腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)不同入路方式治療胃癌的近期療效對比觀察

梁小娥 邵 燕 李 娜 王光輝

胃癌是比較常見的一種消化道癌，在我國患病率較高[1]。研究表明胃癌發(fā)生與多種因素相關(guān)，如幽門螺桿菌感染、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等[2-3]。由于早期缺乏典型癥狀，大部分患者入院就診時，病情已進(jìn)展為中、晚期。手術(shù)是治療惡性腫瘤的主要手段，理想的手術(shù)方式不僅需將腫瘤病灶切除，而且要最大限度減少機(jī)體損傷，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險[4-5]。近年來，腹腔鏡手術(shù)在胃癌治療中取得了較大進(jìn)展，與常規(guī)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢[6-7]。然而，有研究指出手術(shù)入路的選擇是胃癌手術(shù)中的難點，為了降低手術(shù)難度，臨床需尋求最佳手術(shù)路徑，便于提高胃癌根治術(shù)的安全性[8]。鑒于此，三家醫(yī)院納入108例胃癌患者為研究對象，分析腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)前、后入路手術(shù)的近期療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取三家醫(yī)院2015年12月至2017年12月收治的胃癌患者108例，均行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，根據(jù)患者的手術(shù)入路方式分成后入路組(56例)與前入路組(52例)。后入路組男31例，女25例，年齡31 ～ 75歲，平均(54.39 ± 12.64)歲；體質(zhì)指數(shù)18 ～ 26 kg/m2，平均(22.19 ± 2.01)kg/m2；腫瘤直徑2 ～ 8 cm，平均(4.61 ± 1.28)cm；TNM分期：ⅠB期10例、ⅡA期16例、ⅡB期30例；腫瘤位置：胃底4例、幽門41例、胃體部11例。前入路組男29例，女23例，年齡30 ～ 75歲，平均(55.12 ± 11.98)歲；體質(zhì)指數(shù)18 ～ 27 kg/m2，平均(22.37 ± 2.20)kg/m2；腫瘤直徑2 ～ 8 cm，平均(4.58 ± 1.25)cm；TNM分期：ⅠB期11例、ⅡA期10例、ⅡB期31例；腫瘤位置：胃底3例、幽門40例、胃體部9例。研究方案經(jīng)三家醫(yī)院倫理委員會通過，兩組基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

二、 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18歲；②符合中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會[9]制定的《胃癌規(guī)范化診療指南(試行)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實驗室檢查、影像學(xué)檢查、病理穿刺等結(jié)合臨床表現(xiàn)證實；③無麻醉、手術(shù)禁忌；④經(jīng)超聲、CT等證實無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤意識清醒，無認(rèn)知障礙；⑥知情同意。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前有新輔助化療史；②已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝、腎、心、腦、肺等臟器嚴(yán)重?fù)p害；④既往有脾、胃、胰手術(shù)史；⑤既往有精神病史。

三、手術(shù)方法

兩組均行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，其中后入路組采用左側(cè)后入路，前入路組采用右側(cè)前入路。術(shù)前實施全麻，常規(guī)消毒、鋪巾，建立氣腹，壓力為12 ～ 15 mmHg，并對腹膜、肝臟等進(jìn)行探查。后入路組選擇左側(cè)后入路，即在大彎側(cè)淋巴結(jié)清掃后，暫時不將球部離斷，掀起胃體，于胃后方清掃淋巴結(jié)，最后將十二指腸離斷。前入路組采用右側(cè)前入路，即優(yōu)先離斷十二指腸，具體如下：①將大網(wǎng)膜切開并擴(kuò)展，達(dá)肝區(qū)、結(jié)腸脾區(qū)，沿胃竇方向游離，將胃網(wǎng)膜右側(cè)靜脈、動脈切斷，并對第6組淋巴結(jié)予以清掃。②裸化并切斷十二指腸，牽起殘胃，將橫結(jié)腸系膜剝離，達(dá)胰腺上緣。將胰腺被膜提起，并對胰腺進(jìn)行下壓，將胃左動脈完全拉直，使脾動脈顯露，達(dá)胃后動脈，對第11P組淋巴結(jié)給予清掃。③以脾動脈根部作為起始點，沿腹腔動脈進(jìn)行清掃、裸化，將胃左靜脈、動脈結(jié)扎，對第9組與第7組淋巴結(jié)給予清掃。④分別將胃網(wǎng)膜左、右血管顯露、結(jié)扎，對第4sb、4d組淋巴結(jié)給予清掃。⑤將肝左葉挑起，對第3組、1組淋巴結(jié)給予清掃。兩組術(shù)后均采用常規(guī)抗感染治療，常規(guī)留置胃管。

四、觀察指標(biāo)

1. 圍手術(shù)期指標(biāo)

包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、拔除胃管時間、排氣恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及住院時間。

2. 并發(fā)癥

記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3. 隨訪情況

利用電話隨訪6個月，分析兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)參考《胃癌規(guī)范化診療指南(試行)》[7]進(jìn)行評估。

五、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

前入路組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間較后入路組明顯縮短，術(shù)中出血量低于后入路組，且淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于后入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。兩組術(shù)后拔除胃管時間、排氣恢復(fù)時間、進(jìn)食時間及住院時間比較未見顯著差異(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

二、兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

前入路組吻合口出血、切口感染、肺部感染、脾臟撕裂出血、吻合口漏發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

注：#采用連續(xù)性校正χ2檢驗，*采用Fisher檢驗檢驗

三、兩組隨訪6個月的復(fù)發(fā)、死亡情況比較

后入路組復(fù)發(fā)率、死亡分別為8.93%、3.57%，與前入路組的1.92%、0.00%相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組隨訪6個月的復(fù)發(fā)、死亡情況比較[n(%)]

注：#采用連續(xù)性校正χ2檢驗，*采用Fisher檢驗檢驗

討 論

目前，臨床針對胃癌患者仍主張采用綜合治療，即以手術(shù)為主，并采用放療、化療等輔助治療[10-11]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，手術(shù)安全性較過去明顯提升[12-13]。然而，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的應(yīng)用也存在局限，如術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，淋巴結(jié)的清掃具有一定難度，且器械操作范圍受到明顯限制，對手術(shù)操作要求非常高[14-15]。因此，腹腔鏡胃癌根治術(shù)入路的選擇顯得尤為重要，若入路方式選擇不當(dāng)，則可能增加手術(shù)難度，影響療效。

三家醫(yī)院針對108例胃癌患者的不同手術(shù)入路方式分成兩組，其中后入路組為左側(cè)后入路，前入路組為右側(cè)前入路。前入路與后入路主要區(qū)別在于十二指腸離斷時機(jī)存在差異，其中前入路要求在大彎側(cè)清掃完成后將十二指腸球部優(yōu)先離斷，然后清掃其他部位的淋巴結(jié)，而后入路則指在大彎側(cè)清掃完成后暫時不將十二指腸球部優(yōu)先離斷，而是在淋巴結(jié)清掃完畢后予以離斷[16-17]。既往前入路的優(yōu)勢常常被忽略，臨床大多選擇后入路進(jìn)行手術(shù)[18-19]。然而，本次研究發(fā)現(xiàn)前入路組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間較后入路組明顯縮短，且術(shù)中出血量低于后入路組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于后入路組，提示右側(cè)前入路的效果更顯著。筆者結(jié)合實踐經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)右側(cè)前入路更容易獲取良好手術(shù)視野，首先將十二指腸離斷，便于對第7組、第9組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，且中央?yún)^(qū)顯露良好，能輕松獲得符合手術(shù)要求的張力及視野，減少淋巴結(jié)清掃障礙。因此，這種入路方式能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，縮短下床活動時間。

研究表明將十二指腸優(yōu)先離斷，在清掃第7、9組淋巴結(jié)時，能輕松將胰腺上緣顯露，對手術(shù)操作者要求較低[20-21]。另有研究顯示，當(dāng)十二指腸后壁粘連，不容易將其分離時，選擇前入路能控制十二指腸受損的危險性[22-23]。上述研究均表明十二指腸優(yōu)先離斷在胃癌根治術(shù)中存在較多優(yōu)勢，為本研究的開展提供了理論支持。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著差異，提示入路方式對并發(fā)癥的發(fā)生無明顯影響。研究表明胃癌手術(shù)并發(fā)癥危險因素較多，包括年齡、肥胖、手術(shù)方式等[24-25]。因此，筆者認(rèn)為單純采用右側(cè)前入路難以改變并發(fā)癥結(jié)局。通過觀察兩組術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)、死亡情況，發(fā)現(xiàn)前入路組略低于后入路組，但組間比較無明顯差異，究其原因可能在于納入病例數(shù)較少，或隨訪時間短。兩種入路方式近期復(fù)發(fā)、死亡率均較低，提示近期療效可靠。

綜上所述，與左側(cè)后入路相比，采用右側(cè)前入路能縮短腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間，減少術(shù)中出血量，且能提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目，對術(shù)后并發(fā)癥以及近期復(fù)發(fā)率、死亡率影響不大。此外，本研究也存在局限性，如納入樣本量少，隨訪時間短，未來將擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間，觀察不同入路方式對遠(yuǎn)期療效的影響。