基于現(xiàn)代文獻研究方法分析子宮內膜異位癥 痛經(jīng)的中醫(yī)證候特征?

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(山西中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合臨床學院，太原 030019)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EM)是指具有生長功能的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位而引起的疾病。據(jù)臨床報道，近年來EM在育齡期婦女中發(fā)病率約為10%～15%，約有80%的EM患者有痛經(jīng)的臨床表現(xiàn)[1-2]，其特點為繼發(fā)性痛經(jīng)且進行性加劇。EM出現(xiàn)痛經(jīng)的機理尚不完全清楚，現(xiàn)代醫(yī)學治療效果并不滿意，中醫(yī)藥在其治療方面有一定優(yōu)勢和經(jīng)驗[3]，但研究多集中在臨床療效的報道方面，基礎研究尚待深入。

目前在中醫(yī)臨床研究中，辨證論治大多是基于臨床醫(yī)生經(jīng)驗辨證或是基于研究小組內部擬定的辨證標準。由于這種辨證標準缺乏充足的數(shù)據(jù)支持與理論依據(jù)，在學術界的認可度有限。本研究旨在應用數(shù)據(jù)挖掘對EM痛經(jīng)的證候類型、證候要素分布與組合規(guī)律進行分析，為辨證論治本病提供較為客觀、可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索和篩選方法

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)所收錄的關于EM痛經(jīng)中醫(yī)證型文獻，搜索范圍從建庫至 2017年6月，分別設定為“全文”檢索，“中醫(yī)學、中藥學、中西醫(yī)結合”“中醫(yī)、中西醫(yī)、中藥”和“中國醫(yī)學”，以“子宮內膜異位癥”或“EM”“痛經(jīng)”為檢索詞，再根據(jù)納入和排除標準篩選文獻。

1.2 納入標準

EM痛經(jīng)診斷標準明確；中醫(yī)辨證分型清晰；臨床研究或觀察類文獻或醫(yī)案類文獻；文獻資料完整。

1.3 排除標準

綜述類文獻；動物實驗類文獻；未包含案例類文獻；中醫(yī)證型不明確類文獻；重復發(fā)表的文獻。

1.4 資料處理

1.4.1 規(guī)范證候名稱 根據(jù)《中醫(yī)診斷學》[4]對文獻中辨證分型的名稱進行規(guī)范，痰瘀互結證、痰瘀阻滯胞宮證、痰瘀阻絡證合并為痰瘀互結證。此外，為不遺漏相關病性和病位的信息，對于不適合歸類的證型如脾腎陽虛證、心脾兩虛證等予以保留。

1.4.2 提取證候要素 據(jù)《中醫(yī)診斷學》分析證候的方法與原則，結合實際參考文獻，將復合證候分解為證候要素[5]并分別計數(shù)，如氣滯血瘀型頻數(shù)為341，氣滯和血瘀的頻數(shù)分別為 341。對于較為模糊的證型，如心脾兩虛型包括心血虛、心陰虛、脾氣虛、脾陽虛等可能性，首先根據(jù)心脾生理特點和EM痛經(jīng)的疾病特點以及文獻相關描述進行判斷，若文獻描述不明確，為避免結果偏差較大則不予以分解統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學方法

把相關證型錄入 Excel 表格，建立統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，再用 SPSS20.0 統(tǒng)計軟件對錄入的證候類型、證候要素分別作出頻數(shù)統(tǒng)計以及構成比分析。

2 結果

2.1 一般資料

分別從CNKI、萬方、VIP檢索出 127、148、96篇文獻，篩除重復的123篇，再根據(jù)納入和排除標準最終篩選出65篇文獻納入研究，合計2016例患者。

2.2 證候類型分布情況

表1顯示，入選文獻中共出現(xiàn)21種證型，其中最常見的證型是氣滯血瘀證(16.91%)和氣虛血瘀證(13.79%)。位居于第三的肝氣不舒、瘀血阻滯證也與氣滯血瘀證有很大的相似性，如果將兩者合并為氣滯血瘀證，則其構成比增至23.95%。

表1 證候類型分布表

2.3 證候要素分布情況

表2顯示，入選文獻中共提取15種證素，其中病性要素11個(血瘀、氣滯、氣虛、血虛、陽虛、痰濁、實寒、實熱、陰虛、內濕、內燥)，病位要素4個(肝、腎、脾、心)，其中最為常見的3種病性要素為血瘀(33.15%)、氣虛(9.83%)以及氣滯(8.98%)

表2 證候要素分布表

2.4 證候要素組合形式

表3顯示，證候要素可分為病性要素與病位要素，本文主要討論病性類證候要素。

表3顯示，病性要素分為單證素(19.44%)、雙證素(71.04%)以及三證素(9.52%)組合方式。雙證素組合方式最多，其中占據(jù)最高比例的組合形式是“血瘀+氣滯”(23.96%)。

表3 病性要素組合形式統(tǒng)計表

3 討論

3.1 證候類型與證候要素

通過分析發(fā)現(xiàn)，在2016例患者中病性要素血瘀占33.15%，血瘀證患者1481例占患者總數(shù)的73.61%?！把鲎C”以及“血瘀”與其他證候類型、證候要素比較，所占比例有非常明顯的優(yōu)勢?？梢姟把觥迸cEM痛經(jīng)的關系極其密切，是臨床辨證的一個不可忽視的方面。《景岳全書·婦人規(guī)·癥瘕類》云：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內傷生冷，或外受寒邪，或恚怒傷肝，氣逆而血留……或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈而一有所逆，則留滯日積而漸成癥矣”[6]，說明多種病因均可導致“瘀血”留滯于胞宮胞絡，形成“血瘀證”，并進一步與其他病機合并推動EM痛經(jīng)的發(fā)展。

本研究共涉及21種證型，復雜證候多見。單一證候類型占比僅為7.29%，除此之外均為較復雜的組合型證候；所提取的15種證素，多證素組合多見，單證素僅占19.44%。以上研究結果說明，EM痛經(jīng)為復雜的多證候混雜疾病，臨床辨證時需全面認識病機，才能更好地把握疾病本質。氣滯血瘀證和氣虛血瘀證在證候類型中占比最高，血瘀、氣虛以及氣滯在證候要素中占比最高，這與“氣滯血瘀證、氣虛血瘀證最為常見”的結論相吻合。

3.2 基本病機

中醫(yī)學理論認為，疼痛的主要病機分為“不通則痛”和“不榮則痛”，前者多屬實證，后者多屬虛證。某些情況下，虛實又常兼夾出現(xiàn)形成虛實兼見的證候。

3.2.1 瘀血、痰導致“不通則痛” 《傅青主女科》云：“經(jīng)欲行而肝不應，則拂其氣而痛生”[7]；《萬氏婦人科》云：“蓋婦女之身……挾痰者痰涎壅滯，血海之波不流”[8]，皆由痰瘀互阻于胞宮所致。女性特殊的生理和心理特點易引起肝失疏泄、肝郁氣滯，氣滯而血瘀形成氣滯血瘀證；血脈壅塞、瘀血阻滯、津液失布、聚而為痰形成痰瘀互結證。本研究發(fā)現(xiàn)，“瘀血”和“痰”是EM痛經(jīng)患者疾病過程中重要的證候要素，也可與其他證候要素組合成為臨床常見的證候類型，如氣滯血瘀證、痰瘀互結證等，這個結果恰與中醫(yī)學理論相互印證。

3.2.2 氣血不足導致“不榮則痛” 從臨床辨證來看，氣、血、陰、陽的虛損均可引起EM痛經(jīng)的臨床癥狀。氣虛推動無力，從而血行不暢、津液停聚，阻滯經(jīng)絡氣機發(fā)為疼痛；營血虧虛或陰液虧損，不能濡養(yǎng)胞宮胞絡而發(fā)疼痛；陽氣虧虛不能溫養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，經(jīng)脈運行不暢發(fā)為疼痛。在本研究中氣虛證占9.83%，血虛證占6.63%，如果考慮將氣虛證、血虛證、氣血虧虛證、心肝血虛證以及心脾兩虛證這些密切相關證候類型合并，則比例為28.47%。

3.3 病理產(chǎn)物

EM的基本病理過程是具有生長功能的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位，這與中醫(yī)學“血溢脈外，導致離經(jīng)之血”的理論相符合。《濟陰綱目》云：“血滯積瘀于中，與日生新血相搏，則為疼痛。[9]”前期研究認為[10]，“瘀血”既是EM痛經(jīng)有形的致病因素，又是其他證候要素所導致的病理結果?！把觥弊鳛樽C候要素，在2016例患者中出現(xiàn)了1481次占33.15%，居于第一位。

近年來，“痰瘀互結理論”在中醫(yī)理論界已成為研究的熱點之一[11]，其理論依據(jù)起于《黃帝內經(jīng)》，歷經(jīng)兩千多年，由張仲景、朱丹溪、葉天士、唐容川、王清任等醫(yī)學巨匠在病因病機、診斷、治則治法、遣方用藥等各個方面不斷闡發(fā)而漸臻完善?！堆C論》云：“血瘀既久，亦能化為痰水”“蓋失血之家，所以有痰，皆血分之火，所結而成。然使無瘀血，則痰氣有消容之地”[12]，論述了“瘀血”與“痰水”在病理狀態(tài)下相互轉化的過程。本研究發(fā)現(xiàn)，作為證候要素，“痰”在所研究患者中居于病性類證候要素的第五位。從臨床角度觀察，EM患者一般病程較長，痰與瘀的形成、結合是一個長期、緩慢、由輕到重、漸進的過程。這既與朱丹溪所說“良工未遇，繆藥又行，痰挾瘀血，遂成窠囊”[13]的描述一致，也與EM痛經(jīng)表現(xiàn)為漸進性加重，并經(jīng)常合并有囊實性包塊的特征一致。

本次研究通過對EM痛經(jīng)現(xiàn)代文獻數(shù)據(jù)分析，研究其證候類型分布、證候要素分布、病性類證候要素組合形式的特點。通過將證候類型拆分為“證候要素”，既證實了中醫(yī)理論與臨床研究在某些方面的一致性，又發(fā)現(xiàn)了深入認識EM痛經(jīng)本質可能的新思路。研究中發(fā)現(xiàn)，“氣滯血瘀證”和“氣虛血瘀證”是EM痛經(jīng)的最常見證候類型，與中醫(yī)學“不通則痛”“不榮則痛”相契合。“血瘀證”在EM痛經(jīng)辨證過程的重要性已得到公認，但研究中發(fā)現(xiàn)“痰”與“瘀”有著相互轉化、相互影響的密切關系，這一關系有可能對于本病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸有重要的研究意義。從另一方面講，“痰瘀互結”可能是本病病機變化的重要環(huán)節(jié)。當然以上結論的得出尚需流行病學調查與基礎實驗研究的支持與證實，需要做出更多深入的探索。