胃癌根治術(shù)前后舌象及中醫(yī)證候的臨床研究?

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(北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100078)

胃癌的發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)有所下降，但胃癌仍然是世界上第五大常見(jiàn)癌癥和全球癌癥死亡的第三大原因,每年死于胃癌的人數(shù)約為700 000[1]。胃癌以手術(shù)為主，中醫(yī)藥治療有較高的參與率，是胃癌治療的發(fā)展方向。胃癌屬于中醫(yī)學(xué)“反胃”“噎膈”“嘔逆”“胃脘痛”“積聚”等范疇，其病機(jī)以脾胃虛弱為本，氣滯、痰結(jié)、血瘀、毒結(jié)為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。中醫(yī)認(rèn)為，舌為脾胃之外候，苔為胃氣所蒸化，被稱為“五臟六腑之外候”，反映機(jī)體正氣盛衰、病邪深淺、邪氣性質(zhì)和疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。正如《辨舌指南》[2]所說(shuō): “辨舌質(zhì)可訣五臟之虛實(shí)，視舌苔可察六淫之淺深?！痹谏嗯c臟腑的關(guān)系中，舌與脾胃的關(guān)系尤為密切，素有“舌為胃之鏡”之說(shuō)。早在《靈樞·經(jīng)脈》中已有詳盡論述：“脾足太陰之脈……入腹屬脾絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下?！薄捌馔ㄓ诳冢⒑蛣t口能知五谷矣……上焦出于胃上口……上至舌，下注足陽(yáng)明”。舌診是中醫(yī)學(xué)的獨(dú)特診法，可以指導(dǎo)胃癌中醫(yī)臨床的診斷、治療以及預(yù)知疾病的轉(zhuǎn)歸。

本文通過(guò)對(duì)48例胃癌患者根治術(shù)前后舌象的臨床觀察，探討術(shù)前胃癌舌象特點(diǎn)及術(shù)后舌象的持續(xù)變化及相應(yīng)中醫(yī)證型的演變，旨在為臨床診治胃癌提供參考，為胃癌中醫(yī)的辨證論治及分階段治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)編制的《新編常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》[3]制定，經(jīng)胃鏡或手術(shù)病理學(xué)確診胃癌；胃癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2010年版國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[4]；病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南：腫瘤分冊(cè)》[5]中醫(yī)證候及舌象標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胃鏡檢查確診未做相關(guān)治療(包括手術(shù)、化療、放療等)；年齡≥18 歲≤75 歲，確定行胃癌根治術(shù)者；最近2 周內(nèi)未服用中藥；無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??；主要器官骨髓造血、心、肺、肝、腎功能無(wú)明顯異常；患者自愿參加本研究且依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胃轉(zhuǎn)移癌或多重癌患者；有引起染苔可能的生活行為者；口腔疾病干擾影響舌象觀察者；合并有其他消化系統(tǒng)疾病或全身器質(zhì)性疾??；月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期婦女和18歲以下少年兒童。

1.3 臨床資料

收集2016年12月至2017年1月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科住院患者48例，術(shù)前均在本院經(jīng)纖維胃鏡及活檢確診為胃癌。其中男35例, 女13例,男女比例約為2.7∶1，年齡40～65 歲, 平均年齡56歲，病程0.5～3個(gè)月。48例胃癌中胃竇部23例(48%), 胃角部14例(29%), 幽門部7 例(15%), 胃體部4例(8%)。根據(jù)國(guó)際胃癌TNM 分期法，T1N0 21例(44%)，T2N1 6例(13%)，T3N0 3例(6%)，T3N3 4例(8%)，T4N1 5例(10%)，T4N3 9例(19%)。手術(shù)方式一般根據(jù)胃癌的部位、癌灶的大小、深度及分期等情況的不同, 分別實(shí)施胃大部切除術(shù)33例(69%)，次全胃或全胃切除術(shù)15例(31%)，并清掃胃所屬第l、2 站或第1、2、3 站淋巴結(jié)。病理分型為低分化腺癌28例(58%)，中分化腺癌14例(29%)，低-中分化腺癌6例(13%)。

1.4 研究方法

1.4.1 調(diào)查表設(shè)計(jì) 根據(jù)需要調(diào)查的內(nèi)容設(shè)計(jì)臨床病例調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容主要包括患者一般資料、手術(shù)方式、病理診斷、術(shù)前及術(shù)后1～3 d、4～7 d的中醫(yī)主要癥狀及舌脈象，最后由1～2名副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師對(duì)調(diào)查表集中評(píng)定，確立舌象、中醫(yī)證候等。

1.4.2 舌象記錄 舌診統(tǒng)一在清晨、2 h內(nèi)未進(jìn)食、自然光線下取仰臥體位，伸舌放松，排除服藥、飲食、吸煙及其他原因所致的染苔，由1～2名副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師同時(shí)觀察舌象照片記錄，舌診按照舌色、苔色、苔質(zhì)進(jìn)行詳細(xì)記錄，按照《中醫(yī)診斷學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)分類，舌色包括淡白、淡紅、紅、絳、青紫，舌苔包括薄白、白膩、白厚膩、薄黃、黃膩、黃厚膩、少或無(wú)苔、剝苔。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS8.2統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.01。

2 結(jié)果

2.1 根治術(shù)前后1周內(nèi)舌象的變化

表1顯示，分別對(duì)胃癌根治術(shù)前后1周內(nèi)各時(shí)間段的舌象進(jìn)行對(duì)比研究，胃癌患者根治術(shù)前后3個(gè)不同時(shí)間段的舌色、舌苔分布不同，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中術(shù)前患者舌色多為紅舌(71%)和淡紅舌(29%)，舌苔多為薄黃苔(89%)和白膩苔(11%)；術(shù)后1～3 d淡紅舌明顯減少，以紅舌(71%)和淡白舌(29%)為主，舌苔多變?yōu)楸“咨偬?84%)和薄黃少苔(16%)；術(shù)后4～7 d舌象分布以暗紅舌(57%)和紅舌(43%)為主，舌苔轉(zhuǎn)變?yōu)榘缀衲佁?90%)和黃厚膩苔(10%)。術(shù)后1～3 d，淡白舌伴舌面少苔增多，說(shuō)明胃癌切除手術(shù)祛邪之力峻猛，同時(shí)易耗傷人體正氣而致氣血虧虛、胃氣虛損；術(shù)后4～7 d暗紅舌厚膩苔增多，說(shuō)明手術(shù)易致氣血運(yùn)行不暢、血瘀停滯，且損傷脾胃陽(yáng)氣而致痰濕內(nèi)生。

表1 胃癌根治術(shù)前后1周內(nèi)舌象的變化 [例(%)]

2.2 根治術(shù)前后臨床證候變化

表2顯示，根據(jù)胃癌患者的中醫(yī)主癥及舌脈象，分析并確定各階段的中醫(yī)證候并進(jìn)行對(duì)比研究。觀察發(fā)現(xiàn)，胃癌患者根治術(shù)前后3個(gè)不同時(shí)間段的中醫(yī)證候分布不同，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中手術(shù)前患者多見(jiàn)氣滯證血熱證(71%)，術(shù)后1～3 d以血熱氣虛津傷證(71%)為主；術(shù)后4～7 d多見(jiàn)陽(yáng)虛痰阻血瘀證(57%)和陽(yáng)虛痰阻血熱證(43%)。綜上所述，胃癌患者根治術(shù)前以氣滯證、血熱證等實(shí)證為主，術(shù)后氣滯證明顯減少，虛證增多，同時(shí)痰阻證及血瘀證增多。

3 討論

舌診是中醫(yī)理論指導(dǎo)下的一種獨(dú)特診斷方法。舌與胃的關(guān)系極為密切, 舌象變化?？勺鳛榉从硻C(jī)體狀況的一種客觀指標(biāo)，舌象對(duì)中醫(yī)證候的判斷具有可靠的參考價(jià)值。

本文觀察48例胃癌患者根治術(shù)前舌象特點(diǎn)及術(shù)后舌象的持續(xù)變化及相應(yīng)中醫(yī)證候的演變，發(fā)現(xiàn)胃癌根治術(shù)前后1周內(nèi)舌象及中醫(yī)證候的變化有一定規(guī)律，可為胃癌相應(yīng)階段的中醫(yī)臨床用藥提供依據(jù)。胃癌患者術(shù)前多見(jiàn)紅舌，發(fā)生率為71%，考慮由于胃癌患者多過(guò)食辛辣溫燥、肥甘厚味之品，內(nèi)熱化火或情志不遂、肝郁化火犯胃、胃火迫血上行壅于舌所致；其次為淡紅舌發(fā)生率為29%，考慮為早期胃癌患者病位表淺、正氣盛、胃氣存，新陳代謝尚正常；薄黃苔的發(fā)生率為89%，多因肝火犯胃、煎灼津液所致；若濕濁內(nèi)蘊(yùn)、陽(yáng)氣被遏、濕濁痰飲停滯于舌面則致白膩苔，其發(fā)生率為11%。術(shù)后1～3 d紅舌發(fā)生率為71%，考慮多因手術(shù)使機(jī)體產(chǎn)生迅速修復(fù)傷口的反應(yīng)，氣血運(yùn)行迅速，新陳代謝較快，加之手術(shù)后產(chǎn)生的反應(yīng)熱使病人體溫升高；若病人身體素質(zhì)較弱，加之術(shù)中出血較多，氣隨血脫致氣血虧虛，則可能出現(xiàn)淡白舌，其發(fā)生率為29%；手術(shù)后,胃中有形實(shí)邪得除, 但手術(shù)使脾胃功能受限，胃氣受損，舌苔無(wú)力上承于舌，故多見(jiàn)薄白少苔和薄黃少苔，發(fā)生率分別為84%和16%；因手術(shù)多傷津耗氣，加之術(shù)前術(shù)后禁食水，致使該時(shí)期患者舌面多見(jiàn)少津干澀，發(fā)生率為71%。術(shù)后4至7 d舌色多轉(zhuǎn)為暗紅，發(fā)生率為57%，考慮由于術(shù)后多由于氣血運(yùn)行不暢易致血瘀停滯所致；術(shù)后脾胃功能尚未完全衰竭, 胃氣胃陰逐漸恢復(fù)，可以逐漸進(jìn)食少量水、米湯等細(xì)軟易消化的食物。但由于胃憊導(dǎo)致脾胃陽(yáng)氣衰微, 痰濕穢濁之氣中阻, 上犯至舌而產(chǎn)生白厚膩苔，發(fā)生率為90%；濕濁之氣蘊(yùn)而化熱而致黃厚膩苔，發(fā)生率為10%；另外本研究還發(fā)現(xiàn)，此階段患者舌面多見(jiàn)苔浮無(wú)根，發(fā)生率為90%，考慮因胃氣大傷，短時(shí)間內(nèi)尚不能完全恢復(fù)導(dǎo)致。縱觀胃癌患者根治術(shù)前后舌象的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合病人的中醫(yī)主癥，分析其中醫(yī)證候發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患者多以氣滯證、血熱證等實(shí)證為主，術(shù)后氣滯證明顯減少，虛證增多，同時(shí)痰阻證及血瘀證增多，可以看出手術(shù)干預(yù)可以顯著改變中醫(yī)臨床證候表現(xiàn)，提示手術(shù)前可以疏肝理氣、清熱涼血之法來(lái)輔助治療，手術(shù)后短期內(nèi)宜根據(jù)病情辨證施治，采用溫陽(yáng)益氣、化痰祛瘀之法治療，扶正與祛邪并舉以清除痰飲瘀血，鞏固療效，預(yù)防全身復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。由于胃主通降，喜潤(rùn)惡燥，故治療同時(shí)應(yīng)加以適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)陰生津之劑。

表2 胃癌患者中醫(yī)臨床資料 [例(%)]

目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論各異。許海霞等[7]發(fā)現(xiàn)，胃癌患者舌苔以膩苔為多, 其次是剝苔。王正德[8]、毛丹[9]等觀察發(fā)現(xiàn)，胃癌早期患者舌象多正常，進(jìn)展期多見(jiàn)紫舌、瘀斑舌、舌下絡(luò)脈曲張以及黃膩苔。 陳魯媛[10]等研究發(fā)現(xiàn)，未做相關(guān)治療的胃癌患者易發(fā)生青紫舌、淡白舌、胖大舌，舌苔以白膩、白厚膩苔為主，舌面外周部少苔或無(wú)苔。本研究與上述文獻(xiàn)觀察結(jié)果略有不同，原因可能為本研究樣本量較小，觀察對(duì)象為初診初治且無(wú)明顯轉(zhuǎn)移灶，均可行胃癌根治術(shù)的患者，總體病情較輕，整體身體狀況較好，故術(shù)前患者多見(jiàn)較輕淺的舌象變化。而上述文獻(xiàn)研究采集的樣本量大，病情分期比較雜，包含進(jìn)展期及病情重的患者較多，且病例來(lái)源的醫(yī)院位于南方，故可能多見(jiàn)青紫舌、瘀斑舌、白膩苔、黃膩苔及剝苔。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，胃癌患者手術(shù)前氣滯證多見(jiàn)，其次為陽(yáng)虛濕阻證，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道基本一致。江澄[12]等通過(guò)回顧性研究分析中醫(yī)證型的動(dòng)態(tài)演變，發(fā)現(xiàn)單證型及兩證夾雜的胃癌患者手術(shù)前后以脾虛證為主，手術(shù)后(根治術(shù)后和姑息術(shù)后)脾虛證、血虛證明顯增加。本研究與上述文獻(xiàn)報(bào)道大致相同，但上述研究未明確術(shù)后觀察及分析證型的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。而本研究采集的為術(shù)后1周內(nèi)的臨床資料，這也可能是導(dǎo)致結(jié)果略有差異的原因。

胃癌根治術(shù)前后舌象的變化規(guī)律對(duì)推測(cè)其證候變化有相當(dāng)重要的價(jià)值，證候變化的規(guī)律又可以為手術(shù)前后各階段的中醫(yī)診療提供依據(jù)，以促進(jìn)中醫(yī)藥在胃癌治療方面發(fā)揮更大的作用，值得進(jìn)一步研究，從而提高胃癌舌診的特異性，同時(shí)也為胃癌的中醫(yī)辨證分型補(bǔ)充更全面、更客觀的資料和依據(jù)。本研究初步記錄并分析了胃癌根治術(shù)前后1周內(nèi)的舌象及中醫(yī)證候變化，由于舌象僅憑肉眼判斷和影像記錄，未進(jìn)行舌象軟件的分析，缺乏統(tǒng)一的客觀指標(biāo)，且臨床調(diào)查所采集的樣本量較小，僅做橫斷面的研究，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效度，因此結(jié)果代表性不強(qiáng)，結(jié)論只是初步的。今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，改進(jìn)研究方法，與現(xiàn)代高科技手段相結(jié)合，使舌象觀察和判斷更加客觀，使結(jié)論更具科學(xué)性和代表性。