穴位自血療法治療慢性濕疹療效與安全性的系統(tǒng)評價(jià)?

，，，，

(中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院，北京 100700)

濕疹是一種臨床常見的超敏性炎癥性疾病，其病因復(fù)雜，由多種內(nèi)外因素引起且與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。臨床表現(xiàn)以紅斑、丘疹、水皰滲出、糜爛、瘙癢和反復(fù)發(fā)作為主要特點(diǎn)，可根據(jù)臨床癥狀按發(fā)病緩急分為急性、亞急性和慢性三期。其中慢性濕疹屬于頑固性皮膚病，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈[1]。

穴位自血療法[2]是把患者自身的血液從靜脈血管內(nèi)抽出來，再注入患者相關(guān)穴位，是集中醫(yī)傳統(tǒng)療法針刺、放血、穴位注射于一體的一種治療方法。近年來多項(xiàng)研究報(bào)道，穴位自血療法治療慢性濕疹的臨床療效。尤其是評價(jià)短期的臨床療效，為更全面地評價(jià)其遠(yuǎn)期療效和安全性，本研究對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，為臨床提供更有力的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

計(jì)算機(jī)檢索建庫至2017年8月中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Date)、中國維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和PubMed，中文檢索詞包括(“濕疹”or“濕瘡”)and(“自血療法”or“自血穴位注射”or“自血注射療法”)，英文檢索詞包括(“autohemotherapy”and“eczema”)，其他文獻(xiàn)則通過文獻(xiàn)追溯和手工檢索方法，從文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)中獲得。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]或《慢性濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]或《濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]；病例數(shù)大于10例的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，不限定是否使用盲法；試驗(yàn)組干預(yù)措施為單用穴位自血療法或?qū)φ战M基礎(chǔ)上加用穴位自血療法，穴位自血療法不區(qū)分穴位，對照組采用口服外用西藥、中醫(yī)藥內(nèi)外治療、空白或安慰劑方法；結(jié)局指標(biāo)明確。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

非隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)；無診斷標(biāo)準(zhǔn)和參考文獻(xiàn)的臨床研究；重復(fù)報(bào)道、個(gè)案報(bào)道、綜述類文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)記錄不詳或數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法報(bào)道不全的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取

2名研究者獨(dú)立依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選并提取所需信息，交叉核對納入文獻(xiàn)的提取結(jié)果。若評價(jià)員對文獻(xiàn)納入和資料提取存在分歧，由第3方介入共同討論達(dá)成共識。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具[6]對納入文獻(xiàn)做質(zhì)量評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager5.3軟件進(jìn)行Meta分析，二分類資料采用相對危險(xiǎn)度(RR)進(jìn)行效應(yīng)量合并。若P>0.1、I2<50%時(shí)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P≤0.1、I2≥50%時(shí)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。通過漏斗圖進(jìn)行發(fā)表性偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

圖1表1顯示，采用計(jì)算機(jī)檢索方法，初步檢索出相關(guān)中文文獻(xiàn)100篇，無相關(guān)英文文章報(bào)道。由2名評價(jià)員依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行雙評，排除不符合文獻(xiàn)91篇，最終納入9項(xiàng)[6-14]研究共883例患者，其中試驗(yàn)組463例，對照組420例。納入研究的9項(xiàng)研究中，3項(xiàng)研究[8、13-14]應(yīng)用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，5項(xiàng)研究[9-12]應(yīng)用《慢性濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，1項(xiàng)研究[7]應(yīng)用《濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

圖1 穴位自血療法治療濕疹文獻(xiàn)納入流程圖

表1 穴位自血療法治療濕疹納入研究的基本特征

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

表2圖2顯示，9篇文獻(xiàn)中有2項(xiàng)研究[8、14]應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，6項(xiàng)研究[7、9、11-13、15]只提出隨機(jī)字樣，1項(xiàng)研究[10]按照就診順序分組。1項(xiàng)研究[14]提及隨機(jī)化隱藏，8項(xiàng)研究[7-13、15]未提及隨機(jī)化隱藏。5項(xiàng)研究[7、9-11、15]報(bào)道了隨訪情況，4項(xiàng)研究[8、12-14]未報(bào)道隨訪；全部研究均報(bào)道了預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

納入的9項(xiàng)研究中，3項(xiàng)研究[7-8、15]依據(jù)濕疹的皮損面積和瘙癢程度進(jìn)行評價(jià)，1項(xiàng)研究[13]依據(jù)濕疹皮損面積進(jìn)行療效評價(jià)，5項(xiàng)研究[9-12、14]根據(jù)改良尼莫地平評分法進(jìn)行療效評價(jià)。療效指數(shù)計(jì)算公式：療效指數(shù)=(第1次治療前總評分-治療后總評分)/第1次治療前總評分×100%，有效率=痊愈率+顯效率。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率 圖3顯示，9項(xiàng)研究均對有效率進(jìn)行了評價(jià)，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.0007<0.1，I2=70%>50%)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)值RR=1.23，95%Cl[1.11,1.36],Z=4.06(P<0.0001)，菱形位于等效線右側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明試驗(yàn)組有效率優(yōu)于對照組。

表 2 穴位自血療法治療濕疹納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

圖2 穴位自血療法治療濕疹納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)所占百分比

2.4.2 復(fù)發(fā)率 圖4顯示，4項(xiàng)[7、9-11]研究報(bào)

道了隨訪及復(fù)發(fā)率，時(shí)間為2周至6個(gè)月。異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.69>0.1，I2=0%<50%)提示同質(zhì)性良好，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)值RR=0.30，95%Cl[0.18,0.51],Z=4.42(P<0.00001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示試驗(yàn)組組復(fù)發(fā)率低于對照組。

2.4.3 不良反應(yīng) 9項(xiàng)研究中，8項(xiàng)研究[7-9、11-15]中無穴位自血療法引起的不良反應(yīng)，1項(xiàng)研究[10]治療組1例腹痛,2例頭暈，對照組1例腹痛，2組均未中斷治療或特殊處理,癥狀自然消失。

圖3 穴位自血療法治療濕疹試驗(yàn)組與對照組總有效率比較

圖4 穴位自血療法治療濕疹試驗(yàn)組與對照組復(fù)發(fā)率比較

2.5 發(fā)表性偏倚

圖5顯示，基于總有效率做發(fā)表性偏倚漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖左右不對稱，表明存在一定的發(fā)表偏倚。

3 討論

慢性濕疹經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，給病人的生活、睡眠、學(xué)習(xí)和心理帶來嚴(yán)重困擾。慢性濕疹的發(fā)生為內(nèi)外因相互作用的結(jié)果。內(nèi)因包括免疫機(jī)能異常和系統(tǒng)性疾病以及遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙，外因如環(huán)境或食品中的過敏原、刺激原、微生物、環(huán)境溫度或濕度變化及日曬等均可以引發(fā)或加重濕疹。其發(fā)病機(jī)制目前多認(rèn)為是機(jī)體內(nèi)部因素，如免疫功能異常、皮膚屏障功能障礙等基礎(chǔ)上，由多種內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果[16]。

圖5 基于總有效率發(fā)表偏倚漏斗圖

有研究表明[17-20]，由于血液中含有多種微量元素及抗體、激素和酶類,注入穴位后被吸收,可對穴位產(chǎn)生持續(xù)的刺激,通過經(jīng)絡(luò)的作用調(diào)和氣血,協(xié)調(diào)臟腑功能；同時(shí)激發(fā)機(jī)體的免疫功能,促進(jìn)炎癥吸收,增強(qiáng)微循環(huán),改善機(jī)體代謝,調(diào)節(jié)神經(jīng)血管內(nèi)分泌功能，調(diào)理人體內(nèi)環(huán)境?；谶@一認(rèn)識，本系統(tǒng)評價(jià)旨在驗(yàn)證穴位自血療法治療慢性濕疹療效肯定、復(fù)發(fā)率低。

本研究運(yùn)用Meta分析，對穴位自血療法治療濕疹的臨床療效進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，采用嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入9項(xiàng)研究，其中僅有6項(xiàng)研究采用正確的隨機(jī)方法，所有研究均未實(shí)施盲法，僅有1項(xiàng)研究提及分配隱藏，導(dǎo)致選擇性偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能性高，5項(xiàng)研究進(jìn)行了隨訪，但缺乏遠(yuǎn)期療效觀察。此外，所納入研究皆為國內(nèi)文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，研究樣本量較小，療效評定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，這些局限性均可能影響Meta分析結(jié)果的可靠性。結(jié)果表明，穴位自血療法治療濕疹有效率高于常規(guī)治療組，且復(fù)發(fā)率低于常規(guī)治療組，但仍需要更多高質(zhì)量、多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)進(jìn)一步研究其療效優(yōu)勢及遠(yuǎn)期安全性。