多學科協(xié)作干預用于腹腔鏡肝癌根治術圍術期的價值分析

陳 艷 吳 瓊

肝癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，隨著腹腔鏡外科手術技術的進步，肝癌生存率得到顯著改善[1-2]，但肝癌根治術中切除部分甚至全部肝實質(zhì)組織，成為術后肝衰竭和各種并發(fā)癥的誘因[3]，影響術后康復效果。多學科協(xié)作(MDT)模式主張綜合利用各科室資源，以患者為中心開展綜合治療，在保證根治效果的同時，促進患者術后康復，已逐漸在臨床開展[4-5]。國內(nèi)已有開展肝癌綜合診治的報道，但有關MDT模式在肝癌根治術圍術期的應用報道較少[6]。本研究納入100例肝癌根治術患者作為研究對象，開展對比研究，探討MDT的應用價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

本研究經(jīng)兩院醫(yī)學倫理委員會批準，納入2015年7月至2016年7月兩院100例腹腔鏡肝癌根治術患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組50例。觀察組中男性27例，女性23例；年齡(54.48 ± 12.29)歲；BMI(20.37 ± 2.54)kg/m2；術前MRI臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期22例，Ⅲ期11例；病灶直徑(5.32 ± 3.75)cm；病理分型：塊狀型9例，結(jié)節(jié)型24例，彌漫型17例；分化程度：高分化18例，中分化21例，低分化11例；術前Child Pugh肝功能分級：A級14例，B級26例，C級10例。對照組中男性26例，女性24例；年齡(52.89 ± 13.04)歲；BMI(20.76 ± 2.35)kg/m2；術前MRI臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期26例，Ⅲ期9例；病灶直徑(5.29 ± 3.64)cm；塊狀型7例，結(jié)節(jié)型23例，彌漫型20例；高分化21例，中分化20例，低分化9例；術前Child Pugh肝功能分級：A級12例，B級24例，C級14例。兩組性別、年齡、BMI、術前腫瘤分期、腫瘤病灶直徑、病理分型、分化程度及肝功能分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

二、 納入排除標準

1. 納入標準

①參照廣州肝癌學術會推薦的原發(fā)性肝癌分期標準[7]，經(jīng)術前MRI檢查確診為Ⅰ-Ⅲ期原發(fā)性肝癌；②接受擇期腹腔鏡肝癌根治術；③簽署知情同意書。

2. 排除標準

①一般情況對手術不能耐受者；②精神意識障礙或依從性差者；③既往有胸腹腔手術病史或入院前已接受栓塞射頻治療者。

三、 治療方案

1. 觀察組

觀察組患者采用多學科指導圍術期治療方案：

(1)組建MDT小組。MDT小組成員包括麻醉科、營養(yǎng)科、影像檢驗科各1名醫(yī)師，肝膽外科主任1名、副主任2名、主治醫(yī)師5名、護士長1名及護師3名組成。由肝膽外科主任擔任組長，副主任和護士長任副組長。

(2)職責。由組長負責召集MDT組員進行會診，由副組長負責記錄會診結(jié)果，由護師負責收集患者病例信息，主治醫(yī)師提出圍術期治療的初步方案。

(3)治療流程。入院后向患者介紹MDT流程，按“提出綜合治療計劃→科室內(nèi)討論→治療實施→MDT會診→治療實施→MDT會診→治療實施”流程進行。

(4)圍術期干預細節(jié)。①營養(yǎng)干預：入院后24 h內(nèi)采用NRS2002量表完成營養(yǎng)評分，對評分≥3分者給予個體化營養(yǎng)干預，在MDT會診時，由肝膽外科主治醫(yī)師和營養(yǎng)科醫(yī)師為患者提供個體化營養(yǎng)干預計劃，每日能量30 kcal·kg-1·d-1，術后逐漸由腸內(nèi)營養(yǎng)過渡至腸外營養(yǎng)，飲食以高蛋白、低質(zhì)食物為主。② 腸道準備：術前1 d下午3時口服乳果糖(國藥準字H20074009，萊陽市江波制藥有限公司，10 mL:5 g)40 mL + 100 mL溫水，間隔1 h后再服1 000 mL溫水，進行腸道清洗。③ 疼痛干預：入院后根據(jù)VAS評分，給予非藥物和藥物止痛相結(jié)合的方法進行止痛，非藥物止痛包括物理止痛和音樂療法，對于評分≥3分者，給予藥物治療，采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，處方：地佐辛0.5 mg/kg + 舒芬太尼2.0 μg/kg + 托烷司瓊5 mg。④ 液體管理：在手術開始至分離肝實質(zhì)，控制液體輸入1 ～ 3 mL·kg-1·h-1，輸注硝酸甘油，使中心靜脈壓≤5 cm H2O。肝組織切除后，盡快輸入乳酸鈉林格氏液，使中心靜脈壓恢復正常。

2. 對照組

對照組患者行常規(guī)圍術期管理。

四、 觀察指標

記錄兩組手術相關指標，包括患者手術時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后引流管拔除時間及術后住院時間。記錄兩組住院期間術后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別在術前(入院24 h內(nèi))和術后(出院前1 d)采用肝癌患者生活質(zhì)量測定量表(QOL-LC)兩組患者生活質(zhì)量，QOL-LC包括軀體功能、心理功能、癥狀不良反應及社會功能4個維度，共22個條目，滿分220分，得分越高，生活質(zhì)量越好，Cronbach′s α = 0.68 ～ 0.78[8]。

五、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、 兩組手術相關指標比較

兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，觀察組術中出血量少于對照組，術后肛門首次排氣時間、術后引流管拔除時間及術后住院時間較對照組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1。

二、 兩組術后并發(fā)癥比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。對照組2例膽漏均給予腹腔引流術，1例經(jīng)保肝和促進肝細胞再生治療后逐漸緩解，余并發(fā)癥患者未行特殊干預。見表2。

三、 兩組生活質(zhì)量比較

觀察組術后軀體功能、心理功能、癥狀不良反應、社會功能及QOL-LC生活質(zhì)量總分顯著高于術前和對照組評分，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表3。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組術后并發(fā)癥比較 [n(%)]

注：*與對照組比較，χ2= 4.336，P= 0.037

表3 兩組生活質(zhì)量比較分)

注：*與術前比較，P< 0.05

討 論

手術切除是目前肝癌的主要治療方法，其在改善患者生存率方面的效果已得到臨床認可[9-10]，但患者術后康復效果可能掩蓋手術效果，影響患者生活質(zhì)量和預后。因而加強圍術期管理，改善術后恢復效果是腹腔鏡肝癌根治術綜合治療的重要內(nèi)容。MDT遵循快速康復外科理念，充分利用各科室醫(yī)療資源，促進患者術后康復[11-13]，提高根治術綜合治療效果。陳孝平等[14]也認為MDT綜合治療模式突破科室限制，可綜合患者全身狀況，為制定個體化治療方案創(chuàng)造條件。本研究將MDT用于肝癌根治術圍術期管理，結(jié)果顯示觀察組術后肛門排氣時間和術后住院時間較對照組顯著縮短，提示MDT綜合管理模式有助于促進肝癌術后早期康復。

本研究還顯示觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，且術后生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組。MDT綜合管理以患者為中心，進行疼痛和飲食營養(yǎng)管理，圍術期進行疼痛管理時以患者需求為原則，采用多模式鎮(zhèn)痛[15-16]，這有助于提高鎮(zhèn)痛效果，同時避免術后機體兒茶酚胺等應激性激素異常升高[17]，減輕術后不適感，加快術后康復。營養(yǎng)飲食干預與患者術后康復效果密切相關，是肝癌圍術期管理的重要內(nèi)容，肝癌患者胃腸消化功能減退[18]，加之手術創(chuàng)傷對胃腸功能的損傷，圍術期尤其應注意營養(yǎng)干預。MDT綜合肝膽外科主治醫(yī)師和營養(yǎng)專科的意見，對于有營養(yǎng)風險的患者，針對患者營養(yǎng)狀況進行個體化營養(yǎng)干預，調(diào)節(jié)腸道黏膜[19-20]，促進術后恢復。有報道還顯示肝癌患者營養(yǎng)水平與腸道耐受性具有一定相關性[21]，MDT進行個體化營養(yǎng)指導，通過改善患者營養(yǎng)水平，促進患者術后早期康復，改善術后生活質(zhì)量。

另外，MDT綜合治療也重視改進手術方式，本研究觀察組中采用乳果糖進行腸道準備，乳果糖可保留水分，還具有刺激腸道蠕動作用[22-23]，這對術后肛腸功能的早期恢復具有重要意義。術中還加強液體管理，控制液體輸注，將中心靜脈壓控制在5 cm H2O以下，有助于減輕對血流動力學的影響[24]，降低術中出血。本研究結(jié)果也顯示觀察組術中出血量顯著低于對照組，且術后首次肛門排氣時間較對照組顯著縮短，可能與此有關。任秋平等[25]也認為MDT干預能顯著提高患者Barthel指數(shù)，縮短術后肛門排氣時間，與本文報道一致。本研究進一步對比兩組術后生活質(zhì)量，結(jié)果顯示觀察組QOL-LC各項評分顯著高于對照組，提示MDT用于肝癌圍術期綜合治療有助于改善患者術后生活質(zhì)量。

綜上所述，開展MDT綜合治療干預有助于促進肝癌術后早期康復，改善患者術后生活質(zhì)量。