冠心病痰瘀互結(jié)證SAQ與生化指標(biāo)相關(guān)研究?

， ， ，，， ，， ， ，世姝，，， ， ，， ， ，，， ， ， ，，，樹明，先濤0，一蘭△，春泉△

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193； 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032； 3. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 136300； 4. 甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730699； 5. 天津市南開醫(yī)院，天津 300100； 6. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193； 7. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150； 8. 天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301700； 9. 天津市第二人民醫(yī)院，天津 300192；10.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)是指冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病[1]，簡稱冠心病(CHD)，目前冠心病的預(yù)防和控制已引起社會普遍關(guān)注[2]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，CHD屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“胸痹心痛”“真心痛”等范疇。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中指出，胸痹乃“本虛標(biāo)實(shí)”之證[3]，中醫(yī)對冠心病的防治在標(biāo)本兼顧的基礎(chǔ)上更加注重對瘀血、痰濁標(biāo)實(shí)證的防治[4]。SAQ是由美國學(xué)者Spertus等設(shè)計(jì)應(yīng)用于冠心病患者特定的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量自測量表，國外應(yīng)用表明,此量表具有良好的信度、效度和反應(yīng)度[5-6]。近年來，許多研究者[7-9]應(yīng)用該量表作為冠心病用藥后患者生活質(zhì)量的評價(jià)，獲得了良好的效果。目前對SAQ和生化指標(biāo)相關(guān)性的研究較少，對于其中的聯(lián)系需要進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年4月至2017年4月開始，對天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、天津市南開醫(yī)院、天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院7家醫(yī)院門診及住院患者開始篩選，共入組冠心病穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證患者38例，氣陰兩虛證患者39例。

1.2 診斷、納入、排除、觀察中止標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)措施，合并用藥及檢測生化指標(biāo)

此部分內(nèi)容詳見本課題組已與先期發(fā)表在《天津中醫(yī)藥》雜志的臨床研究方案[10]。臨床所檢測生化指標(biāo)具體結(jié)果已另文發(fā)表。

本研究根據(jù)CHD前期研究與痰瘀互結(jié)證、氣陰兩虛證的病證特點(diǎn)，共選取7類28項(xiàng)指標(biāo)。具體包括：(1)血管內(nèi)皮損傷指標(biāo)：血管緊張素Ⅰ(ANG-Ⅰ)、血管緊張素Ⅱ(ANG-Ⅱ)、血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)；(2)脂質(zhì)代謝指標(biāo)：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-c)、低密度脂蛋白(LDL-c)、載脂蛋白a1(ApoA1)、載脂蛋白b(ApoB)、載脂蛋白a1與載脂蛋白b比值(ApoA1/ApoB)；(3)黏附分子指標(biāo)：E選擇素(E-selection)、P選擇素(P-selection)、細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)；(4) 金屬蛋白酶：金屬蛋白酶9(MMP9)、金屬蛋白酶2(MMP2)；(5)同型半胱氨酸(Hcy)；(6)炎癥介質(zhì)指標(biāo)：腫瘤壞死因子(TNF-a)、單核細(xì)胞趨化蛋白(MCP1)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、巨噬細(xì)胞克隆刺激因子(GMCFS)、核轉(zhuǎn)錄因子(NF-kB)、CD40配體(SCD40)；(7)凝血功能指標(biāo)：凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。

1.3 西雅圖心絞痛量表(SAQ)

SAQ共分為5大項(xiàng)19個(gè)條目，即軀體活動受限程度(PL，問題1)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS，問題2)、心絞痛發(fā)作情況(AF，問題3-4)、治療滿意程度(TS，問題5-8)、疾病認(rèn)識程度(DP，問題9-11)。對5大項(xiàng)19個(gè)條目逐項(xiàng)評分，標(biāo)準(zhǔn)積分=(實(shí)際得分-該方面最低得分)/(該方面最高得分-該方面最低得分)×100，評分越高表明患者生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。

1.4 倫理學(xué)審查及臨床注冊

本課題通過天津中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會的倫理審查(倫理審查批件號TJUTCM-EC20150001)。國內(nèi)臨床試驗(yàn)注冊號ChiCTR-OOC-15006765，國外臨床試驗(yàn)注冊號NCT02526381。每位受試者入選本研究前，由主要研究醫(yī)師向其全面介紹本研究的目的、程序和可能的風(fēng)險(xiǎn)和受益，并給每位病人閱讀書面知情同意書?；颊呋蚱浯砣嘶蚣覍俸炇鹬橥鈺蠓娇蛇M(jìn)行本次臨床調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件中的因子分析程序?qū)υ紨?shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后進(jìn)行主成分分析，應(yīng)用MetaboAnalyst網(wǎng)頁對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 冠心病痰瘀互結(jié)證組患者生化指標(biāo)和SAQ聚類及主成分分析結(jié)果

表1顯示，主成分一主要以SAQ軀體活動受限程度條目為主，主成分二、三以脂質(zhì)代謝指標(biāo)及炎癥介質(zhì)指標(biāo)為主，主成分四以黏附分子及內(nèi)皮損傷指標(biāo)為主，主成分五以SAQ心絞痛發(fā)作情況條目為主，主成分六、七、九、十包括多組部分生化指標(biāo)，以金屬蛋白酶及凝血功能指標(biāo)為主，主成分八以SAQ治療滿意程度和疾病認(rèn)知程度條目為主。

在經(jīng)過8周的治療后以及12周的隨訪時(shí)，8周提取主成分10個(gè)，8周與0周相比主成分提取量未發(fā)生變化，貢獻(xiàn)率卻明顯升高；12周提取主成分9個(gè)，與0周、8周相比提取量均減少，貢獻(xiàn)率相對8周有所下降，與0周相比仍明顯升高。

痰瘀互結(jié)證組0周時(shí)，GMCFS、TNF-、ApoA1、HDL-c、TC、ApoB、LDL-c、TG聚為一類，爬坡或樓梯、戶外活動、輕快步行、慢跑、移動重物、劇烈運(yùn)動、自己穿衣、室內(nèi)走路、淋浴、發(fā)作次數(shù)、藥物平均次數(shù)聚為一類，NF-kB、ANG-Ⅱ、E-selection、MMP9聚為一類，ApoA1/ApoB、未來感覺、擔(dān)心程度、發(fā)作情況、措施滿意程度、解釋滿意程度、治療滿意程度、生活樂趣、MMP2、TT聚為一類，ET-1、ANG-Ⅰ、ICAM-1、P-selection、FIB聚為一類，INR、APTT、PT、SCD40、IL-1、IL-6、Hcy、煩惱聚為一類。

表1 冠心病痰瘀互結(jié)證患者生化指標(biāo)與SAQ0周主成分分析結(jié)果

注：1～47分別代表ApoA1、ApoB、ApoA1/ApoB、TC、TG、HDL-c、LDL-c、NF-kB、GMCFS、SCD40、IL-1、IL-6、MCP1、TNF-、ET-1、ANG-Ⅰ、ANG-Ⅱ、ICAM-1、E-selection、P-selection、MMP9、MMP2、Hcy、PT、TT、APTT、FIB、INR、自己穿衣、室內(nèi)走路、淋浴、爬坡或樓梯、戶外活動、輕快步行、慢跑、移動重物、劇烈運(yùn)動、發(fā)作情況、發(fā)作次數(shù)、藥物平均次數(shù)、煩惱、措施滿意程度、解釋滿意程度、治療滿意程度、生活樂趣、未來感覺、擔(dān)心程度圖1 冠心病痰瘀互結(jié)證患者生化指標(biāo)與SAQ 0周聚類結(jié)果

在經(jīng)過8周的治療以及12周隨訪時(shí)，痰瘀互結(jié)證患者生化指標(biāo)及SAQ條目評分均有明顯不同。聚類結(jié)果在治療后第8周時(shí)，部分炎癥介質(zhì)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)各聚為一類，在多重指標(biāo)聚類結(jié)果中脂質(zhì)代謝、炎癥介質(zhì)部分指標(biāo)聚為一類，凝血功能、炎癥介質(zhì)部分指標(biāo)聚為一類；在第12周隨訪時(shí)，部分凝血功能指標(biāo)、脂質(zhì)代謝指標(biāo)聚為一類，在多重指標(biāo)聚類結(jié)果中，脂質(zhì)代謝、炎癥介質(zhì)部分指標(biāo)聚為一類。

2.2 冠心病氣陰兩虛證組患者生化指標(biāo)和SAQ聚類及主成分分析結(jié)果

表2顯示，主成分一以SAQ軀體活動受限程度條目為主，主成分二、三、四以脂質(zhì)代謝、炎癥介質(zhì)以及凝血功能指標(biāo)為主，主成分五以內(nèi)皮損傷以及黏附分子指標(biāo)為主，主成分六、九、十一以SAQ條目發(fā)作情況、治療滿意度及疾病認(rèn)知程度為主，主成分七、八、十、十二包括多組部分生化指標(biāo)，以炎癥介質(zhì)及凝血功能指標(biāo)為主。

表2 冠心病氣陰兩虛患者生化指標(biāo)與SAQ 0周主成分分析結(jié)果

在經(jīng)過8周的治療后以及12周隨訪時(shí)，8周提取主成分11個(gè)，12周提取主成分12個(gè)，與0周相比主成分提取量以及貢獻(xiàn)率未發(fā)生明顯變化。

氣陰兩虛證組0周時(shí)，發(fā)作情況、發(fā)作次數(shù)、藥物平均次數(shù)、煩惱、措施滿意程度、解釋滿意程度、治療滿意程度、生活樂趣、未來感覺、擔(dān)心程度聚為一類，自己穿衣、室內(nèi)走路、淋浴、爬坡或樓梯、戶外活動、輕快步行、慢跑、移動重物、劇烈運(yùn)動聚為一類，PT、APTT、INR、IL-1、IL-6、GMCFS、TNF-、TC、TG、ApoB、LDL-c聚為一類，NF-kB、ANG-Ⅱ、E-selection、MMP9、MCP1、Hcy、SCD40、TT聚為一類，ET-1、ANG-Ⅰ、ICAM-1、P-selection、ApoA1、ApoA1/ApoB、HDL-c、MMP2、FIB聚為一類。

注：1～47分別代表ApoA1、ApoB、ApoA1/ApoB、TC、TG、HDL-c、LDL-c、NF-kB、GMCFS、SCD40、IL-1、IL-6、MCP1、TNF-、ET-1、ANG-Ⅰ、ANG-Ⅱ、ICAM-1、E-selection、P-selection、MMP9、MMP2、Hcy、PT、TT、APTT、FIB、INR、自己穿衣、室內(nèi)走路、淋浴、爬坡或樓梯、戶外活動、輕快步行、慢跑、移動重物、劇烈運(yùn)動、發(fā)作情況、發(fā)作次數(shù)、藥物平均次數(shù)、煩惱、措施滿意程度、解釋滿意程度、治療滿意程度、生活樂趣、未來感覺、擔(dān)心程度圖2 冠心病氣陰兩虛證患者生化指標(biāo)與SAQ0周聚類結(jié)果

在經(jīng)過8周的治療后以及12周隨訪時(shí)，氣陰兩虛證組患者生化指標(biāo)與SAQ條目聚類結(jié)果以及主成分分析均有明顯不同。在治療后第8周時(shí)，部分脂質(zhì)代謝指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)各聚為一類；在多重指標(biāo)聚類結(jié)果中，脂質(zhì)代謝、炎癥介質(zhì)、內(nèi)皮損傷、金屬蛋白酶部分指標(biāo)聚為一類，在第12周隨訪時(shí)，凝血功能、脂質(zhì)代謝、炎癥介質(zhì)部分指標(biāo)各聚為一類，在多重指標(biāo)聚類結(jié)果中，炎癥介質(zhì)、內(nèi)破損傷、黏附分子部分指標(biāo)聚為一類。

3 討論

近年來，心血管疾病死亡率逐年升高，已經(jīng)成為全球人類主要的死亡原因。冠心病是臨床的常見病、多發(fā)病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病與血管內(nèi)皮受損、脂質(zhì)浸潤、血小板聚集與血栓形成、氧自由基產(chǎn)生等多種因素有關(guān)。冠心病發(fā)生的主要病理機(jī)制是動脈粥樣硬化(As)的形成,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的脂質(zhì)代謝紊亂、炎性免疫反應(yīng)在冠心病痰瘀互結(jié)證病理環(huán)節(jié)中起重要作用[11-16]。張玉輝[17]等實(shí)驗(yàn)證明，痰瘀互結(jié)證和氣陰兩虛證在運(yùn)動耐量及運(yùn)動時(shí)間中同樣存在不足。

目前SAQ已普遍應(yīng)用于冠心病患者生活質(zhì)量評價(jià)，在對本實(shí)驗(yàn)中2組證型患者0、8、12周SAQ條目進(jìn)行聚類以及主成分分析后可知，痰瘀互結(jié)證患者以軀體活動受限程度及疾病發(fā)作情況為主，氣陰兩虛證患者以疾病發(fā)作情況及治療滿意程度為主。治療后第8周及12周隨訪時(shí)癥狀均有明顯改善，但對SAQ條目的分析結(jié)果與0周比較未出現(xiàn)較大差異。在對2組證型患者3個(gè)不同時(shí)點(diǎn)7類28項(xiàng)指標(biāo)的聚類以及主成分分析可知，0周時(shí)痰瘀互結(jié)證患者以脂質(zhì)代謝指標(biāo)及炎癥介質(zhì)指標(biāo)為主，氣陰兩虛證患者多以炎癥介質(zhì)及凝血功能指標(biāo)為主。在治療后第8周及12周隨訪時(shí)，指標(biāo)分析結(jié)果與0周基本相同。

本次研究提供了冠心病痰瘀互結(jié)證與氣陰兩虛證2組證型患者準(zhǔn)確的臨床生化指標(biāo)數(shù)值與SAQ評分，為聚類及主成分分析提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。結(jié)果表明，SAQ與臨床生化指標(biāo)聚類及主成分分析后所得到的主要評分條目及指標(biāo)不僅與患者臨床表現(xiàn)具有一致性，也與已發(fā)表文獻(xiàn)所介紹的冠心病痰瘀互結(jié)證主要影響因素相符合。由于本臨床研究為多中心、小樣本、精細(xì)化研究，且臨床患者的個(gè)體差異性較強(qiáng)，情況比較復(fù)雜，SAQ與生化指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用確定冠心病證型準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步探討。