病歷的書寫與管理,確保護理記錄格式統(tǒng)一化。針對危重及一級護理采取危重患者護理記錄單,二、三級患者采用常規(guī)護理記錄單,對護理記錄內(nèi)容作統(tǒng)一規(guī)定,明確記錄患者的臨床癥狀、心理狀態(tài)、情緒反應(yīng)、日常飲食、睡眠質(zhì)量及大小便情況,準確記錄給予患者的藥物、劑量、不良反應(yīng)、臨床癥狀等,同時向患者開展宣傳教育工作,詳細告知患者所進行的護理內(nèi)容及方式。同時確定每一種病癥患者所進行的護理記錄的最低頻次,并要求護士長針對各項護理記錄每周予以檢查[9-11]。

    3.2.3 規(guī)范健康宣教,提高護士水平 護理健康教育盡管與醫(yī)囑在一定程度上存在著重復(fù)性,然而也有其自身的重點、要點內(nèi)容,醫(yī)囑主要是向患者告知具體的病情狀況與治療方案,而護理健康教育更加突出對患者日常飲食、睡眠、服藥及鍛煉等內(nèi)容的講解,在健康教育中,醫(yī)、護之間分工合作,護士在對患者開展健康教育時必須確定自身的職責范圍,在相應(yīng)的范圍內(nèi)開展健康教育工作[12]。同時,在日常工作中護理人員也應(yīng)做好對??谱o理知識內(nèi)容的深入學(xué)習(xí),定期與醫(yī)生一道查房,與醫(yī)生建立有效溝通,提升自身健康教育能力,同時增強與經(jīng)驗豐富護理人員的溝通交流,以不斷提升自身護理能力[13]。

    3.2.4 急救藥品物品完好應(yīng)急 針對急救性藥品要確保數(shù)量充足、擺放合理,時刻處在應(yīng)急狀態(tài),并安排專人管理,在人員交接班時要交接清楚,同時護士長還應(yīng)確保每周進行不少于2次的藥品檢查,以保障用藥安全[14-15]。

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