基于中醫(yī)辨證思路構(gòu)建膝骨關(guān)節(jié)炎PRO量表的評價?

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(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是影響中老年人生活質(zhì)量的常見原因[1]。對于KOA的療效評價，目前國際上應(yīng)用較多的有WOMAC指數(shù)、PROMIS功能評分、膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評分(KOOS)等[2]，這些基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的量表，對于某些嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的癥狀并沒有納入，因而使療效評價的真實性受到一定程度影響。中醫(yī)學(xué)歷來十分重視人與自然的統(tǒng)一，強調(diào)“天人合一”整體觀理論，為此筆者在中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)辨證思路的啟發(fā)下，研制了一款基于中醫(yī)辨證思路的膝骨關(guān)節(jié)炎PRO量表(以下簡稱中思量表，Chinese scale for knee osteoarthritis CSKO)，并對量表的性能進行了檢驗，為中西醫(yī)治療KOA的療效評價提供了一款科學(xué)規(guī)范、簡便易用的測量工具。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照2007年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[3]臨床+放射學(xué)+實驗室標(biāo)準(zhǔn)，放射學(xué)分級參照Kellgren-Lawrence的標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)證候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《骨傷科9個病種中醫(yī)診療方案》[5]，分為風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、瘀血痹阻證及肝腎虧虛證。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；Kellgren-Lawrence放射學(xué)分級1級以上(含1級)；充分知情后自愿參加本研究并愿意配合問卷調(diào)查者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他關(guān)節(jié)疾病，如感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、骨腫瘤、代謝性骨病患者；創(chuàng)傷性KOA患者；患有嚴(yán)重心腦血管、肝臟、腎臟等明顯內(nèi)科疾病者；不能配合完成問卷調(diào)查和病史采集者。

1.2 量表研制

1.2.1 文獻研究 查閱國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)教科書，如國家中醫(yī)藥管理局 2010 年頒布的《骨傷科9個病種中醫(yī)診療方案》[5]《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[6]《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]等，并查閱相關(guān)文獻共獲得53個主觀癥狀。

1.2.2 患者訪談 與25例患者圍繞KOA主觀癥狀進行訪談，篩選得到膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利、活動受限、怕冷、腰膝酸軟無力等 37 個主觀癥狀。

1.2.3 整理歸納 研究小組通過討論，對上述研究得到所有主觀癥狀進行整理歸類。雖然中醫(yī)辨證時需要區(qū)分各種不同性質(zhì)的疼痛，如“脹痛、刺痛、冷痛、酸痛、隱痛、牽扯痛”等，但患者并不期望區(qū)分這些不同性質(zhì)的疼痛，故合并為“疼痛”；將“肢體乏力、膝關(guān)節(jié)無力、腰部無力”合并為“腰膝酸軟無力”；將不適合作為評價指標(biāo)的癥狀予以刪除，如KOA 的患者老齡化明顯，大部分女性患者已絕經(jīng)，故刪除與月經(jīng)相關(guān)的主觀癥狀；“膝關(guān)節(jié)畸形”和“腰彎背駝”為骨性改變，不可逆轉(zhuǎn)且無法評價療效，故予以刪除；“陽痿遺精”涉及患者隱私，多不愿提及故予以刪除，至此共整理歸納出24個主觀癥狀。

1.2.4 專家評估 將條目池中的 24 個條目編制成專家調(diào)查問卷。專家依據(jù)自身經(jīng)驗對問卷中所有條目的重要性給出評價。20位骨科及風(fēng)濕科專家參與調(diào)查，使用Excel 2010 統(tǒng)計出各條目的專家權(quán)重系數(shù)，經(jīng)研究小組討論，保留權(quán)重系數(shù)大于平均權(quán)重的(平均權(quán)重為 0.042)11個條目作為最終條目。

1.2.5 條目權(quán)重測量 收集中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院骨科門診100例KOA患者，根據(jù)患者自身對每個條目的關(guān)注程度從高到低進行排序，分別賦予“11、10、9、8、7、6、5、4、3、2、1 分”，不關(guān)注的條目賦予0分，使用 Excel 2010計算每個條目的權(quán)重。

1.3 量表性能的檢驗

另取中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院骨科門診的KOA患者100例，同時填寫CSKO量表和WOMAC量表[10]，以評價量表的效度，并于治療后4周再次填寫CSKO量表,以評價量表的反應(yīng)度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，以Cronbach’s α系數(shù)和奇偶分半系數(shù)評價量表的信度，以項目區(qū)分度、因子分析、Spearman相關(guān)系數(shù)分別評價量表的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、校標(biāo)效度，以效應(yīng)尺度和配對t檢驗評價量表的反應(yīng)度。

2 結(jié)果

2.1 CSKO量表

表1顯示，CSKO量表共包含11個條目，條目權(quán)重自0.02至0.20不等，先由患者按視覺模擬評分(VAS)10分法填寫每個條目的得分，0分代表無此類癥狀，10分代表癥狀很嚴(yán)重或無法忍受。然后按權(quán)重系數(shù)計算各條目得分，各條目得分相加為總得分，滿分為99分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。

表1 基于中醫(yī)辨證思路的膝骨關(guān)節(jié)炎PRO量表及計算方法

注：各條目得分=∑條目分值×條目權(quán)重系數(shù)×10，總分=各條目之和，滿分99分

2.2 量表性能檢驗

2.2.1 一般資料 共收集100例KOA患者，其中女性74例，男性26例。受教育程度為小學(xué)14例，中學(xué)44例，大專以上42例。放射學(xué)分級1級12例，2級50例，3級32例，4級6例。中醫(yī)辨證為風(fēng)寒濕痹證62例，風(fēng)濕熱痹證5例，瘀血痹阻證21例，肝腎虧虛證12例。

2.2.2 量表可行性分析 共發(fā)放量表100份，回收100份，回收率100%；100名患者均完成量表，量表完成率100%，平均完成時間為2分36秒。

2.2.3 量表信度分析 Cronbach’s α系數(shù)法：CSKO量表整體Cronbach’s α系數(shù)0.840，分半信度。表2顯示，通過檢驗2個“半量表”的相關(guān)性來檢驗量表的信度。將量表按條目號的奇、偶數(shù)分成2個部分，統(tǒng)計分析結(jié)果CSKO量表的奇偶分半信度值為0.851。

表2 CSKO量表分半信度

2.2.4 量表效度分析 內(nèi)容效度：表3顯示，內(nèi)容效度是用來反映測試對象對量表中各個條目的理解與設(shè)計者的設(shè)想是否一致。對CSKO量表中各條目采用Spearman相關(guān)分析法進行統(tǒng)計分析[11]。結(jié)構(gòu)效度：KMO檢驗是通過比較各變量間簡單相關(guān)系數(shù)和偏相關(guān)系數(shù)的大小判斷變量間的相關(guān)性，一般認(rèn)為0.8

表3 CSKO量表中各條目分值與總分的相關(guān)系數(shù)

表4～6顯示，采用主成分法(principal component analysis)提取2個因子(主成分)，形成初步的因子矩陣和旋轉(zhuǎn)后的因子矩陣。

表4 CSKO量表的總方差分解表

通過因子分析法出現(xiàn)兩個主因子。將條目1、4、5、6、7、8、9、10、11歸入因子1，主要內(nèi)容可理解為與環(huán)境因素?zé)o關(guān)的證候如疼痛、僵硬、腫脹等。條目2、3歸入因子2，主要內(nèi)容可理解為與外界環(huán)境因素有關(guān)的證候，如受寒熱、載荷等影響的證候。校標(biāo)效度：以目前國際上廣泛使用的WOMAC指數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，采用Spearman 相關(guān)分析，檢測CSKO量表與WOMAC指數(shù)的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.748。

表5 因子矩陣比較

表6 旋轉(zhuǎn)后因子矩陣比較

2.2.5 反應(yīng)度分析 表7、8顯示，檢測量表反應(yīng)度常用的統(tǒng)計量是效應(yīng)尺度[13]。研究結(jié)果顯示，CSKO治療前患者的總體平均得分為44.18，總體標(biāo)準(zhǔn)差為20.01，治療4周后的總體平均得分為28.06，總體效應(yīng)尺度為(44.18-28.06)/20.01=0.81。治療前后PRO總得分均符合正態(tài)分布，經(jīng)配對t檢驗(t=20.394，P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表7 不同文化程度量表反應(yīng)度

表8 不同放射分級量表反應(yīng)度

3 討論

3.1 量表內(nèi)容

筆者參照美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)發(fā)布的患者報告結(jié)局(PRO)應(yīng)用于臨床藥物研制和療效評估指南，通過查閱關(guān)于KOA的國內(nèi)外文獻、患者訪談、專家評估等過程構(gòu)建基于中醫(yī)辨證思路的膝骨關(guān)節(jié)炎PRO量表。CSKO量表共包含11個條目，其中3、4、6、9、11有別于目前廣泛使用的WOMAC量表，但他們都與環(huán)境和時間節(jié)律有關(guān)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“天人合一”理論和中醫(yī)整體觀念。這些條目的權(quán)重超過了量表全部權(quán)重的1/3，可見這些條目與患者的訴求和生活質(zhì)量息息相關(guān)，是不容忽視的重要組成部分。

3.2 量表適應(yīng)性

本次研究對象的學(xué)歷分布為小學(xué)14%，中學(xué)44%，大專以上42%，大體反映了當(dāng)前我國中老年人群的平均教育水準(zhǔn)，絕大多數(shù)KOA患病人群均可較好地理解CSKO量表的內(nèi)容。隨著我國經(jīng)濟教育水平的逐步提高，未來KOA人群對CSKO量表的理解應(yīng)該更不成問題。放射學(xué)分級結(jié)果顯示，本次調(diào)查對象涵蓋了各個分級，且以臨床常見的Ⅱ、Ⅲ級人群為主，提示該量表適合于各種不同程度的KOA患者。中醫(yī)證候人群分布以常見的風(fēng)寒濕痹癥為主，但同時也反映了其他證候人群的特點，且不同文化程度、放射分級的反應(yīng)度均達到一般量表所要求的效應(yīng)尺度，提示本量表具有較好的適應(yīng)性。由于CSKO量表是基于中醫(yī)辨證思路構(gòu)建的結(jié)局評價量表，它既體現(xiàn)了中醫(yī)診療的特點，又不限于單一證候的評價，故適用于所有KOA不同證候的療效評價，尤其適合于西醫(yī)醫(yī)生評價中醫(yī)藥治療KOA的療效。

3.3 量表性能

信度是衡量量表內(nèi)部一致性的重要指標(biāo)，克朗巴赫α系數(shù)(Cronbach’s α)是評價量表內(nèi)部一致性的首選方法，也是考評量表信度的經(jīng)典方法。一般認(rèn)為，Cronbach’sα系數(shù)[14]0.65～0.70為最小可接受值，0.70～0.80則相當(dāng)好，0.80～0.90為非常好。CSKO量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.840，顯示CSKO量表具有良好的內(nèi)部一致性。

一份內(nèi)容效度較好的量表，其量表各條目與量表總體要有很好的相關(guān)性，說明量表中各條目具有不同的內(nèi)容。本量表11個條目中，10個條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)在0.44至0.85之間，相關(guān)系數(shù)最低的條目11也達到了0.353，說明CSKO量表符合一般量表的要求。同時CSKO量表是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)辨證思路的指導(dǎo)下，在所有不同證候中，將醫(yī)患關(guān)注度較高的癥狀引入到PRO量表中，著重突出了KOA患者的訴求，使CSKO量表的內(nèi)容更加符合臨床實際需求。研究顯示，本量表與WOMAC指數(shù)的相關(guān)系數(shù)為0.748，符合一般量表校標(biāo)效度的要求[15]。

一個好的量表必須能反映研究對象治療前后的差異，具有良好的效應(yīng)尺度。研究結(jié)果顯示，CSKO量表的總體效應(yīng)尺度為0.81，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，能夠反映治療前后的差異，而且針對不同文化和放射學(xué)分級人群的反應(yīng)度均有統(tǒng)計學(xué)意義?？偠灾?，CSKO具有較高的適應(yīng)性和較好的信度、效度及反應(yīng)度，適用于所有KOA不同證候的療效評價。

本研究的局限性在于樣本來源于單一研究中心，樣本的代表性存在一定的局限。由于量表的研制是一個需要長期不斷完善的過程，因此還需要在今后的臨床應(yīng)用中進行大樣本的測試不斷完善，為中西醫(yī)治療KOA的療效評價提供一款科學(xué)規(guī)范、簡便易用的測量工具。